姓名: _利眾基金會【2009年度】高等教育獎學(xué)金申請表Trace Foundation Tibetan Medium Higher Education Scholarships申請獎學(xué)金類別 （只可選一種，請參考獎學(xué)金簡介一文）：考研強化培訓(xùn)獎 q 優(yōu)秀研究生獎 q 優(yōu)秀專業(yè)人才國內(nèi)獎 q(身份證)姓名別名性別民族出生年月日出生地身份證號碼工作單位（在職者）工作年限職務(wù)申請贊助攻讀校系專業(yè)學(xué)位入學(xué)年月方向是否公費藏語、藏文水平(請打勾選擇)聽說讀寫優(yōu)良一般不會優(yōu)良一般不會優(yōu)良一般不會優(yōu)良一般不會在校期間詳細聯(lián)系方式 (Contact Info at School)詳細通信地址（包括姓名及郵編）_ _ _ _ 郵編：_宿舍電話 _移動電話 _傳真號碼 _電子郵件 _家庭詳細聯(lián)系方式 (Permanent Contact Info)詳細通信地址（包括姓名及郵編）_ _ 座機電話 _(若無請?zhí)峁┼従踊蚱渌?lián)絡(luò)人電話)移動電話 _(若無請?zhí)峁┼従踊蚱渌?lián)絡(luò)人電話)以下僅供基金會工作人員填寫 （For Office Use Only）第一欄：學(xué)習目的及事業(yè)目標（Statement of Purpose）請在此處用藏文手寫正楷體體寫入；中文版的另行加頁提交。若空間不夠請自行加頁。請參照利眾基金會高等教育獎學(xué)金申請注意事項中有關(guān)說明撰寫。學(xué)習目的及事業(yè)目標（續(xù)頁1）學(xué)習目的及事業(yè)目標（續(xù)頁2 - 若空間還不夠請另行加頁）第二欄：服務(wù)方案內(nèi)容概要 (Service Proposal)下表中提供您的服務(wù)方案的內(nèi)容梗概；全文請另行提交。服務(wù)項目名稱服務(wù)項目內(nèi)容概要項目具體受益者服務(wù)項目預(yù)期達到的具體目標服務(wù)項目實施地點服務(wù)項目開始時間服務(wù)項目結(jié)束時間第三欄：個人簡歷 (Resume)年份 自-至單位/學(xué)校地點職務(wù)職責（教師請注明所教課程名稱） 第四欄: 從小學(xué)到目前為止所上過的學(xué)校詳情 (Detailed info on schools attended)學(xué)校名稱授課模式系專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位錄取類別藏+漢漢+藏漢注：請?zhí)顚懶W(xué)到目前為止所有相關(guān)學(xué)校。“藏+漢”：以藏為主加授漢語；“漢+藏”：以漢為主加授藏語。請在相應(yīng)單元格中打勾選擇?！颁浫☆悇e”主要針對本科及功研學(xué)校，指自籌、公費、委培等。無關(guān)單元格請劃斜杠注銷。第五欄: 入學(xué)考試及學(xué)習成績 (Transcripts)各類入學(xué)招生考試成績 （請另附加考試成績通知單影印件或?qū)W校正式證明。外語請注明語種）博士碩士本科大專單科名稱分數(shù)單科名稱分數(shù)單科名稱分數(shù)單科名稱分數(shù)初試初試初試總分àà初試總分àà復(fù)試復(fù)試 總分àà總分àà總分àà總分àà在校期間學(xué)習成績（請另附加學(xué)校正式成績單）：大學(xué) 大?？荚嚳疾榉侄谓y(tǒng)計情況(不包含公共任選課)起始學(xué)期終止學(xué)期課程總門數(shù)優(yōu)(=90分)良(80-89)中(70-79)及格(60-69)不及格(60)門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%1%碩士考試考查分段統(tǒng)計情況(不包含公共任選課)起始學(xué)期終止學(xué)期課程總門數(shù)優(yōu)(=90分)良(80-89)中(70-79)及格(60-69)不及格(60)門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%1%注：“起始學(xué)期”為第一學(xué)期，填數(shù)字“1”，“終止學(xué)期”如普通大學(xué)四年，添“8”，依次類推。若申請時正置學(xué)習期間，“終止學(xué)期” 請?zhí)畹揭延谐煽兊膶W(xué)期為止。例如：申請時已讀完研究生第一年、正在讀第二年第一學(xué)期，則“終止學(xué)期”請?zhí)睢?”?！罢n程總門數(shù)”為所有學(xué)期所修課的總數(shù)，而不是課程類別數(shù)。例如：若大學(xué)8個學(xué)期每學(xué)期均有英語課，則作為八門課來算，而不是一門課。 “占%”指“優(yōu)”、“良”、“中”等課程數(shù)在總課數(shù)中的百分比。如：八個學(xué)期中總課程數(shù)為50，其中達到“優(yōu)”的課程數(shù)為5門，則其占總共50門課程中的百分比為10%。學(xué)位論文 題目名稱語種成績導(dǎo)師姓名學(xué)士碩士博士注：請?zhí)峁┱撐牡臉藴矢袷絻?nèi)容摘要、及論文前言的影印件。第六欄：語言及業(yè)務(wù)水平考試、專/執(zhí)業(yè)資格認定 （請另附成績通知單復(fù)印件）(Language and Professional Certification)考試名稱考試時間分數(shù)所獲級別/等級托福 TOEFL 雅思 IELTS大學(xué)英語過級考試 (CET)公共英語等級考試 (PETS)漢語水平考試 (HSK)計算機水平/等級考試職稱考試（請寫明類別） 專/執(zhí)業(yè)資格考試（請寫明類別）其他第七欄：在職學(xué)習者同工作單位關(guān)系情況 (Relationship to current employer)請回答、填寫下面內(nèi)容：· 您學(xué)習期間是否同時在單位兼職？q 是q 否若是，請說明具體職責及工作量：_· 您學(xué)習期間工資情況？q 全額發(fā)放q 部分發(fā)放（發(fā)放百分比 _）q 停發(fā) （“部分發(fā)放”和“停發(fā)”者請?zhí)峁﹩挝蛔C明） · 學(xué)習結(jié)束后您是否計劃返回原工作崗位：q 是q 否 · 您單位是否對您學(xué)成返崗后的工作有具體安排：q 是q 否若是，請說明具體內(nèi)容：_· 您和單位是否簽定有學(xué)習結(jié)束后返回工作崗位的合同書？q 是 (請?zhí)峤挥坝〖?q 否 第八欄：業(yè)績 (Professional Achievments)列出主要科研成果、出版物、論文等名稱/內(nèi)容形式（獨作或合著、專著或文章）寫作語種出版時間出版單位（或刊物名稱）注：若此欄空間不夠請另加頁。最好隨表寄來著作樣品；若篇幅過長可寄來作品復(fù)印件若干頁，如前言或結(jié)論。獎勵、榮譽記錄（若空間不夠可另加頁；請加附獎狀、證書影印件）獎勵名稱、內(nèi)容學(xué)校/單位名稱獎勵日期第九欄：家庭情況 (Family Background)家庭人口情況（包括申請人本人）姓名同本人關(guān)系職業(yè)單位年收入本人第十欄：其他 (Other Misc)是否申請、獲得過其他高等教育獎學(xué)金？如是，請列出獎學(xué)金名稱獎學(xué)金提供者時間注社會實踐經(jīng)歷（如： 義務(wù)活動、自助經(jīng)歷、專業(yè)社團等?？闪砑禹摚﹥?nèi)容時間注第十一欄：推薦人及聯(lián)系方式 (Reference Providers)請注意：申請材料至少需包括三封推薦信。推薦應(yīng)由了解你的為人、學(xué)習、工作能力者承擔。推薦信必須使用利眾基金會統(tǒng)一格式推薦表。推薦人須親筆添寫推薦表、并直接寄給基金會獎學(xué)金辦公室。在未收到推薦信之前申請不予審理。推薦者及其聯(lián)系方式姓名工作單位職務(wù)通信地址 其他聯(lián)系方式電話 電子郵件 電話 電子郵件 電話 電子郵件 本人保證以上所提供的全部內(nèi)容以及所有隨表附加的材料內(nèi)容均屬實。若本人有意提供虛假內(nèi)容材料，則本人的申請資格或已獲得的獎學(xué)金將會自動取消，且今后無資格再申請任何利眾基金會的獎學(xué)金。申請人簽字：_簽字日期：_請將本申請表格及其所有規(guī)定附帶材料寄至以下地址：四川省成都市高新區(qū)新光路7號風華苑12棟3樓11號利眾基金會高等教育獎學(xué)金項目辦郵編：610041 電話：(028) 85182531 傳真：(028) 85159287 電郵: Dsptrace.org (國內(nèi)獎學(xué)金) 電郵: Ifcmptrace.org (國際獎學(xué)金)Trace Foundation Higher Education ScholarshipsRm 11, Flr 3, FenghuayuanNo. 7 Xinguang LuChengdu, Sichuan 610041, Peoples Republic of China Tel: (028) 85182531 Fax: (028) 85159287 Email: Dsptrace.org (Domestic) Email: Ifcmptrace.org (International)Trace Foundation TMHES Application # _ Page 9 of 9