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1、第六十六章 周圍神經(jīng)損傷 第一節(jié) 概論 應(yīng)用解剖 周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。它是神經(jīng)元的細胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸索、髓鞘和施萬(Schwann)鞘組成(圖66—1)。軸索構(gòu)成神經(jīng)纖維的中軸，內(nèi)含有微絲、微管、線粒體和非顆粒性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)組成的軸漿，功能是神經(jīng)元和神經(jīng)終末結(jié)構(gòu)之間神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。髓鞘由髓磷脂和蛋白組成，包在軸索外，呈若干節(jié)段，中斷部稱郎飛結(jié)(Ranvier node)，具有防止興奮擴散作用。施萬鞘由Schwann細胞組成，是神經(jīng)再生的通道。 神經(jīng)損傷的分類 周圍神經(jīng)可因切割、牽拉、擠壓等而損傷，使其功能喪失

2、，按損傷程度，可分為三類： 1．神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙(neuropraxia) 神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)功能，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動障礙明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥，如術(shù)中止血帶麻痹。 2．神經(jīng)軸索中斷(axonotmesis) 神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，軸索斷裂致遠端的軸索和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復(fù)。嚴(yán)重的病例，神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，需行神經(jīng)松解術(shù)。 3．神經(jīng)斷裂(neurotmesis) 神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失．需經(jīng)手術(shù)

3、修復(fù)．方能恢復(fù)功能。 損傷神經(jīng)的變性和再生神經(jīng)斷裂后，其近、遠端神經(jīng)纖維將發(fā)生華勒(waller）變性。遠端軸索及髓鞘傷后數(shù)小時即發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，2～3天漸分解成小段或碎片，5～6天后，吞噬細胞增生，吞噬清除碎裂溶解的軸索與髓鞘。與此同時，施萬細胞增生，約在傷后3天達到高峰，持續(xù)2～3周，使施萬鞘形成中空的管道，近端再生的神經(jīng)纖維可長人其中。近端亦發(fā)生類似變化，但僅限于1～2個郎飛結(jié)。神經(jīng)斷傷，其胞體亦發(fā)生改變，稱為軸索反應(yīng)，即胞體腫大，胞漿尼氏體溶解或消失。損傷部位距胞體愈近反應(yīng)愈明顯，甚至可致細胞死亡。 傷后1周，近端軸索長出許多再生的支芽，如神經(jīng)兩斷端連接，再生的支芽中如有一根長入遠端

4、的施萬鞘的空管內(nèi)，并繼續(xù)以2～4 mm／d的速度向遠端生長，直至終末器官，恢復(fù)其功能，其余的支芽則萎縮消失。而且施萬細胞逐漸圍繞軸索形成再生的髓鞘。如神經(jīng)兩端不連接，近端再生的神經(jīng)元纖維組織，迂曲呈球形膨大，稱為假性神經(jīng)瘤。遠端施萬細胞和成纖維細胞增生，形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。 周圍神經(jīng)內(nèi)含有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)纖維，兩者在神經(jīng)內(nèi)相互交叉，修復(fù)神經(jīng)時需準(zhǔn)確對合，各自長入相應(yīng)的遠端才能發(fā)揮功能。近年來研究證明，傷后神經(jīng)遠端分泌釋放一些神經(jīng)活性物質(zhì)，如神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)和神經(jīng)生長因子(NGF)，可吸引、引導(dǎo)近端再生的神經(jīng)纖維定向生長并促進其生長。神經(jīng)斷傷，其終末器官肌纖維和感覺小體發(fā)生萎縮，久后運動終

5、板亦同時變性消失，而影響功能恢復(fù)。近年來研究證明，將運動神經(jīng)植人失神經(jīng)的肌肉內(nèi)，可通過再生的運動終板而重建新的神經(jīng)肌肉連接，恢復(fù)其功能。感覺神經(jīng)亦可植入皮下而恢復(fù)功能。近年來，對神經(jīng)損傷后脊髓及背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的保護、促進神經(jīng)軸突再生和防治失神經(jīng)肌萎縮方面進行了大量的研究，取得了重要進展。 神經(jīng)修復(fù)后，要經(jīng)過變性、再生，穿越吻合瘢痕及終末器官生長成熟等過程，其再生速度平均每天以1～2 mm計算。 臨床表現(xiàn)與診斷 1．運動功能障礙 神經(jīng)損傷，其所支配的肌呈弛緩性癱瘓，主動運動、肌張力和反射均消失。關(guān)節(jié)活動可被其他肌肉所替代時，應(yīng)逐一檢查每塊肌的肌力，加以判斷。由于關(guān)節(jié)活動的肌力平衡失調(diào)，

6、出現(xiàn)一些特殊的畸形，如橈神經(jīng)肘上損傷的垂腕畸形，尺神經(jīng)腕上損傷的爪形手等。隨時間延長，肌逐漸發(fā)生萎縮。且肌萎縮的程度和范圍與神經(jīng)損傷的程度和部位有關(guān)。 2．感覺功能障礙 皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺，檢查觸覺用棉花，檢查痛覺用針刺，檢查溫度覺分別用冷或熱刺激。神經(jīng)斷傷，其所支配的皮膚感覺均消失。由于感覺神經(jīng)相互交叉、重疊支配，實際感覺完全消失的范圍很小，稱之為該神經(jīng)的絕對支配區(qū)，如正中神經(jīng)的絕對支配區(qū)為示、中指遠節(jié)，尺神經(jīng)為小指。如神經(jīng)為部分損傷，則感覺障礙表現(xiàn)為減退、過敏或異常感覺。感覺功能檢查對神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷亦有重要意義，特別是兩點辨別覺，即閉目狀態(tài)下，區(qū)別兩點同時刺激的能力，其

7、標(biāo)準(zhǔn)是兩點間的距離，距離越小越敏感，如手指近節(jié)為4～7 mm，末節(jié)為3～5 mm?？捎梅忠?guī)的雙腳同時刺激或特制的兩點試驗器來檢查。 還有一種實體感覺，即閉目時可分辨物體的質(zhì)地和形狀，如金屬、玻璃、棉布、絲綢、紙張等，可以代替視覺。一般神經(jīng)損傷修復(fù)后，實體感覺難以恢復(fù)。 3．神經(jīng)營養(yǎng)性改變 即自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。晚期因血管收縮而表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺寒冷，皮紋變淺觸之光滑。還有指甲增厚，出現(xiàn)縱嵴，生長緩慢，彎曲等。 汗腺功能檢查對神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷均有重要意義。手指觸摸局部皮膚的干、濕和

8、顯微鏡放大觀察指端出汗情況雖可幫助作出判斷，但化學(xué)方法的檢查則更為客觀。①碘淀粉試驗，即在患肢檢查部位涂抹2．5％碘酒，待其干燥后再撲以淀粉，若有出汗則局部變?yōu)樗{色。②茚三酮試驗，即將患手指腹印壓在涂有茚三酮的試紙上，出現(xiàn)藍紫色指紋，則表示有汗。還可用固定液將指紋形態(tài)固定并將其保存，以供日后多次檢查進行對比觀察。無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。 4．叩擊試驗(Tinel征) rrinel征既可幫助判斷神經(jīng)損傷的部位，亦可檢查神經(jīng)修復(fù)后，再生神經(jīng)纖維的生長情況。即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷部位。

9、或從神經(jīng)修復(fù)處向遠端沿神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)。 5．神經(jīng)電生理檢查肌電檢查和體感誘發(fā)電位對于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價值。 肌電圖是將肌肉、神經(jīng)興奮時生物電流的變化描記成圖，來判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)。正常肌松弛狀態(tài)沒有興奮，不產(chǎn)生電位，描記圖形呈一條直線，稱電靜息。輕收縮時，呈單個或多個運動單位電位，稱單純相。中度收縮時，有些電位相互重疊干擾，有些仍可見清晰的單個電位，稱混合相。最大收縮時，運動單位電位密集、雜亂、互相干擾，稱干擾相。神經(jīng)損傷3周后，肌電圖呈現(xiàn)失神經(jīng)支配的纖顫、正相電位。神經(jīng)修復(fù)后隨著神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，纖顫

10、和正相電位逐漸減少直至消失。并出現(xiàn)新生電位，逐漸轉(zhuǎn)為復(fù)合電位，直到恢復(fù)為混合相和干擾相肌電圖。同時，還可利用肌電圖測定單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離，稱為神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常四肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般為每秒40～70 m。神經(jīng)受損時，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至在神經(jīng)斷裂時為0。當(dāng)然，肌電圖檢查也會受一些因素的影響，其結(jié)果應(yīng)與臨床結(jié)合分析判斷。 體感誘發(fā)電位即刺激周圍神經(jīng)引起的沖動，傳播到大腦皮層的感覺區(qū)，從頭部記錄誘發(fā)電位，用以觀察感覺通路是否處于正常生理狀態(tài)。特別是吻合神經(jīng)的初期和靠近中樞部位的損傷，如臂叢神經(jīng)損傷，肌電圖測定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較困難，從頭部記錄誘發(fā)電位，對觀察神經(jīng)吻合恢復(fù)情況和提高

11、診斷的準(zhǔn)確性是一種有效的方法。 治療 1．治療原則神經(jīng)損傷的治療原則是盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性。 (1)閉合性損傷：大部分閉合性神經(jīng)損傷屬于神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙和神經(jīng)軸索斷裂，多能自行恢復(fù)。因此，需觀察一定時間，如仍無神經(jīng)功能恢復(fù)表現(xiàn)，或已恢復(fù)部分神經(jīng)功能，但停留在一定水平后不再有進展，或主要功能無恢復(fù)者，則應(yīng)行手術(shù)探查。觀察時間一般不超過3個月，最好每月作一次電生理檢測，如連續(xù)兩次無進步則不必再等待。觀察期間應(yīng)進行必要的藥物和物理治療及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和肢體畸形。 (2)開放性損傷：切割傷，創(chuàng)口整齊且較清潔，神經(jīng)斷端良好而無神經(jīng)缺損，閉合傷口后估計不會發(fā)生感染，有一

12、定技術(shù)和設(shè)備條件，均應(yīng)一期進行神經(jīng)縫合。輾壓傷和撕脫傷致神經(jīng)缺損而不能縫合，斷端不整齊且難以估計損傷的范圍，應(yīng)將兩神經(jīng)斷端與周圍組織固定，以防神經(jīng)回縮，留待二期行神經(jīng)修復(fù)?；鹌鱾?，受高速震蕩，神經(jīng)損傷范圍和程度不易確定，不宜行一期處理。 未行一期縫合的神經(jīng)斷傷，在創(chuàng)口愈合后3～4周即應(yīng)手術(shù)。創(chuàng)口感染者，在愈合后2～3個月進行。開放性損傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)大部分功能或重要功能喪失，傷后2～3個月無明顯再生征象者，應(yīng)立即手術(shù)探查。 2．手術(shù)方法神經(jīng)損傷的修復(fù)方法有以下幾種： (1)神經(jīng)縫合法(neurorrhaphy，neurosuture)：是將神經(jīng)兩斷端縫合，適用于神經(jīng)切割傷的一期縫

13、合和未經(jīng)縫合的神經(jīng)斷傷，切除兩斷端的瘢痕后，在無張力下縫合。神經(jīng)縫合方法有外膜縫合法和束膜(束組)縫合法。神經(jīng)外膜縫合法(圖66—2)是修整兩斷端或切除兩斷端瘢痕，此時應(yīng)既保證兩斷端達到正常神經(jīng)束可見，又要盡可能少地切除正常的神經(jīng)。根據(jù)神經(jīng)的外形、神經(jīng)外膜血管的行走方向和神經(jīng)斷面神經(jīng)束的形態(tài)和分布，盡可能將兩斷端準(zhǔn)確對合。按神經(jīng)的直徑采用7—0至9—0的顯微縫合針線將兩斷端神經(jīng)外膜予以縫合，切勿傷及神經(jīng)束。如有一定張力，應(yīng)采取將神經(jīng)近、遠端適當(dāng)游離；改變關(guān)節(jié)的位置，如縫合腕部正中神經(jīng)時屈腕；神經(jīng)移位，如肘部尺神經(jīng)斷傷將其從肘后移至肘前于屈肘位縫合；以及縮短骨干等方法來加以克服。神經(jīng)束膜(束組)

14、縫合(圖66—3)，是將神經(jīng)干分成若干束或幾個束組，分別加以縫合，也只能縫合束膜，不能縫及其內(nèi)的神經(jīng)組織。 由于周圍神經(jīng)干均為混合神經(jīng)，其內(nèi)的神經(jīng)纖維在神經(jīng)束內(nèi)不斷地互相穿插、交換，致使神經(jīng)束的性質(zhì)(感覺和運動纖維)、數(shù)目、大小和位置不斷地改變(圖66—4)。這種交換越靠近肢體近端越明顯，越靠近肢體遠端，感覺和運動神經(jīng)纖維越是相對集中成束。基于這種解剖特點，無論是外膜還是束膜縫合均難以達到完全準(zhǔn)確地將神經(jīng)兩斷端感覺和運動神經(jīng)纖維相互對合。目前，雖有一些方法來鑒別神經(jīng)斷端的感覺或運動神經(jīng)纖維，如乙酰膽堿酯酶組織化學(xué)法、碳酸酐酶法、免疫學(xué)方法等，但尚難以在臨床應(yīng)用。因此，大多數(shù)學(xué)者主張，肢體近端

15、的神經(jīng)斷傷采用外膜縫合，肢體遠端則可采用束膜縫合。 近年來對神經(jīng)端側(cè)吻合的研究，表明將損傷神經(jīng)的遠端吻合到正常神經(jīng)干的側(cè)方，正常神經(jīng)干的神經(jīng)纖維可發(fā)出側(cè)芽使側(cè)方吻合的遠端神經(jīng)獲得再生，但臨床應(yīng)用尚需進一步研究。 (2)神經(jīng)移植術(shù)(neuve transfer)：神經(jīng)缺損過大，采用神經(jīng)縫合時克服張力的各種方法仍不能直接縫合時，應(yīng)進行神經(jīng)移植。常用方法是切取自體腓腸神經(jīng)作游離移植。若需修復(fù)的神經(jīng)干較粗，可采用多股移植神經(jīng)行電纜式縫合(圖66—5)。術(shù)中應(yīng)注意盡量減少移植神經(jīng)的長度，又要縫合時無張力。近年來采用吻合血管的神經(jīng)移植，保持移植神經(jīng)的血供，可修復(fù)較長的神經(jīng)缺損。如帶橈動脈的橈神經(jīng)淺支移

16、植，帶腓淺動脈的腓淺神經(jīng)移植。還可采用靜脈蒂動脈化神經(jīng)移植，如小隱靜脈蒂腓腸神經(jīng)，將小隱靜脈倒置與受區(qū)動脈相嵌吻合，注入的動脈血供應(yīng)腓腸神經(jīng)。多年來人們試圖用非神經(jīng)組織移植物代替神經(jīng)組織，如血管、硅膠管、假性滑膜管、肌組織、靜脈等，動物實驗有一定效果，臨床雖有個別應(yīng)用報道，但確切療效尚無定論。 (3)神經(jīng)松解術(shù)(neurolysis)：神經(jīng)受牽拉、壓迫、慢性磨損，使神經(jīng)與周圍組織粘連或神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，需行松解減壓術(shù)。即將神經(jīng)從瘢痕組織中游離出來，并將增厚的神經(jīng)外膜切開減壓，剝?nèi)ピ龊竦纳窠?jīng)外膜，顯露出質(zhì)地柔軟的正常神經(jīng)束。如神經(jīng)束間有瘢痕，亦應(yīng)將瘢痕切除，并將束膜切開及部分切除。將已游離減壓的

17、神經(jīng)移至血運良好的組織床，改善神經(jīng)內(nèi)、外環(huán)境，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。 (4)神經(jīng)移位術(shù)(nerve transposition)：神經(jīng)近端毀損性損傷，無法進行修復(fù)者，采用功能不重要的神經(jīng)，將其切斷，其近端移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠端，以恢復(fù)肢體的重要功能。如臂叢神經(jīng)根部撕脫傷，可將同側(cè)副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)和健側(cè)的頸，神經(jīng)根，根據(jù)損傷情況分別移位修復(fù)肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)等，達到恢復(fù)患肢的部分重要功能。 (5)神經(jīng)植入術(shù)(nerve implantation)：神經(jīng)遠端在其進入肌肉處損傷，無法進行縫接時，可將神經(jīng)近端分成若干神經(jīng)束，分別植入肌組織內(nèi)，可通過再生新的運

18、動終板或重新長入原運動終板，恢復(fù)部分肌肉功能。亦可將感覺神經(jīng)近端植入皮下而恢復(fù)皮膚感覺功能。 第二節(jié) 上肢神經(jīng)損傷 應(yīng)用解剖上肢神經(jīng)來自臂叢，由第5、6、7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)前支組成。在前斜角肌外緣由頸5、6組成上干，頸，為中干，頸s胸。組成下干。三干向外下方延伸，于鎖骨中段平面，各干分為前后兩股。上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束。各束在喙突平面分出神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭，內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，后束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)。正中神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)頭分別在腋動脈兩側(cè)至其前方組成正中神經(jīng)。 臂叢神經(jīng)于根、干、束部分別發(fā)出很多分支，支配肩

19、、背部的肌肉，分出的幾條重要神經(jīng)中腋神經(jīng)支配三角肌和小圓肌，肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌和肱肌，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分別支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手內(nèi)部肌。 臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷(brachial plexus injury)多由牽拉所致，如汽車或摩托車事故或從高處跌下，肩部和頭部著地，重物壓傷頸肩部以及胎兒難產(chǎn)等，暴力使頭部與肩部向相反方向分離，常引起臂叢上干損傷，重者可累及中干。如患肢被皮帶或傳送帶卷入，肢體向上被牽拉，造成臂叢下干損傷，水平方向牽拉則可造成全臂叢損傷，甚至神經(jīng)根從脊髓發(fā)出處撕脫。 臂叢神經(jīng)損傷主要分為上臂叢、下臂叢和全臂叢神經(jīng)損傷。上臂叢包括頸5、6’7，由于頸，神經(jīng)

20、單獨支配的肌肉功能障礙不明顯，主要臨床表現(xiàn)與上千神經(jīng)損傷相似，即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功能障礙。下臂叢為頸。、胸，神經(jīng)，其與下干神經(jīng)相同，主要I臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹，即手指不能伸屈，并有手內(nèi)部肌麻痹表現(xiàn)，而肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動基本正常。全臂叢損傷表現(xiàn)為整個上肢肌呈弛緩性麻痹，全部關(guān)節(jié)主動活動功能喪失。臂叢神經(jīng)如為根性撕脫傷，則其特征性的表現(xiàn)為頸5~7——肩胛提肌、菱形肌麻痹及前鋸肌麻痹；頸8及胸1——出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)眼裂變窄，眼球輕度下陷，瞳孔縮小，面頸部不出汗。臂叢神經(jīng)根的感覺支配為頸5——上臂外側(cè)；頸6——前臂

21、外側(cè)及拇、示指；頸7——中指；頸8——環(huán)、小指及前臂內(nèi)側(cè)；胸1——上臂內(nèi)側(cè)中、下部。 臂叢神經(jīng)損傷的治療原則為：如為開放性損傷、手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查。閉合性牽拉傷，應(yīng)確定損傷部位、范圍和程度，定期觀察恢復(fù)情況，3個月無明顯功能恢復(fù)者應(yīng)行手術(shù)探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解、縫合或移植術(shù)。如為根性撕脫傷，則應(yīng)早期探查，采用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)和健側(cè)頸，神經(jīng)移位，以恢復(fù)患肢和手部部分重要功能。臂叢神經(jīng)部分損傷，神經(jīng)修復(fù)后功能無恢復(fù)者，可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能。 正中神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)、外側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭組成，于喙肱肌起點附

22、近移至腋動脈前方，在上臂于肱動脈內(nèi)側(cè)與之伴行。在肘前方，通過肱二頭肌腱膜下方進入前臂，穿過旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間，于指淺屈肌與指深屈肌之間下行，發(fā)出分支支配旋前圓肌、指淺屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌。在旋前圓肌下緣發(fā)出骨間掌側(cè)神經(jīng)，沿骨間膜與骨間掌側(cè)動脈同行于指深屈肌與拇長屈肌之間，至旋前方肌，發(fā)出分支支配上述三肌。其主干至前臂遠端于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心和魚際部皮膚。然后經(jīng)過腕管至手掌部發(fā)出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌外側(cè)頭、拇指對掌肌和1、2蚓狀肌，3條指掌側(cè)總神經(jīng)支配橈側(cè)3個半手指掌面和近側(cè)指關(guān)節(jié)以遠背側(cè)的皮膚。 正中神經(jīng)于腕部和肘部位置表淺，易受損傷，特別

23、是腕部切割傷較多見。正中神經(jīng)在肘上無分支，其損傷可分為高位損傷(肘上)和低位損傷(腕部)。腕部損傷時所支配的魚際肌和蚓狀肌麻痹及所支配的手部感覺障礙，臨床表現(xiàn)主要是拇指對掌功能障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，特別是示、中指遠節(jié)感覺消失(圖63—6)。而肘上損傷則所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表現(xiàn)外，另有拇指和示、中指屈曲功能障礙。 正中神經(jīng)擠壓所致閉合性損傷，應(yīng)予短期觀察，如無恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。如為開放性損傷應(yīng)爭取行一期修復(fù)，錯過一期修復(fù)機會者，傷口愈合后亦應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)。神經(jīng)修復(fù)后感覺功能一般都能恢復(fù)，拇指和示、中指屈曲及拇指對掌功能不能恢復(fù)者可行肌腱移位修復(fù)。 尺神經(jīng)損傷 尺神經(jīng)來自臂叢

24、內(nèi)側(cè)束，沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行，于上臂中段逐漸轉(zhuǎn)向背側(cè)，經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝，穿尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間，發(fā)出分支至尺側(cè)腕屈肌，然后于尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌間進入前臂掌側(cè)，發(fā)出分支至指深屈肌尺側(cè)半，再與尺動脈伴行，于尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)深面至腕部，于腕上約5 cm發(fā)出手背支至手背尺側(cè)皮膚。主干通過豌豆骨與鉤骨之間的腕尺管(Guyon管)即分為深、淺支，深支穿小魚際肌進人手掌深部，支配小魚際肌，全部骨間肌和3、4蚓狀肌及拇收肌和拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭。淺支至手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指的皮膚。 尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷，腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和F

25、roment征(見手外傷章)以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個半手指感覺障礙，特別是小指感覺消失(圖63—6)。肘上損傷除以上表現(xiàn)外另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙，一般僅表現(xiàn)為屈曲無力。 尺神經(jīng)損傷(injury of ulnal nerve)修復(fù)后手內(nèi)肌功能恢復(fù)較差，特別是高位損傷。除應(yīng)盡早修復(fù)神經(jīng)外，腕部尺神經(jīng)運動與感覺神經(jīng)已分成束，可采用神經(jīng)束縫合，以提高手術(shù)效果。晚期功能重建主要是矯正爪形手畸形。 橈神經(jīng)損傷 橈神經(jīng)來自后束，在腋動脈之后，于肩胛下肌、大圓肌表面斜向后下，繞經(jīng)肱骨后方橈神經(jīng)溝至臂外側(cè)，沿肱三頭肌外側(cè)頭下行。橈神經(jīng)在腋部發(fā)出數(shù)支至肱三頭肌，然后在肱肌與肱橈肌之間至肘前外側(cè)，于肘

26、上發(fā)出分支至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。繼之于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間進入前臂，分成深、淺兩支，淺支與橈動脈伴行，在肱橈肌深面于橈骨莖突上5 cm轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚。深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng)，在進入旋后肌之前發(fā)出分支至橈側(cè)腕短伸肌，穿經(jīng)旋后肌并于其下緣分成數(shù)支，支配旋后肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、示指和小指固有伸肌、拇長展肌和拇長、短伸肌。 橈神經(jīng)在肱骨中、下1／3交界處緊貼肱骨，該處骨折所致的橈神經(jīng)損傷最為常見，主要表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和橈側(cè)3個半手指背面皮膚(圖63—6)，主要是手背虎口處皮膚麻木區(qū)。典型的畸形是垂腕。如為橈骨小頭脫位或前臂背側(cè)近端所致

27、骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，則橈側(cè)腕長伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而僅有伸拇、伸指障礙，而無手部感覺障礙。 肱骨骨折所致橈神經(jīng)損傷多為牽拉傷，大部分可白行恢復(fù)，在骨折復(fù)位固定后，應(yīng)觀察2～3個月，如肱橈肌功能恢復(fù)則繼續(xù)觀察，否則可能是神經(jīng)斷傷或嵌入骨折斷端之間，應(yīng)即手術(shù)探查。如為開放性損傷應(yīng)在骨折復(fù)位時同時探查神經(jīng)并行修復(fù)。晚期功能不恢復(fù)者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。 第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷 下肢最重要的神經(jīng)是前方的股神經(jīng)和后方的坐骨神經(jīng)。下肢神經(jīng)損傷遠較上肢神經(jīng)損傷為少，簡述如下。 股神經(jīng)損傷股神經(jīng)來自腰叢，沿髂肌表面下行，穿腹股溝韌帶并于其下3～4 cm股動脈外側(cè)分

28、成前、后兩股，支配縫匠肌、股四頭肌，皮支至股前部及隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)皮膚。股神經(jīng)損傷較少見，且多為手術(shù)傷，傷后主要臨床表現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。如為手術(shù)傷應(yīng)盡早予以修復(fù)。 坐骨神經(jīng)損傷(cinjury of sciatic nerve) 坐骨神經(jīng)由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)組成，分別起自腰4、5和骶1～3的前、后股，包圍在一個結(jié)締組織鞘中。穿梨狀肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)中點下行，股后部在股二頭肌與半膜肌之間行走，至胭窩尖端分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，沿途分支支配股后部的股二頭肌、半腱肌和半膜肌。損傷后表現(xiàn)依損傷平面而定。髖關(guān)節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌

29、攣縮手術(shù)傷以及臀部肌注藥物均可致其高位損傷，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運動功能完全喪失，呈足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性改變。由于股四頭肌健全，膝關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，行走時呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則胭繩肌正常，膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存。高位損傷預(yù)后較差，應(yīng)盡早手術(shù)探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解或修復(fù)手術(shù)。 脛神經(jīng)損傷 脛神經(jīng)于胭窩中間最淺，伴行胭動、靜脈經(jīng)比目魚肌腱弓深面至小腿，小腿上2／3部行走于小腿三頭肌和脛后肌之間，于內(nèi)踝后方穿屈肌支持帶進入足底，支配小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺。股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引起小

30、腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙。此類損傷多為挫傷，應(yīng)觀察2～3個月，無恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。 腓總神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)于胴窩沿股二頭肌內(nèi)緣斜向外下，經(jīng)腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸，即分為腓淺、深神經(jīng)。前者于腓骨長、短肌間下行，小腿下1／；穿出深筋膜至足背內(nèi)側(cè)和中間。后者于趾長伸肌和脛前肌間，貼骨問膜下降，與脛前動、靜脈伴行，于蹲、趾長伸肌之間至足背。支配小腿前外側(cè)伸肌群及小腿前外側(cè)和足背皮膚。腓總神經(jīng)易在胭部及腓骨小頭處損傷，導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈內(nèi)翻下垂畸形。以及伸拇（下肢muzhi）、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)，和小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙。該處損傷位置表淺，神經(jīng)均可觸及，應(yīng)盡早手術(shù)探查。功能不恢復(fù)者，晚期行肌腱移位或踝關(guān)節(jié)融合矯正足下垂畸形。 (洪光祥)