護理倫理學,主講人 高玉霞 16學時,第 13 講,第四節(jié) 安樂死的護理道德,一、安樂死及其相關概念 二、安樂死的倫理學爭論 三、安樂死的實踐狀況 四、安樂死的立法狀況,一、安樂死及其相關概念,（一）安樂死與臨終關懷 （二）死亡標準 （三）安樂死的含義和分類,（一）安樂死與臨終關懷,臨終關懷是針對那些有提高生命質(zhì)量愿望，幾乎完全從治療轉向護理的那部分臨終病人。 安樂死是少數(shù)臨終病人需求放棄生命以求死的愿望，結束這種難熬的臨終時期。 需求安樂死的臨終病人多數(shù)因為疼痛難忍，少數(shù)是因為無法承擔高額醫(yī)療費或其它情況。,臨終關懷與安樂死的區(qū)別,臨終關懷是緩解生理痛苦，消除恐懼心理，既不加速死亡也不延緩死亡。 安樂死是病人主動要求安樂死徹底解除痛苦，加速死亡時間。 人們普遍接受的是臨床死亡。,（二）死亡標準,臨床死亡：呼吸、心跳停止，各種反射消失。 1967年在南非，心臟移植成功。目前肺臟也可以移植。改變了沿襲幾千年死亡的概念。 1968年哈佛大學在世界22次醫(yī)學會上提出腦死亡標準。如果有一天大腦可以移植，死亡的標準又將發(fā)生怎樣的改變。,腦死亡標準,1、對外部剌激和內(nèi)部需要沒有感受性的反應性。 2、自主呼吸、自主運動消失。 3、反射消失。 4、腦電波平坦。 *低體溫、藥物中毒者除外。 *為了防止判斷錯誤，理論上需用24小時反復測定，結果無變化才可判定。臨床上大部分專家建議對部份腦死亡須做臨床確定時，初始和重復觀察之間的任意間隔時間為6小時。,腦死亡標準的倫理學問題,一個年青人，因車禍住院搶救，4天。 4天后醫(yī)生和護士告訴家長，您的孩子已經(jīng)（腦-腦干）死亡。 家長看著，在呼吸機下仍然有呼吸、心跳、體溫的兒子，怎么能接受？ 是撤下呼吸機，還是繼續(xù)搶救？ 由誰來決定撤下呼吸機？ 家長問能做腦移植嗎？人體能冷凍保存嗎？,（三）安樂死的含義和分類,安樂死：是指對那些患有不治之癥，死亡已經(jīng)逼近而且非常痛苦的病人，使用藥物或其他方式以實現(xiàn)盡可能在無痛苦狀態(tài)下結束生命的一種臨終處置。 分類：主動安樂死/被動安樂死/自愿安樂死/非自愿安樂死/醫(yī)助自殺,主動與被動安樂死,主動安樂死：醫(yī)生采取措施（藥物或注射）主動結束病人痛苦，讓其舒適地死去。 被動安樂死：是指終止治療。一般指停止使用支持器械和生命維持措施，不采取主動的方式加速其死亡。,自愿與非自愿安樂死,自愿安樂死：是指有行為能力或意識清楚的病人，或在他們意識清醒的時候表達過此意愿并簽署過有關文件。 非自愿安樂死：是指本人沒有行為能力，由監(jiān)護人或代理人代替病人做出安樂死的決定。,醫(yī)助自殺,是指醫(yī)生協(xié)助的自殺。 是指醫(yī)生提供致死的藥物，由患者自己了結生命。,二、安樂死的倫理學爭論,（一）支持和反對安樂死的理由 （二）安樂死的條件 （三）安樂死的案例分析,（一）支持和反對安樂死的理由,支持理由： 1、尊重病人的自主權和對死亡的決定選擇權 2、解除痛苦 3、符合尊嚴的要求 4、追求生命質(zhì)量 5、節(jié)約衛(wèi)生資源，利于公正分配 6、多數(shù)問卷調(diào)查顯示結果,反對安樂死的理由,1、醫(yī)護人員的天職是救死扶傷，不是縮短生命 2、安樂死尚未立法，這樣做可能觸犯法律 3、無法保證家屬的要求真正代表病人的意思，可能給謀殺創(chuàng)造機會和借口 4、人生存的權利只有上帝才能拿走 5、很難確定一個人是否真的想死，可能只是不忍痛苦所致的一時不理智的決定，也可能是近于經(jīng)濟因素不想家屬負擔過重 6、可能是錯誤的診斷，使病人喪失了自然轉歸的機會，同時也不利于醫(yī)學科研的進步。 7、疼痛或通過采取止痛的方法來緩解。,（二）安樂死的條件,1、患絕癥且瀕臨死亡的病人提出 2、病人被難以忍受的痛苦所侵襲 3、病人有尋求安樂解脫的誠摯意愿 4、程序上有醫(yī)師（兩名醫(yī)生和一名精神科醫(yī)生）認定和家屬的同意 5、執(zhí)行者必須有合法的授權,“安樂死”第一案涉案人因病痛而終,“安樂死”第一案的主要當事人、陜西第三印染廠職工王明成，2001年8月3日凌晨離開了人世。除了撇下為生活所困的妻兒外，他還留下一個巨大的爭議話題“安樂死”。,1986年，王明成在漢中為身患“肝硬化腹水并疼痛難忍”的母親請求下，與小妹請示醫(yī)生為母親夏素文實施“安樂死”，成為我國首例“安樂死”案的主要當事人，并因此被逮捕關押，與實施者蒲連升一起被檢察機關以故意殺人罪提起公訴。 1991年4月，漢中市（現(xiàn)漢臺區(qū)）人民法院宣判二人無罪。 1992年，漢中地區(qū)法院維持原判，兩人被釋放。,王明成-患病-安樂死,王明成今年49歲，漢中市人。 2000年11月，他被查出患了胃癌，做了胃部切除四分之三的手術。 還患有心臟病、乙肝、哮喘、心力衰竭等多種疾病，身體免疫力非常低，加上家庭經(jīng)濟條件的限制，王明成做完胃切除手術后沒有再做化療和放療。,病危提出安樂死,2001年6月6日，王明成從西安交通大學第二醫(yī)院腫瘤科打來熱線電話，說自己要求安樂死。當天下午，記者見到了王明成，盡管早有心理準備，但眼前的王明成還是消瘦得令人心驚，瘦骨嶙峋的他體重還不到30公斤，腹部腫脹得非常厲害，他躺在病床上，用虛弱的聲音講述了自己要求“安樂死”的想法。 2001年6月7日，患胃癌晚期的王明成因不堪病痛折磨，發(fā)出了想要“安樂死”的呼聲，他就醫(yī)的醫(yī)院表示，因國家沒有立法，不能為他實施“安樂死”。 7月30日，記者最后一次見到他時，他已經(jīng)瘦得完全走了形，但仍強打精神告訴記者，不能實行“安樂死”，他很遺憾。 8月3日凌晨3時30分，王明成停止了呼吸。,王明成的遺體已經(jīng)被拉到殯儀館，他生前居住的小臥室內(nèi)，還留著他的痕跡。角落里是一根拐杖，有一天記者去看王明成時，他說自己身體虛弱得厲害，上完廁所后就站不起來了，他想要一把拐杖，可以用它來勾住門框站起來，請記者幫忙買把拐杖。這根拐杖，算是王明成和媒體之間親密接觸的一個見證。 在他生命的最后兩個月中，除了維持治療外，接受各地記者采訪差不多成了他最重要的生活內(nèi)容。為了宣揚安樂死信念，王明成罕見地表現(xiàn)出和媒體的合作態(tài)度，無論什么時候，無論精神狀態(tài)如何。,三、安樂死的實踐狀況- 國外安樂死的現(xiàn)狀,美國“死亡醫(yī)生”克沃肯 曾經(jīng)幫助過130多人結束他們痛苦的生命。 他公開宣布這一消息的目的是：把事情搞大，以使這一問題得到一勞永逸的解決。 他至今仍在監(jiān)獄里。,澳大利亞的醫(yī)生尼奇克,曾協(xié)助4人安樂死。計劃在國際水域施行安樂死，以避開法律。,匈牙利的醫(yī)生泰默,每到她執(zhí)夜班時，夜間病人的死亡人數(shù)就會上升。她對警方的陳詞是：自己出于仁慈才這么做的。至今，警方還沒有任何證據(jù)說明泰默殺人的物質(zhì)動機。,安樂死走進中國,長期以來，中國人認為安樂死是姓“資”的東西，而在這個全球性的問題上與世隔絕。,邱仁宗與安樂死,改革開放，觀念更新，安樂死這一新事物終究闖入神州這片古老的大地。1979年12月，中國社會科學院邱仁宗研究員在廣州自然辯證法講習會上首次提出了安樂死問題，并就對腦死亡病人和臨終病人實施安樂死提出了看法。隨后，有一個醫(yī)生提出了對有嚴重缺陷和極低出生體重新生兒實施安樂死的問題。,1985年，北京醫(yī)學倫理學研討會對一些安樂死案例進行了研究分析。1986年，中國社會科學院哲學研究所在北京、武漢對社會各個層次進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對“被動安樂死”意見比較一致，對“主動安樂死”則分歧很大。1987年11月，在蘇州召開了醫(yī)學與哲學學術研討會，安樂死是其主要議題之一。同年5月，上海人民出版社出版了邱仁宗的生命倫理學系統(tǒng)地介紹了安樂死理論，提出了在中國推動安樂死行動準則的建議。,第一屆全國安樂死學術研討會,1988年7月12日，第一屆全國安樂死學術研討會在上海醫(yī)科大學舉行。來自全國的80余位醫(yī)學家、哲學家、法學家和社會學家就安樂死問題進行了廣泛的討論。與會者一致認為，人在彌留之際，如確無生還的希望，應有死的權利，醫(yī)學倫理學的實質(zhì)是，保持人的精神舒暢而不被外在的環(huán)境無休止的折磨。,安樂死與人生終極,安樂死是人類理性的一種覺醒，是人生的風采之終極。來自全國各地的80多名與會代表還聯(lián)名寫下了：“當我身患絕癥，病入膏肓時不要用醫(yī)學的方法延長生命”及“愿意在死后為醫(yī)學捐獻遺體及器官”的預囑。充分表達了與會專家的人文品質(zhì)。,關于安樂死的調(diào)查,1988年56月之間，中華全國總工會張會鳴就安樂死可行性問題，進行了500例問卷調(diào)查。調(diào)查對象：北京地區(qū)的工人、解放軍戰(zhàn)士、大學生、全國各地來京學習或參加會議的干部及醫(yī)生各100名，共計500名。調(diào)查方法：無記名問卷，以統(tǒng)計學方法進行數(shù)據(jù)處理。,調(diào)查內(nèi)容,選擇了具有代表性的三個問題： (一)是否贊成安樂死觀點？ (二)安樂死是否符合人道主義？ (三)目前我國是否可以實施安樂？ (四)目前我國實施安樂的條件是否已經(jīng)成熟？,調(diào)查結果表明,500人中贊成安樂死觀點者456人，占91.2%； 認為安樂死符合人道主義者429人，占85.8%； 認為目前在我國可以實施安樂死者399人，占79.8%。 干部組(均為處級以上職務)和醫(yī)生組(大部分為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)贊成安樂死觀點的百分率與認為目前我國可以實施安樂死的百分率，有顯著差異。說明他們在認識上贊成安樂死觀點，而實際實施時，又認為條件尚不成熟。,上海不同職業(yè)者對安樂死的態(tài)度,1992年，上海第二軍醫(yī)長海醫(yī)院調(diào)查了313名不同職業(yè)者，調(diào)查內(nèi)容為對醫(yī)院常見的兩種現(xiàn)象，即處于極度痛苦的絕癥患者和植物人的處理意見。 其中，男184人，女129人，按職業(yè)分，醫(yī)務人員121人，法學界人士20人，其他社會人員(干部、工人、軍人、農(nóng)民和學生)172人。 文化程度：接受過高等教育的129人，中學以上174人，小學9人，文盲1人。,調(diào)查結果,有93.6%的被調(diào)查者能接受安樂死。其中，贊成對處于極度痛苦的晚期絕癥患者實施安樂死者占70.4%,對無法恢復知覺者實施安樂死者占69.7%，認為安樂死的主要目的是減輕病人痛苦者占91.5%。 被調(diào)查者大都認為，安樂死是一種醫(yī)療措施，盡管是一種消極的醫(yī)療措施，但卻是行之有效的。因為目前的其他醫(yī)療措施并不能更好地為這類患者解除痛苦。 比較起來，醫(yī)務人員及法學界人士較一般人群更注重立法，即實施安樂死必須按法定程序辦。,被動安樂死在中國,1、一個患有肝癌晚期術后的病人，8天在ICU病房花去十多萬元，最后家屬無力代錢維持，只好向醫(yī)院提出停止一切治療。 2、一個患有白血病的病人，三年當中，讓其身為一個普通工人父母，借債二十多萬元，最后選擇放棄治療，到北京滿足孩子完成一生當中僅有的一個夢想。,醫(yī)院在處理被動安樂死時的做法,1、慎重再慎重 2、有的醫(yī)院要求所有病人直系家屬都要在拒絕書上簽字 3、有的醫(yī)院要求家屬盡快為病人辦理出院手續(xù)，離院前盡量維持病人生命,安樂死與倫理學的沖突,不要輕易選擇被動安樂死，因為作為病人，他有接受治療的權力；社會基于人道主義也的搶救的責任；親屬出于親情更有給予醫(yī)治的義務。 無論病情如何，已盡全力到山窮水盡地步的親屬，不選擇被動安樂死，怎么辦？ 不是沒錢，不是沒有救治的希望，家屬就是放棄。 不是沒錢也不是不治，病人自己因為多種原因選擇放棄。,討 論 案例（40）,一個60多歲的兒子，想為一個90多歲的老母實施安樂死，尋求幫助 。 其母患有老年癡呆同時有二年多的時間，每天只能躺在床上，生活不能自理，但很能吃并總吵著吃不飽。 這個兒子身體不好，患有多種慢性疾病，擔心自己有一天不行了，老母則沒人照料。,四、安樂死的立法情況,（一）各國的立法狀況 1、安樂死立法在中國 2、安樂死立法在英美等國 3、安樂死在荷蘭 （二）安樂死立法的意義和窘迫的現(xiàn)實,（一）各國的立法狀況,1、安樂死立法在中國 2、安樂死立法在英美等國 3、安樂死在荷蘭,1、安樂死立法在中國,時機不成熟 倫理學爭議過大,安樂死姓“資”,1990年3月，在全國首例“安樂死”殺人案審判廳里，一位醫(yī)院院長出庭作證說：“安樂死，只有在資本主義國家才能實行，我們是社會主義國家，要實行救死扶傷的革命人道主義，所以，安樂死在我國絕對不行！”,中央人民廣播電臺在午間半小時節(jié)目中也對安樂死問題開展了專題討論，收到的350封聽眾來信中，有10%的人對安樂死持否定態(tài)度，90%的人贊成實施安樂死。 同年健康報收到了500余封讀者來信，對安樂死持贊成意見的也占90%。 黑龍江省有關部門對199人作了調(diào)查，89%的人贊成用無痛苦致死法結束行將就木的晚期絕癥患者的生命，認為這符合人道主義。,2、安樂死立法在英美等,安樂死的合法性在全世界都是一個有爭議話題。 1936年英國首先成立了自愿安樂死協(xié)會。 安樂死法案在英國被多次提出，但每次都被否決。 2001年10月8日英國高等法院做出一項判決：無論情況如何，至少在當今英國，誰也沒有權力預謀死亡。,英國批準一名頸部以下癱瘓的婦女安樂死,新華網(wǎng)倫敦月日專電 英國最高法院日批準一名頸部以下癱瘓、靠呼吸機維持生命的婦女安樂死。 這名未透露姓名的婦女今年歲，原先是一名社會服務工作者。她在一年多前因為一根脊椎血管破裂而癱瘓，甚至不能自如地呼吸，要靠呼吸機維持生命。但她的意識仍然清醒，還能夠講話。醫(yī)生說，她恢復健康的機會不到。,由于感到生命質(zhì)量低下，她向法院申請讓人關掉她的呼吸機。她說，她不能忍受長年癱瘓不能動彈的生活。兩名精神病專家鑒定后認為，她神智清醒，有能力為自己的未來作出決定。,英國最高法院的一位女法官日批準了她的申請，要求醫(yī)生不得拒絕她關掉呼吸機的請求。法官說，這將使她“寧靜、有尊嚴地走向死亡”。法官還判決，由于受到了自己不愿意接受的治療，她將獲得英鎊的象征性賠償。,荷蘭成為世界上第一個安樂死合法化國家,2001年4月10日下午，荷蘭上議院，通過了安樂死法案。 這項法律在承認安樂死可以成為一種患者解脫痛苦的手段的同時，也為實施安樂死規(guī)定了4個條件,安樂死在荷蘭,3、,實施安樂死的4個條件,1、病人必須在意識清醒的情況下完全自愿地接受安樂死并多次提出相關要求，醫(yī)生則必須與病人建立良好密切的關系，以判斷是否出于自愿或深思熟慮。 2、病人的病情必須是無法治愈的，而且病人所遭受的痛苦被認為是難以忍受的。沒有任何辦法或根本不存在治愈的可能。,實施安樂死的4個條件,3、主治醫(yī)生必須與另一名醫(yī)生進行磋商以獲取獨立的意見，而另一名醫(yī)生則應該就病人的病情、治療手段以及病人是否出于自愿等情況提出書面意見。 4、醫(yī)生必須按照司法部門規(guī)定的“醫(yī)學上合適的方式”對病人實施安樂死，安樂死實施后必須向當?shù)卣畧蟾?。全國性的審查委員會審核后，可將有疑問案例上報地區(qū)檢察官，由他們來決定是否對醫(yī)生提起訴訟。,據(jù)荷蘭媒體報道，多年來，安樂死在荷蘭事實上已經(jīng)成為醫(yī)生為患有不治之癥的病人尋求解脫的一種手段，并得到社會的肯定。 荷蘭安樂死志愿者協(xié)會的統(tǒng)計說，僅年就有多名患者被施以安樂死或者輔助性自殺。荷蘭最新的一項民意調(diào)查表明，有的人主張使安樂死合法化。,安樂死在比利時的合法化,比利時眾議院司法委員會17日表決通過了安樂死法案，這使安樂死在比利時的合法化邁出了決定性的一步。 當天該委員會還通過了與安樂死相關的姑息療法法案。去年10月比利時參議院已投票通過了這兩項法案，現(xiàn)在只要經(jīng)過比眾議院全體會議通過，醫(yī)生對病人實施安樂死便有了法律依據(jù)。,比利時有關安樂死法案規(guī)定,成年病人經(jīng)治療，治愈無望，持續(xù)病痛且無法控制；病人無法忍受，經(jīng)過認真考慮，在沒有外界壓力下主動、反復提出安樂死要求時，醫(yī)生可滿足病人要求，對其實行安樂死。 該法案一經(jīng)通過，將使比利時成為繼荷蘭之后通過安樂死法案的又一國家。,澳大利亞與安樂死,澳大利亞北部地方法案1996年7月1日曾宣布允許有條件的主動安樂死；但9個月后聯(lián)邦法律把這個地區(qū)法律否決了。大體內(nèi)容： 自愿接受安樂死的病人必須經(jīng)由四位醫(yī)生檢查：臨床醫(yī)生2名/心理醫(yī)生/姑息治療專家，以確定病人病入膏肓而且沒有精神問題。 給病人9天的“冷靜期”，讓病人考慮是否決定接受安樂死 ，若反悔可隨時撤回死亡申請書,（二）安樂死立法的意義與窘迫的現(xiàn)實,意義: 保障人權,維護患者臨終的尊嚴并減輕其痛苦. 減少社會醫(yī)療資源不必要的浪費.,安樂死末立法的原因之一,因為法律本身的一些特點決定了,有些問題若不能有效解決,是無法實施安樂死的. 如何避免發(fā)生借安樂死 之名,殺人或掩蓋某些醫(yī)療事故或親人為了某些個人利益,串通醫(yī)生殺人或為了器官移植所需某個外傷病人的器官,而借用安樂死之名等.,安樂死末立法的原因之二,安樂死的執(zhí)行問題,如由誰來執(zhí)行,怎樣執(zhí)行,如何申報審批,檔案如何管理等都是一個棘手的問題. 在臨床醫(yī)院,醫(yī)生與護士的職責是救人,當一個病人決定放棄治療與搶救時,大家都有一個共同的感覺:失落和難過.,安樂死末立法的原因之三,如何確定安樂死患者申請的真實性? 是否要有律師或公證處的參與? 怎樣處理那些由于經(jīng)濟原因或其他原因?qū)で蟀矘返娜? 患者的申請是否有逼迫、誘導或其他外因等?,安樂死末立法的最大障礙,安樂死所涉及的不只是死者，更是來自活著的人的擔憂和壓力。 我國安樂死 立法提案全部流產(chǎn)不是由法律程序決定的，而是道德和法律兩個社會意識形態(tài)相互作用的結果，在道德價值不能與法律同步時，更在慎重。,本章小結,1、重點掌握普通手術的護理道德要求 2、理解整形外科的特殊護理道德要求 3、理解 一般護理科研和人體實驗道德 4、能運用案例分析簡要線索分析臨床倫理道德案例 5、重點掌握危重病人和臨終病人的護理道德 6、掌握臨終關懷及其倫理意義 7、掌握生命質(zhì)量的概念 8、重點掌握安樂死及其相關概念；理解安樂死的倫理學爭論 ；了解安樂死的實踐狀況和安樂死的立法情況,