精神疾病患者社區(qū)管理,一、精神疾病的分類 二、常見幾種精神疾病的臨床表現(xiàn)和治療 三、精神病人在社區(qū)管理的意義、任務(wù)和注意事項,一、根據(jù)CCMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病分為十大類,(0)器質(zhì)性精神障礙 (1)精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙 (2)精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙 (3)心境障礙(情感性精神障礙) (4)癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥 (5)心理因素相關(guān)生理障礙 (6)人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙、性心理 障礙,(7)精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障 礙 (8)童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙 (9)其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況,二、常見幾種精神疾病的臨床表現(xiàn)和治療,（一）精神分裂癥(分裂癥),精神分裂癥(分裂癥) 偏執(zhí)型分裂癥 青春型（瓦解型）分裂癥 緊張型分裂癥單純型分裂癥未定型分裂癥其他型或待分類的分裂癥其他型或待分類的分裂癥分裂癥后抑郁其他型或待分類的分裂癥分裂癥緩解期其他型或待分類的分裂癥分裂癥殘留期其他型或待分類的分裂癥慢性其他型或待分類的分裂癥分裂癥衰退期,診斷標(biāo)準(zhǔn),本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；(4)被動、被控制，或被洞悉體驗；(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。,【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,偏執(zhí)型分裂癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。 青春型（瓦解型）分裂癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯、行為怪異。 緊張型分裂癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見,單純型分裂癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀；(2)社會功能嚴(yán)重受損，趨向精神衰退；(3)起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。 未定型分裂癥 分類： 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽性癥狀；(2)不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或為偏執(zhí)型、青春型，或緊張型的混合形式。,其他型或待分類的分裂癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合上述各型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如20.91兒童分裂癥、20.92晚發(fā)性分裂癥等。 其他型或待分類的分裂癥分裂癥后抑郁 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)最近1年內(nèi)確診為分裂癥，分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀；(2)此時以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀，雖然遺有精神病性癥狀，但已非主要臨床相；(3)排除抑郁癥、分裂情感性精神病。,其他型或待分類的分裂癥分裂癥殘留 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)過去符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且至少2年一直未完全緩解；(2)病情好轉(zhuǎn)，但至少殘留下列1項：個別陽性癥狀；個別陰性癥狀，如思維貧乏、情感淡漠、意志減退，或社會性退縮；人格改變；(3)社會功能和自知力缺陷不嚴(yán)重；(4)最近1年癥狀相對穩(wěn)定，無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。,重慶癲癇病醫(yī)院 重慶癲癇病治療中心 重慶癲癇病?？漆t(yī)院 重慶癲癇病專業(yè)醫(yī)院 重慶癲癇病治療醫(yī)院 重慶癲癇病專科醫(yī)院 重慶癲癇病治療?？漆t(yī)院 重慶治療癲癇病的醫(yī)院 重慶癲癇病醫(yī)院,其他型或待分類的分裂癥慢性 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程至少持續(xù)2年。 其他型或待分類的分裂癥分裂癥衰退期 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)最近1年以精神衰退為主，社會功能嚴(yán)重受損，成為精神殘疾。,（二）心境障礙(情感性精神障礙 ） （）躁狂發(fā)作 （）雙相障礙 （）抑郁發(fā)作,躁狂發(fā)作 診斷標(biāo)準(zhǔn)：躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易 激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；(2)語量增多；(3)思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；(4)自我評價過高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；(6)魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計后果的行為等）；(7)睡眠需要減少；(8)性欲亢進(jìn)。,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周；(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā) 作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂?！菊f明】本躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。,雙相障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。,抑郁發(fā)作 診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者 可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動性激越很顯著。,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。,【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁?！菊f明】本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。,(三)癔癥癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥 癔癥 癔癥性精神障礙 癔癥性附體障礙,癔癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)：癔癥指一種以解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶，CCMD-3稱為癔癥性精神癥狀）和轉(zhuǎn)換癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產(chǎn)生的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，CCMD-3稱為癔癥性軀體癥狀）為主的精神障礙。這些癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。本障礙有癔癥性人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本完整。病程多反復(fù)遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。,【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)有心理社會因素作為誘因，并至少有下列1項綜合征：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神??；癔癥性運(yùn)動和感覺障礙；其他癔癥形式；(2)沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損。【病程標(biāo)準(zhǔn)】起病與應(yīng)激事件之間有明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙（如癲癇所致精神障礙）、詐病。 【說明】(1)癲癇可并有癔癥表現(xiàn)，此時應(yīng)并列診斷； (2)癔癥性癥狀可見于分裂癥和情感性精神障礙，假如有分裂癥狀或情感癥狀存在，應(yīng)分別作出后兩者的相應(yīng)診斷。,癔癥性精神障礙癔癥性精神病 癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)符合癔癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)反復(fù)出現(xiàn)的以幻想性生活情節(jié)為內(nèi)容的片斷幻覺或妄想、意識朦朧、表演性矯飾動作，或幼稚與混亂的行為，或木僵為主。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會功能受損，或自知力障礙，對疾病泰然漠視?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1周，其中可有短暫間歇期。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除分裂癥或相關(guān)障礙、情感性精神障礙。,癔癥性附體障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合癔癥性精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和以神怪或死者的亡靈等附體的自我身份識別障礙為主，因此取代了自己的身份，可達(dá)妄想程度。,（四）腦血管病所致精神障礙腦血管病所致精神障礙急性腦血管病所致精神障礙皮層性血管病所致精神障礙皮層下血管病所致精神障礙皮層和皮層下血管病所致精神障礙其他或待分類血管病所致精神障礙,藥物治療 （一）典型抗精神病藥物： 氯丙嗪：200800日 奮乃靜：860日 氟哌啶醇：440日 五氟利多：20100周 舒必利：2001000日,特點：為神經(jīng)阻滯劑（D2受體阻滯劑）抗精神病作用療效確切。 但副作用大： （1）錐體外系反應(yīng)（EPS）藥源性巴金森綜合癥、靜坐不能、急性肌張力障礙，（用抗膽堿藥物：如安坦、東莨菪堿）；遲發(fā)性運(yùn)動障礙（?；驌Q藥、禁用抗膽堿藥物、用異丙嗪、維生素E、苯二氮卓 類藥物等）。 （2）、呆滯。（3）肥胖。 （4）催乳素增高，月經(jīng)不調(diào)等,（二）、非典型（新型）抗精神病藥物。 氯氮平 100450日 （WBC癲癇、意識障礙） 維思通 36日 奧氮平 520日 奎硫平 400800日 阿立哌唑 1020日 特點：療效與典型抗精神病藥物相仿，但很少出現(xiàn)典型抗精神病藥物的副作用，在臨床上廣泛應(yīng)用。,躁狂癥藥物治療； （1）碳酸鋰0.752.0日。注意鋰中毒。 （2）抗精神病藥 抑郁癥藥物治療： TCA ： 150-250日， SSRI類：（選擇性5HT再攝取阻滯劑）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、喜普妙、伏氟沙明。劑量2060日，一次。 SNRI：（選擇性5HT、NE雙重再攝取阻滯劑）。文拉法新（博樂欣）、75300日，一日三次。 其他：米氮平3060日（夜服，睡眠好）。,三、精神病人在社區(qū)管理的意義、任務(wù)和注意事項。,精神病人社區(qū)管理的意義,（）密切接觸社會，改善病人的精神狀態(tài)：院外家庭治療與護(hù)理，是在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由家屬來完成。家庭可為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，病人可與家人團(tuán)聚，得到親人的照顧，享受著家庭的溫暖。還可以廣泛地接觸社會和現(xiàn)實生活，能參加力所能及的家務(wù)勞動或手工藝活動等，密切與周圍環(huán)境接觸，可改善精神狀態(tài)，從而可以避免因長期住院與社會隔絕面引起的精神衰退。 。,（2）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪，以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)：社區(qū)醫(yī)生應(yīng)定期隨訪，掌握病人的情況，如病情有無變化，是否堅持治療等。隨訪指導(dǎo)可促使家屬對病人防治疾病的重視。如按時服藥，定期復(fù)查，安排合理的生活制度等，可收到鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。,（3）促使病人恢復(fù)勞動力：隨著精神醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，社區(qū)機(jī)構(gòu)不斷得到健全，依靠社會上有關(guān)方面的力量，將散居在社會上的精神病人組織起來，實現(xiàn)開展藥物治療、工娛治療和心理治療相結(jié)合的綜合治療，并加強(qiáng)家庭護(hù)理。這樣可能調(diào)動有關(guān)單位的積極因素，讓病上參加有組織的生產(chǎn)勞動，培養(yǎng)訓(xùn)練他們的勞動技能，還能為社會創(chuàng)造財富，減輕家屬和國家的負(fù)擔(dān)，并有利病人的康復(fù),精神病人社區(qū)管理的任務(wù),（1）為病人安排合理的生活制度：有的精神病人生活自理能力差，尤其是慢性精神分裂癥的病人，精神衰退是其癥狀之一。社區(qū)醫(yī)生要給予具體指導(dǎo)，要根據(jù)病情特點，軀體情況以及家庭生活條件等，與病人及家庭共同擬不定期切實可行的生活制度，啟發(fā)病人自覺遵守，要求家屬協(xié)助督促執(zhí)行。其目的在于培養(yǎng)病人逐漸適應(yīng)生活，鍛煉生活自理能力，實行有規(guī)律的生活。如按時起床和就寢，保證足夠的休息和睡眠，白天參加有利于身心健康的活動。如體育鍛煉，學(xué)習(xí)、讀報、聽廣播，料理家務(wù)或其它力所能及的勞動。培養(yǎng)病人對生活的興趣，活躍情緒，分散共病態(tài)思維，促使病人恢復(fù)勞動能力。,（2）督促病人按醫(yī)囑服藥，接受治療：精神病人出院后，繼續(xù)服用維持藥量治療，是鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。但有時病人及家屬不重視，任意增減藥量或停服藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此社區(qū)醫(yī)生要有計劃地按時隨訪，送藥到家，了解病人服藥的情況，病情變化及副反應(yīng)等。向病人及家屬講明堅持服藥的重要性，以及藥物副反應(yīng)的表現(xiàn)和處理方法等，是家庭護(hù)理的重要內(nèi)容。,（3）觀察病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)：隨訪時注意觀察病情變化和復(fù)發(fā)的早期癥狀。在與病人交談中，誘導(dǎo)暴露出真實的內(nèi)心體驗，以便早期發(fā)現(xiàn)病情波動的跡象，及時采取措施。如發(fā)現(xiàn)病人有自傷、自殺的觀念時，應(yīng)指導(dǎo)家屬制定防范措施。如情況嚴(yán)重，癥狀不能控制，家屬難以護(hù)理時可幫助聯(lián)系住院治療。,（4）做好精神衛(wèi)生咨詢：社區(qū)醫(yī)生在執(zhí)行隨訪過程中，做好精神疾患的咨詢指導(dǎo)，如病人服藥、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和知識，性格鍛煉以及戀愛婚姻、生育等問題。要善于理解所提出問題的實質(zhì)，識別正常的心理與病態(tài)思維的不同表現(xiàn)。要以科學(xué)的態(tài)度，客觀、耐心地講清道理，讓病人及家屬能以理解，并接收健康指導(dǎo)，以利于病人康復(fù)。對于不利的諸多因素，要爭取有關(guān)方面的理解和支持，協(xié)助解決實際問題。做好咨詢工作也是發(fā)動群眾，對早期發(fā)現(xiàn)，早期治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，起著重要的作用。,（5）宣傳防病知識： 要指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識精神病，正確對待精神病人。向他們宣傳有關(guān)精神病的知識，批判舊的實俗，減輕精神壓力，配合醫(yī)生做好治療及家庭護(hù)理。 向社會宣傳精神病人的有產(chǎn)關(guān)知識，要尊重病人，爭取社會上更多人的同情與諒解 ，這是防治精神疾病重要的有利因素。 向家屬宣傳醫(yī)囑服藥的重要性，并為病人保管好藥品，預(yù)防病人一次吞服大量的精神藥物中毒。 指導(dǎo)家屬如何觀察病人服藥后的副反應(yīng)，如皮疹、黃疸及吞咽困難等，及處理方法。 注意安全。指導(dǎo)家屬收藏好家中的危險物品，防止病人用作自傷、傷人的工具。妥善保管好家中貴重物品，以防病人損壞。如遇意外情況，如何采取應(yīng)急措施，及時送往醫(yī)院急救等。 指導(dǎo)家屬做好病人的心理護(hù)理。應(yīng)及時掌握病人的思想情況，使病人及時得到家屬的幫助，啟發(fā)病人對自己的疾病有所認(rèn)識，并從矛盾意向中解脫出來。幫助病解決生活上的問題，有意識地鍛煉病人自理生活能力。安慰病人，避免激惹，家庭成員和睦相處，使病人感到家庭的溫暖，病人在家庭中過著舒適愉快的生活。,精神病人社區(qū)管理的注意事項 （1）建立良即的護(hù)患及家屬關(guān)系：社區(qū)醫(yī)生與病人家屬之間，建立互相尊重，互相信任的良好人際關(guān)系，這是搞好家庭護(hù)理的基礎(chǔ)。醫(yī)生因此要掌握有關(guān)的醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)知識，具備與病人交往的方法，觀察病人的技巧，以及獨立處理問題的能力。要以科學(xué)的態(tài)度和實事求是的精神，正確解答病人及家屬提出的有關(guān)疾病咨詢問題等。在工作中注意職業(yè)道德，關(guān)心病人，禮貌熱情，說話要留有余地，以實際行動取得病人及家屬的信任。,（2）注意不斷提高家庭護(hù)理的質(zhì)量：定期有計劃的有目的的隨訪，解決問題，準(zhǔn)確觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)新問題，妥善處理。 如遇有疑難問題必要時，及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系解決。要及時總結(jié)工作中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以提高社區(qū)管理的質(zhì)量。 （3）提高警惕，注意安全：家庭隨訪時，應(yīng)有兩人同行，以便利工作，可協(xié)同應(yīng)付突然發(fā)生的意外情況。如病人有沖動行為時，首先保護(hù)病人及自身的安全。遇有特殊情況要保持冷靜、沉著的態(tài)度與家屬合作共同排除困境。,