,關(guān)于醫(yī)案工作和金匱要略 案例教學(xué)的匯報(bào) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院金匱要略教研室 黃仰模 林昌松 劉麗娟 廣東 廣州510405,關(guān)于醫(yī)案工作和金匱要略 案例教學(xué)的匯報(bào),黃仰模（1946-），現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說專業(yè)委員會(huì)委員，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。曾任廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院金匱教研室主任、綜合科主任。從事教學(xué)、臨床44年，擅治內(nèi)科雜病、內(nèi)分泌病、風(fēng)濕病等；主持各級(jí)科研與教學(xué)課題多項(xiàng)，獲教學(xué)成果、科研成果多項(xiàng)；獲省教學(xué)二等獎(jiǎng)、校科研二等獎(jiǎng)、新南方教學(xué)優(yōu)秀教師獎(jiǎng)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師和師德標(biāo)兵等稱號(hào)。發(fā)表70余篇教研、學(xué)術(shù)論文；主編全國高等中醫(yī)藥院校教材金匱要略講義（人民衛(wèi)生出版社，2003）等教材、專著26本。,醫(yī)案工作的匯報(bào),一、關(guān)于醫(yī)案工作的匯報(bào) 1 教材編寫金匱要略案例版（姜德友，黃仰模.科學(xué)出版社，2007）。經(jīng)典與臨床方向班教材。 2 教學(xué)課題 經(jīng)典與臨床方向班開展金匱要略案例式教學(xué)的研究與實(shí)踐.中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2010立項(xiàng)，,醫(yī)案工作的匯報(bào),2012結(jié)題 本課題研究的主要特色與創(chuàng)新之處 以往金匱要略的教學(xué)多是解釋條文或把條文按病因病機(jī)、辨證、治則治法、辨證論治、預(yù)后等分類講授。現(xiàn)在，金匱古今經(jīng)典醫(yī)案選課程的教學(xué)，改為用金匱要略案例教學(xué)的方式，把理法方藥一線貫串，達(dá)到理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的效果，把以往以識(shí)記為主的學(xué)習(xí)，改為以運(yùn)用為主的學(xué)習(xí)。,醫(yī)案工作的匯報(bào),本課題研究的突破性進(jìn)展 理論上的新觀點(diǎn)。以金匱要略案例教學(xué)的方式，總結(jié)探索金匱要略案例式教學(xué)的規(guī)律、方法、效果。金匱要略案例式教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革有較大的意義。金匱要略案例式教學(xué)是我校專業(yè)分化班-經(jīng)典與臨床方向班的嘗試。加強(qiáng)經(jīng)典與臨床方向班案例式教學(xué)，培養(yǎng)理論扎實(shí)、臨床過硬的高水平中醫(yī)師。,醫(yī)案工作的匯報(bào),實(shí)踐中的新舉措。從金匱要略案例版中選取古代、近代、當(dāng)代醫(yī)案，從授課教師個(gè)人驗(yàn)案中選取案例，從病區(qū)住院病人中選取病例，進(jìn)行教學(xué)。金匱古今經(jīng)典醫(yī)案選課程的教學(xué)，以金匱要略案例教學(xué)的方式，總結(jié)探索金匱要略案例式教學(xué)的規(guī)律、方法、效果。,醫(yī)案工作的匯報(bào),教學(xué)方法采用課堂教學(xué)授課教師中心發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生參與案例討論，學(xué)生發(fā)言的面要寬，讓更多的學(xué)生投入到討論中去，充分發(fā)揮教師和學(xué)生的積極性；教師進(jìn)行小結(jié)。,醫(yī)案工作的匯報(bào),在床邊教學(xué)中，帶教教師診察病人后，帶教教師扼要報(bào)告病人的臨床資料，并作簡(jiǎn)短的中心發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病人的診斷、辨證、病因病機(jī)、治法、方藥等進(jìn)行討論，最后由帶教教師小結(jié) 。,醫(yī)案工作的匯報(bào),3 有關(guān)論文 1.劉麗娟，劉清平，陳光星，等. 金匱要略教學(xué)醫(yī)案引入技巧小議.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（09）：58. 2.黃仰模，黃奕蕾.從金匱要略醫(yī)案談金匱要略案例式教學(xué).中外健康文摘，2011（43）：90-91. 3.雷旭杰，劉曉玲，林昌松. 案例式教學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的探討與實(shí)踐.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（01）：75.,醫(yī)案工作的匯報(bào),4.劉麗娟，黃仰模，林昌松，等.編寫中醫(yī)經(jīng)典與臨床方向班金匱教材的體會(huì).長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（增刊）：186. 5.黃仰模，田黎，林昌松，等. 談金匱要略案例教學(xué)的體會(huì).長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（增刊）：51. 6.林昌松，陳紀(jì)藩，黃仰模，等.中醫(yī)學(xué)專業(yè)經(jīng)典與臨床方向班教學(xué)法初探. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（02）：41-42,醫(yī)案工作的匯報(bào),7.黃仰模，劉浩，姜迎萍.病案討論教學(xué)法在金匱要略本科臨床教學(xué)中的應(yīng)用. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（6）：1135 . 8.劉清平，林昌松.淺談名醫(yī)驗(yàn)案在金匱要略教學(xué)中的引入.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006,13（11）:109-110. 4 金匱要略案例見習(xí)實(shí)習(xí)門徑 5 金匱要略案例教學(xué)大綱,金匱要略課程如何實(shí)施案例教學(xué),二、金匱要略課程如何實(shí)施案例教學(xué) 金匱要略是中醫(yī)高等院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課之一，也是四大經(jīng)典課程之一。金匱要略是漢朝醫(yī)學(xué)家張仲景所著傷寒雜病論中的雜病部分，1800多年來一直指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。金匱要略全書共25篇，載有內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等40余種疾病，載方262首。,金匱要略課程如何實(shí)施案例教學(xué),我教研室1984年劃歸臨床管理后，有了自己管理的病區(qū)。我室同傷寒教研室共管一個(gè)病區(qū)到2008年。2009年起，我室創(chuàng)建了一個(gè)61張病床的病區(qū)八內(nèi)科（風(fēng)濕病科）。30年來病區(qū)為金匱臨床教學(xué)、案例教學(xué)提供了一個(gè)很好的平臺(tái)。,金匱要略課程如何實(shí)施案例教學(xué),我教研室開展金匱要略案例教學(xué)已多年，有一些心得體會(huì)，下面談?wù)勎覀冮_展金匱要略案例教學(xué)的一些做法，與同道交流、探討。,金匱要略案例病種選擇,1 金匱要略案例病種選擇 雖然古代與現(xiàn)代的疾病譜有一定的差別，但大多數(shù)是相同的。為了搞好金匱要略案例教學(xué)，我們選擇了金匱要略案例教學(xué)的病種：濕病、狐惑病、中風(fēng)病、歷節(jié)病、血痹病、虛勞病、肺痿病、肺癰病、咳嗽上氣病、胸痹病、心痛病、腹?jié)M病、寒疝病、宿食病、,金匱要略案例病種選擇,五臟中風(fēng)病、五臟中寒病、肝著病、脾約病、腎著病、心傷病、癲病、狂病、三焦病、積病、聚病、谷氣病、痰飲病、溢飲病、懸飲病、支飲病、消渴病、小便不利病、淋病、水氣病、黃疸病、驚悸病、吐血病、衄血病、下血病、瘀血病、嘔吐病、噦病、下利病等40余種（不包括外、婦產(chǎn)?。?授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué),2 授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué) 案例來源，一是金匱要略講義中【臨床應(yīng)用】欄目的案例；二是古醫(yī)案；三是期刊臨床報(bào)道的案例；四是授課者個(gè)人總結(jié)的案例；五是金匱要略教與學(xué)（黃仰模.人民衛(wèi)生出版社，2006）、金匱要略案例版（姜德友，黃仰模.科學(xué)出版社，2007）,授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué),我們?cè)诎才沤虒W(xué)日歷時(shí)專門安排了病例討論課。我們的做法是解釋原文意義、方解后，再講金匱方常治療的病種，然后講一、兩個(gè)較典型的病例。 例如，陳某某，女，48歲。2009年5月8日就診。四肢大小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛反復(fù)發(fā)作伴晨僵6年，經(jīng)某三級(jí)醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，迭經(jīng)中西醫(yī)治療，不見起色。,授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué),患者已2年不能生活自理，此次是由患者兒子抱著患者進(jìn)診室。患者除全身關(guān)節(jié)腫痛、不能走、站外，還有腰酸，乏力，氣短，懶言，頭暈，目眩，極度消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱微尺弱等表現(xiàn)。 其診斷、辨證、治法、方藥如何？經(jīng)同學(xué)們討論后，由老師小結(jié)。,授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué),診斷為金匱歷節(jié)病；辨證為氣血兩虛、腎虛兼夾風(fēng)濕之邪，并作了辨證分析；立益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎祛風(fēng)濕為法；方藥選薯蕷丸、金匱腎氣丸加減化裁改湯（具體方藥略）。治療6周，疼痛大減，已能站走。,授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué),本例患者，前醫(yī)多以祛風(fēng)濕為主而效不顯，而患者患病日久，正氣已虛，氣血兩虛，腎亦虛衰，故治療應(yīng)按“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”和“腎主骨”之意，補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎壯骨而獲效。此為運(yùn)用金匱要略扶正思想治療歷節(jié)病之實(shí)例。（黃仰模治案）,課間見習(xí)金匱要略案例,3 課間見習(xí)金匱要略案例 我們?cè)诎才沤虒W(xué)日歷時(shí)專門安排了課間見習(xí)。課間見習(xí)的帶教老師是任課老師或在臨床工作中的各級(jí)金匱教師。課間見習(xí)分若干個(gè)小組。見習(xí)時(shí)間多安排在下午或晚上。見習(xí)病種是病區(qū)現(xiàn)收治病種。選擇好較典型的病例。,課間見習(xí)金匱要略案例,帶教注意：一是教會(huì)學(xué)生全面搜集臨床資料，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚姻史、癥狀、舌象、脈象、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。 二是教會(huì)學(xué)生從復(fù)雜紛紜的臨床資料中去分辨，從金匱的角度辨病、辨證，如何立法、選方、用藥。,課間見習(xí)金匱要略案例,例如，李某某，女，30歲，因“反復(fù)皮下紫斑10年余，全身浮腫2周，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。入住我風(fēng)濕病科。外院確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。金匱診為陰陽毒、水氣?。槐孀C為熱毒血瘀、風(fēng)熱夾濕證；立疏風(fēng)清熱、發(fā)越水氣、活血解毒為法；方以升麻鱉甲湯、越婢湯加減。,課間見習(xí)金匱要略案例,經(jīng)治10天腫消、紅斑減退大半。同學(xué)們從1個(gè)案例，學(xué)到了金匱2個(gè)病種的診治。,臨床實(shí)習(xí)理解金匱要略案例,4 臨床實(shí)習(xí)理解金匱要略案例 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論過渡到臨床的重要階段。醫(yī)學(xué)生從課間見習(xí)對(duì)金匱要略案例已有初步的認(rèn)識(shí)，到臨床實(shí)習(xí)階段就要逐步理解掌握、金匱要略案例。我病區(qū)已接納29屆多種專業(yè)的本科學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。,臨床實(shí)習(xí)理解金匱要略案例,病區(qū)安排一位老師管理臨床實(shí)習(xí)。管理老師把實(shí)習(xí)生分配給帶教老師帶教，責(zé)任到人。帶教老師按教學(xué)實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)不同層次分類帶教。 教學(xué)實(shí)習(xí)只要求實(shí)習(xí)生熟悉金匱臨床教學(xué)病種、辨證、立法、選方。,臨床實(shí)習(xí)理解金匱要略案例,畢業(yè)實(shí)習(xí)則要求實(shí)習(xí)生掌握金匱臨床教學(xué)病種、辨證、立法、選方，即掌握金匱的理法方藥的實(shí)踐運(yùn)用。 帶教老師在日常的帶教中放手不放眼、言傳身教、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生金匱要略案例的訓(xùn)練。實(shí)習(xí)生完成本病區(qū)的實(shí)習(xí)時(shí)，由帶教老師組織考核。,臨床實(shí)習(xí)理解金匱要略案例,考核的重要內(nèi)容包括對(duì)一個(gè)金匱要略案例的全過程處理，即望聞問切、診斷、辨證、立法、處方、煎服法等。,臨床輪科體會(huì)金匱要略案例,5 臨床輪科體會(huì)金匱要略案例 為了完善、豐富醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)師的臨床水平，我院對(duì)博士、碩士、留校臨床教師、進(jìn)修醫(yī)師實(shí)行臨床輪訓(xùn)制度。這一制度為輪科醫(yī)師提供了摸爬滾打的平臺(tái)。我們的做法是：輪科醫(yī)師先報(bào)輪科意向，再由研究生管理、教育處等職能部門協(xié)調(diào)、決定。,臨床輪科體會(huì)金匱要略案例,病區(qū)安排一位老師管理臨床輪訓(xùn)。管理老師把輪科醫(yī)師分配給帶教老師指導(dǎo)，責(zé)任到人。 帶教老師放手不放眼，輪科醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下，從事住院病區(qū)各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療工作。在各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，如發(fā)現(xiàn)金匱病種，則提示運(yùn)用金匱要略的理法方藥診治患者。,臨床輪科體會(huì)金匱要略案例,例如，我科收治較多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，中醫(yī)辨為痹病，金匱要略辨為歷節(jié)病、濕病，我們多選用麻杏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等。 我們還應(yīng)用金匱方制成“通痹靈”系列中成藥，治療多種風(fēng)濕病，取得了較好的療效，增強(qiáng)了輪科醫(yī)師、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)用金匱方治療疾病的信心和體會(huì)要略案例實(shí)踐的精神。,小結(jié),6 小結(jié) 本文從五個(gè)方面探討了金匱要略課程如何實(shí)施案例教學(xué)。金匱要略課程實(shí)施案例教學(xué)的一些做法，一是金匱要略案例病種選擇；二是授課時(shí)結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)；三是課見習(xí)金匱要略案例；四是床實(shí)習(xí)體會(huì)金匱要略案例；五是輪科體會(huì)金匱要略案例。,謝謝！,