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周圍神經(jīng)損傷,1,橈神經(jīng)損傷示意圖,橈神經(jīng),骨折端壓迫N,,,2,3,4,第一節(jié) 概述,病理,5,周圍神經(jīng)的解剖生理學,31 對脊神經(jīng)組成 交感、感覺、運動的混合神經(jīng) 共組成四大叢 （頸叢、臂叢、腰叢、骶叢）,解剖生理,6,,頸叢的組成：C1—4,7,,,臂叢的組成：C5—8、T1,8,,,腰叢的組成：L1-3, L4部分,9,,,骶叢的組成：L4、5，S1-3,10,周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),脊髓中的神經(jīng)元 （中樞神經(jīng)） 周圍神經(jīng)（軸突） 靶器官（肌肉、皮膚、血管、汗腺等） 運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、交感神經(jīng),11,周圍神經(jīng)顯微解剖,若干軸突 神經(jīng)束 神經(jīng)干 有髓鞘 （雪旺氏細胞形成） 軸突 無髓鞘,解剖生理,,束膜,外膜,,,12,周圍神經(jīng)損傷后變性和再生,神經(jīng)元細胞 （合成加速， 部分死亡） 近側(cè)神經(jīng)段 （1個郎飛氏結(jié) 變性） 遠側(cè)神經(jīng)段 瓦勒氏變性 （Wallerian Degeneration）,病理生理,13,神經(jīng)損傷的變性和再生：,華勒氏變性（Wallerian degeneration） 遠端軸索、髓鞘的分解、碎裂 吞噬細胞→清除碎片 雪旺氏細胞增生，雪旺氏鞘 形成中空管道 近端神經(jīng)長入其中 近端華勒氏變性，僅1～2 個郎飛節(jié),14,周圍神經(jīng)損傷分類,Seddon分類：按損傷程度、性質(zhì)分類。 1.神經(jīng)傳導功能障礙：神經(jīng)纖維輕度損傷，軸突無斷裂，外觀無明顯變化，感覺、運動功能暫時喪失。多由輕度牽拉、短時間壓迫引起。 2.神經(jīng)軸索斷裂：神經(jīng)纖維閉合性損傷，軸索及髓鞘嚴重破壞或軸索斷裂，運動、感覺和自主神經(jīng)功能完全喪失，軸索可沿施萬鞘管長入末梢，數(shù)月后多可自行恢復。由鈍性打擊或持續(xù)壓迫引起。 神經(jīng)斷裂：神經(jīng)束和神經(jīng)纖維斷裂。神經(jīng)功能完全喪失。需經(jīng)手術方可恢復。,15,周圍神經(jīng)損傷分類,1.閉合性損傷 （1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時間過長，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。 （2）牽拉傷：長骨骨折和肩關節(jié)、髖關節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。 （3）神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復。 （4）化學傷：藥物注射。,16,周圍神經(jīng)損傷分類,2.開放性損傷 （1）撕裂傷：機器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至缺損，傷口污染一般較重。 （2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)或指神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。早期爭取清創(chuàng)并恢復神經(jīng)。 （3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴重應早期清創(chuàng)不縫合，二期修復神經(jīng)。,17,臨床表現(xiàn)及診斷,運動功能障礙：遲緩性癱瘓－－肌萎縮（垂腕，爪形手） 感覺功能障礙：觸覺（包括兩點辨別覺）、痛覺、溫度覺 自主神經(jīng)功能障礙：以交感神經(jīng)障礙為主，早期皮溫增高、皮膚干燥無汗（碘淀粉試驗、茚三酮試驗），晚期皮膚蒼白、皮溫降低、皮紋變淺。 叩擊試驗（Tinel征）：損傷或再生部位。 神經(jīng)電生理檢查：肌電圖（EMG），神經(jīng)傳導速度（NCV），體感誘發(fā)電位（SEP）。,18,神經(jīng)斷裂后其支配的皮膚感覺消失 由于感覺神經(jīng)相互交叉，實際感覺完全消失的范圍很小，稱該神經(jīng)的絕對支配區(qū),感覺功能障礙,19,神經(jīng)叩擊試驗（ Tinel’s征）,意義：診斷神經(jīng)損傷、判斷神經(jīng)再生情況 方法：叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺樣麻痛， 并向遠端放射 原理：軸索再生快，髓鞘再生慢，使軸索外露,20,在相應平面輕叩神經(jīng)，相應的神經(jīng)分布區(qū)會出現(xiàn)放散痛和過電感。這是由于神經(jīng)再生過程中，神經(jīng)軸突再生比髓鞘快，軸突外露，出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象,Tinel’s 征,21,周圍神經(jīng)損傷診斷和療效評價,,電生理檢測儀,握力、捏力檢測,出汗功能檢測,,觸覺功能檢測,二點辨別覺檢測,溫度覺功能檢測,22,周圍神經(jīng)損傷的診斷方案,,,傷因、傷部,臨床檢查,電生理檢查,,,,傷肢姿勢,,運動、感覺,Tinel’s test,,,Velocity、Amp SEP、 EMG 、,23,汗腺功能的檢查：,1.碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗液則變成藍色。 2.茚三酮試驗 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指紋，則有汗液。,24,肌力檢查（五級六分法）,0級：肌肉無收縮 1級：可見肌肉收縮 2級：不能對抗地心引力下活動關節(jié) 3級：對抗地心引力下活動關節(jié) 4級：能夠?qū)共糠滞饬顒雨P節(jié) 5級：肌力正常,檢查診斷,一不動，二不抗， 三不阻，四不全。,25,感覺檢查（五級六分法） 0級：完全無感覺 1級：有深痛覺 2級：有痛覺及部分觸覺 3級：痛覺和觸覺完全 4級：痛、觸空主，兩點瓣別覺距離大 5級：感覺完全正常,檢查診斷,26,治 療,原則：盡早地恢復神經(jīng)的連續(xù)性 1.閉合性損傷（closed injury): 觀察3個月，神經(jīng)功能，電生理檢查每月1次。 1）藥物：甲鈷安，GM-1。 2）防止癱瘓肌肉過度伸展：支具 3）保持關節(jié)動度 4）物理治療：針灸、理療 5）肌肉的功能鍛煉:主、被動活動。,27,治 療,2.開放性損傷（open injury) 1).一期修復(primary repair): 傷后6-8小時，縫合或神經(jīng)移植。 2).延遲一期修復(delayed primary repair): 全身情況差，傷口污染嚴重，傷后2-4周。 3).二期修復(secondary repair):合并傷嚴重或漏診，2-4月。 4).晚期修復(late repair):6個月。,28,周圍神經(jīng)損傷手術方法,神經(jīng)松解術(neurolysis):神經(jīng)內(nèi)膜、外膜松解（神經(jīng)周圍組織切開或切除） 神經(jīng)縫合術(neurorrhaphy)：神經(jīng)外膜、束膜、聯(lián)合縫合 神經(jīng)移植術(nerve grafting)：神經(jīng)缺損2-4cm，或神經(jīng)直徑的4倍，腓腸神經(jīng)。 神經(jīng)移位術(transposition of nerve)：臂叢神經(jīng)根性損傷，應用鄰近健康神經(jīng)的分支移位修復，如膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、健側(cè)頸7神經(jīng)等 神經(jīng)植入術(implantation of nerve)：神經(jīng)入肌點或皮膚感覺體損傷，神經(jīng)植入肌肉或皮膚真皮下 神經(jīng)端側(cè)吻合，神經(jīng)延長術,29,周圍神經(jīng)損傷后的修復---直接吻合,神經(jīng)斷裂, 但無缺損情況下: 神經(jīng)外膜吻合 神經(jīng)束膜吻合,30,周圍神經(jīng)損傷后的修復---神經(jīng)移植,自體神經(jīng)移植（黃金標準） 自體生物性非神經(jīng)組織材料（血管、骨骼?。?非生物性材料神經(jīng)導管 （硅膠管、可生物降解 神經(jīng)導管） 異體神經(jīng),神經(jīng)缺損,自體腓腸神經(jīng),神經(jīng)移植,31,手術效果欠佳原因,先決因素 1. 損傷嚴重、性質(zhì)復雜。 2. 年齡大。 3. 錯過手術時機。 4. 6個月效果好。 5. 全身疾病。,臨床治療,32,手術條件 技術水平 2. 縫合材料 3. 體位、照明 4. 傷口復雜，位置深。 5. 神經(jīng)手術操作不當。,臨床治療,33,神經(jīng)手術應遵循原則：,操作輕柔，銳性分離 神經(jīng)瘤切除應徹底 選用適宜的縫線及縫合方式 無張力下縫合 修復后的神經(jīng)床,臨床治療,34,第二節(jié) 上肢神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 腋神經(jīng),35,臂叢神經(jīng),解剖 根：（C5、C6、C7、C8、T1）神經(jīng)根 干：上干（ C5、C6 ）、中干（ C7 ）、下干（ C8、T1 ） 股：三干各分為前后兩股（6股） 束：外側(cè)束（上、中前股），內(nèi)側(cè)束（下前股）后側(cè)束（三個后股） 支：后側(cè)束（腋神經(jīng)、橈神經(jīng)），外側(cè)束（正中神經(jīng)外側(cè)頭、肌皮神經(jīng)），內(nèi)側(cè)束（正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）,36,臂叢神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)根的感覺支配 ? C5:上臂外側(cè) ? C6：前臂外側(cè)＋拇、食指 ? C7：中指 ? C8：環(huán)、小指＋前臂內(nèi)側(cè) ? T1：上臂內(nèi)側(cè)中下部,37,五大神經(jīng)功能,C5 腋神經(jīng) 三角肌 肩外展 C6 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 肘屈曲 C7 橈神經(jīng) 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神經(jīng) 屈肌群 腕指屈 T1 尺神經(jīng) 手內(nèi)肌 指內(nèi)收、外展 腕不能背伸主要因為橈神經(jīng)干或C5-8神經(jīng)根同時損傷，單純上、中、 下干損傷均不發(fā)生伸腕障礙。,38,肩關節(jié),上舉: 崗上肌 (C5) 崗下肌 (C5) 外展: 三角肌 (C5、6),39,肘關節(jié),伸肘: 肱三頭肌 (C6、7) 屈肘: 肱二頭肌 (C5、6),40,腕關節(jié),背伸: 橈側(cè)腕長伸肌(C5、6) 橈側(cè)腕短伸肌 (C7) 尺側(cè)腕伸肌(C8 T1),掌屈: 橈側(cè)腕屈肌 (C5、6) 尺側(cè)腕屈肌(C7) 掌長肌 (C8T1),41,指關節(jié),拇指腕掌關節(jié),拇對掌 對指,正中神經(jīng) 尺神經(jīng)(C8T1),,42,指關節(jié),掌指關節(jié),伸直: 橈神經(jīng) (C8) 屈曲: 尺神經(jīng) (T1),43,指關節(jié),指間關節(jié),伸直: 尺神經(jīng) (T1) 屈曲: 正中神經(jīng) (C8),44,臂叢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷的特點： 1.多為牽拉傷：成人（車禍牽拉傷），新生兒（產(chǎn)鉗） 2.損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷） 3.部分為不可逆根性撕脫傷 4.手術效果差 C5—肩、C6—屈肘、C7—伸肘、 C8、T1—手部運動、 Honner’s 征—根性,,45,臨 床 表 現(xiàn),。分類：上臂叢、下臂叢、全臂叢損傷 ? 上臂叢（C5-7）：肩外展障礙（腋神經(jīng)）、屈肘障礙（肌皮神經(jīng)） ? 下臂叢（C8-T1） ：手指不能伸屈、內(nèi)在肌麻痹（尺神經(jīng)、部分正中、橈神經(jīng)） ? 全臂叢（C5-T1） ：整個上肢麻痹,46,,上臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂癱瘓為主 手部運動、感覺基本正常,47,下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂損傷輕 手部運動、感覺癱瘓重，Honner’s征陽性。,48,診 斷,有下列情況之一者應考慮臂叢神經(jīng)損傷： 上肢五大神經(jīng)中任何兩組聯(lián)合損傷（非同一平面的切 割傷） 手部三大神經(jīng)任何一根神經(jīng)損傷合并肩或肘關節(jié)功能 障礙（被動活動正常） 手部三大神經(jīng)中任何一根神經(jīng)損傷合并臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 損傷（非切割傷）,49,臂叢神經(jīng)損傷－治療,開放性、手術性、藥物性：早期探查 閉合性牽拉傷： ? 觀察3個月 ? 手術探查，神經(jīng)松解、縫合或移植術 根性撕脫傷： ? 觀察3個月 ? 神經(jīng)移位術 后期：肌腱移位術或關節(jié)融合術,50,上肢主要周圍神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)（Radial nerve),臨床解剖 上臂支配肱三頭肌、肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌和肱??；深支在前臂支配除橈側(cè)腕長伸肌以外的前臂所有伸??；淺支支配腕、手臂部橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚的背側(cè)感覺 臨床表現(xiàn) 肱骨干骨折：垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背側(cè)（虎口部）皮膚麻木；橈骨頭脫位：無垂腕畸形,51,,腋部卡壓引起橈神經(jīng)損傷,52,高位（上臂中部）橈神經(jīng)傷,在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷 高位橈神經(jīng)：垂腕、垂指,53,低位(肘部）橈神經(jīng)損傷,骨間背神經(jīng)--垂指，無感覺障礙,54,診 斷,1.病史：外傷或自發(fā)性 2.臨床表現(xiàn)： 3.輔助檢查：X線片，肌電圖。,55,治 療,? 牽拉傷：自行恢復 ? 斷裂：早期修復 ? 晚期：肌腱移位功能重建術,56,正中神經(jīng)（Median nerve）損傷,正中神經(jīng)支配范圍,旋前圓肌 掌長肌 指淺屈肌 指深屈肌橈側(cè)半 橈側(cè)屈腕肌 拇長屈肌 旋前方肌 魚際肌,57,,骨折伴 正中神經(jīng)傷,腕管綜合癥 正中神經(jīng)傷,58,正中神經(jīng)損傷 傳教士手畸形機理：（高位） 1. 拇長屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱癱瘓 2. 環(huán)、小指指深屈肌腱正常,59,猿手畸形機理： （腕部） 1. 大魚際肌癱瘓——手掌扁平 2. 拇長屈肌腱功能正常 3. 食、中、環(huán)、小指指深屈肌腱正常 感覺障礙：橈側(cè)掌面三個半手指,猿手,60,腕管綜合征,61,治 療,? 閉合性損傷：短期觀察－手術探查 ? 開放性損傷：一期修復 ? 后期：肌腱移位修復,62,尺神經(jīng)(Ulnar nerve)損傷,尺神經(jīng)運動、感覺支配,尺側(cè)腕屈肌 屈指深肌尺側(cè)半 小魚際肌 拇內(nèi)收肌 所有骨間肌 3～4蚓狀肌,63,,尺神經(jīng)損傷 運動障礙：爪形手畸形，夾紙試驗陽性， Froment征。 感覺障礙：尺側(cè)一個半手指,64,爪形手形成機理： 1. 環(huán)、小指指深屈肌腱功能正常 2. 骨間肌、蚓狀肌功能障礙—屈掌指、伸指間不能 3.小魚際肌癱瘓—尺側(cè)手掌扁平,西京骨科,,65,患者，男，有上臂刀傷，高位橈神經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸指功能障礙。,,66,治 療,? 早期：神經(jīng)修復 ? 后期：手內(nèi)在肌功能重建,67,指神經(jīng)損傷特點： 1. 純感覺神經(jīng) 2. 多伴有手部復合組織傷 3. 神經(jīng)修復后效果好,68,第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷 Lower Limb Nerve Injury,69,坐骨神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)損傷特點 1. 位置高、部位深 2. 誘因：銳器傷、注射傷、髖脫位 3. 足下垂、腿部感覺障礙范圍大 4.預后較差,70,,坐骨神經(jīng)：出坐骨大孔經(jīng)梨狀肌下緣下行，在臀部易因髖關節(jié)脫位和注射而致?lián)p傷。,71,,坐骨神經(jīng)的感覺支配,72,髖關節(jié)脫位引起坐骨神經(jīng)損傷，足下垂畸形,73,股神經(jīng)解剖：來自腰叢(L2、3、4)，位于股動脈外側(cè),74,股神經(jīng)損傷,股神經(jīng)損傷特點 1. 誘因 銳器傷、嵌壓 2. 伸膝功能障礙 3. 膝內(nèi)側(cè)感覺障礙 4. 手術效果好,75,脛神經(jīng)損傷,脛神經(jīng)損傷特點 1. 誘因：膝關節(jié)脫位、 股骨髁上骨折，多為挫傷。 2. 跟性足：足跖屈、內(nèi)翻、足趾跖屈障礙。 3.感覺：小腿后側(cè)、足底、足背外側(cè)、足跟外側(cè)感覺障礙。,76,,脛神經(jīng)解剖及感覺支配,77,腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)傷特點 腓深神經(jīng) 1.誘因：筋膜間室綜合征、銳器傷、壓迫 2. 足下垂畸形 3.第 一二趾之間感覺減退 腓淺神經(jīng) 1. 誘因：器傷、壓迫 2. 足內(nèi)翻畸形 3. 足外側(cè)感覺障礙 4. 腓骨長短肌,78,,腓總神經(jīng)在腓骨小頭處易損傷,79,常見周圍神經(jīng)嵌壓綜合癥 胸廓出口綜合癥—臂叢N 肩胛上N卡壓綜合癥 旋前圓肌綜合癥—正中N 腕管綜合癥—正中N 骨間背N卡壓綜合癥—橈神經(jīng)深支 肘管綜合癥—尺神經(jīng) Guyon管綜合癥—尺神經(jīng) 股神經(jīng)卡壓綜合癥—腹股溝韌帶下方 梨狀肌綜合癥—坐骨神經(jīng) 腓骨小頭卡壓綜合癥—腓總神經(jīng) 踝管綜合癥—脛神經(jīng),,80,肩胛上神經(jīng)卡壓 肩胛上N,81,腕管綜合癥 正中N（腕部）,旋前圓肌綜合癥 正中N（肘部）,82,肘管綜合癥 尺神經(jīng)（肘部）,Guyon管綜合癥 尺神經(jīng)（腕部）,83,,旋后肌綜合征 橈神經(jīng)深支,橈N淺支,84,梨狀肌綜合癥 坐骨神經(jīng),股神經(jīng)卡壓綜合癥 股神經(jīng),85,,踝管綜合癥 脛N,腓總神經(jīng)卡壓 腓總N,,86,治 療,原則：盡早地恢復神經(jīng)的連續(xù)性 1.閉合性損傷（closed injury): 觀察3個月，神經(jīng)功能，電生理檢查每月1次。 1）藥物：甲鈷安，GM-1。 2）防止癱瘓肌肉過度伸展：支具 3）保持關節(jié)動度 4）物理治療：針灸、理療 5）肌肉的功能鍛煉:主、被動活動。,87,治 療,2.開放性損傷（open injury) 1).一期修復(primary repair): 傷后6-8小時，縫合或神經(jīng)移植。 2).延遲一期修復(delayed primary repair): 全身情況差，傷口污染嚴重，傷后2-4周。 3).二期修復(secondary repair):合并傷嚴重或漏診，2-4月。 4).晚期修復(late repair):6個月。,88,周圍神經(jīng)損傷手術方法,神經(jīng)松解術(neurolysis):神經(jīng)內(nèi)膜、外膜松解（神經(jīng)周圍組織切開或切除） 神經(jīng)縫合術(neurorrhaphy)：神經(jīng)外膜、束膜、聯(lián)合縫合 神經(jīng)移植術(nerve grafting)：神經(jīng)缺損2-4cm，或神經(jīng)直徑的4倍，腓腸神經(jīng)。 神經(jīng)移位術(transposition of nerve)：臂叢神經(jīng)根性損傷，應用鄰近健康神經(jīng)的分支移位修復，如膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、健側(cè)頸7神經(jīng)等 神經(jīng)植入術(implantation of nerve)：神經(jīng)入肌點或皮膚感覺體損傷，神經(jīng)植入肌肉或皮膚真皮下 （神經(jīng)端側(cè)吻合，神經(jīng)延長術）,89,周圍神經(jīng)損傷手術后處理 1. 制動(4-6周) 強迫位或功能位 2. 康復治療(體療) 3. 物理治療(電刺激) 4. 生物治療(NGF),90,,謝 謝,91,