煙草專賣零售許可證申請表（個體）申請種類（打“”）新辦 變更 延續(xù) 停業(yè) 恢復(fù)營業(yè)補辦 歇業(yè) 年檢申請人照片(1寸)字號名稱經(jīng)營者姓名許可范圍卷煙、雪茄煙零售身份證號碼供貨單位聯(lián)系電話經(jīng)營場所（地址）經(jīng)營場所權(quán)屬（打“”）自有 租賃其它許可證有效期限自 年 月 日至 年 月 日經(jīng)濟性質(zhì)（打“”） 個體經(jīng)營業(yè)態(tài)（打“”）食雜店 便利店 超市 商場 煙酒商店集貿(mào)市場攤位 娛樂服務(wù)類 其他申請事項的理由（由煙草專賣局根據(jù)情況填寫） 申請事項：變更延續(xù)補辦停業(yè)恢復(fù)經(jīng)營歇業(yè) 說明： 在經(jīng)營活動中，遵守煙草專賣法律、法規(guī)、規(guī)章，在許可證核定的經(jīng)營地址亮證經(jīng)營、明碼標價。服從煙草專賣行政主管部門的監(jiān)督管理，自覺接受煙草專賣執(zhí)法檢查。不銷售假冒偽劣、走私、出口倒流及非法生產(chǎn)的煙草制品。不向未成年人售煙。不出租、出借、出讓、涂改、偽造、變造煙草專賣零售許可證。申請人（代理人）簽字： 年 月 日申請人應(yīng)提交的材料：1、申請人身份證原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）；2、經(jīng)營場所合法使用證明（房屋權(quán)屬證明或房屋租賃協(xié)議）原件及復(fù)印件一張（新辦、延續(xù)時提供）；3、申請人一寸免冠照片兩張（新辦時提供），七寸經(jīng)營場所照片兩張（新辦、變更時提供）；4、經(jīng)營資金證明原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）； 5、字號名稱預(yù)先核準通知書或相關(guān)證明原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）；6、煙草專賣零售許可證（個體）正副本（年檢、變更、延續(xù)、停業(yè)、歇業(yè)時提供）；7、工商營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件一張（年檢、變更、延續(xù)時提供）；8、煙草專賣零售許可證書面遺失證明或損毀情況說明（補辦時提供）；9、發(fā)證機關(guān)認為需要提供的其他材料。申請人簽字： 年 月 日受理人簽字： 年 月 日審查人簽字：年 月 日發(fā)證機關(guān)（簽章） 年 月 日許可證號碼發(fā)證日期備 注 記錄編號：CDYC/JL-ZM07-2008煙草專賣零售許可證申請表（企業(yè)）申請種類（打“”）新辦 變更 延續(xù) 停業(yè) 恢復(fù)營業(yè)補辦 歇業(yè) 年檢法定代表人照片(1寸)企業(yè)名稱法定代表人姓名許可范圍卷煙、雪茄煙零售身份證號碼供貨單位聯(lián)系電話經(jīng)營場所（地址）營業(yè)執(zhí)照號經(jīng)營場所權(quán)屬（打“”）自有 租賃其它許可證有效期限自 年 月 日至 年 月 日經(jīng)濟性質(zhì)（打“”）國有 集體 有限責任公司 股份有限公司 合伙企業(yè) 股份制（合作） 有限公司 其他經(jīng)營業(yè)態(tài)（打“”）食雜店 便利店 超市 商場 煙酒商店集貿(mào)市場攤位 娛樂服務(wù)類 其他申請事項的理由（由煙草專賣局根據(jù)情況填寫） 申請事項：變更延續(xù)補辦停業(yè)恢復(fù)經(jīng)營 歇業(yè) 說明： 在經(jīng)營活動中，遵守煙草專賣法律、法規(guī)、規(guī)章，在許可證核定的經(jīng)營地址亮證經(jīng)營、明碼標價。服從煙草專賣行政主管部門的監(jiān)督管理，自覺接受煙草專賣執(zhí)法檢查。不銷售假冒偽劣、走私、出口倒流及非法生產(chǎn)的煙草制品。不向未成年人售煙。不出租、出借、出讓、涂改、偽造、變造煙草專賣零售許可證。法定代表人或其代理人確認簽字： 年 月 日申請人應(yīng)提交的材料：1、法定代表人身份證原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）；2、法定代表人一寸免冠照片兩張（新辦時提供），七寸經(jīng)營場所照片兩張（新辦、變更時提供）；3、經(jīng)營場所合法使用證明（房屋權(quán)屬證明或房屋租賃協(xié)議）原件及復(fù)印件一張（新辦、延續(xù)時提供）；4、組織機構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）；5、經(jīng)營資金證明原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）；6、企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或相關(guān)證明原件及復(fù)印件一張（新辦時提供）；7、煙草專賣零售許可證正副本（年檢、變更、延續(xù)、停業(yè)、歇業(yè)時提供）；8、工商營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件一張（年檢、變更、延續(xù)時提供）；9、煙草專賣零售許可證書面遺失證明或損毀情況說明（補辦時提供）；10、發(fā)證機關(guān)認為需要提供的其他材料申請人簽字：年 月 日受理人簽字： 年 月 日審查人簽字：年 月 日發(fā)證機關(guān)（簽章） 年 月 日許可證號碼發(fā)證日期備 注