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1、2020/8/14,1,臨床藥理學(xué) CLINICAL PHARMACO-THERAPEUSIS,徐州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系 吳云明 Tel:1306-3510-767 Email:,2020/8/14,2,第一章 臨床藥理學(xué)緒論,2020/8/14,3,臨床藥理學(xué)簡介,介紹與藥物治療相關(guān)的基本概念和基礎(chǔ)理論 分析生理狀況、疾病及遺傳特征等對(duì)藥物作用的影響 探索藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生規(guī)律 以常見病為線索，依據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制，闡述藥物治療的目標(biāo)及合理用藥的一般原則 重點(diǎn)討論在各種疾病狀態(tài)下如何選擇藥物，如何使用藥物，強(qiáng)調(diào)療效評(píng)價(jià)及用藥注意事項(xiàng),2020/8/14,4,臨床藥理學(xué)的教

2、學(xué)目標(biāo),在掌握病因、發(fā)病機(jī)制和藥物作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，依據(jù)病人的病理、生理、心理及遺傳特征，運(yùn)用循證醫(yī)(藥)學(xué)的科學(xué)思維方法，正確地選擇和使用藥物 對(duì)患特定疾病的特定病人，制定合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)，為將來的臨床藥學(xué)服務(wù)打下基礎(chǔ),2020/8/14,5,通過教學(xué)過程，學(xué)會(huì)辯證思維，提高實(shí)踐能力，培養(yǎng)主動(dòng)獲取知識(shí)和交流溝通的能力 不僅學(xué)習(xí)新識(shí)，更要學(xué)會(huì)提出問題和獨(dú)立思考，獲得終身自學(xué)的能力,2020/8/14,6,合理用藥與藥物治療評(píng)價(jià) 藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病 藥物相互作用與疾病對(duì)臨床用藥的影響 遺傳藥理學(xué)和時(shí)間治療學(xué) 化療藥物治療評(píng)價(jià) 疼痛的藥物

3、治療評(píng)價(jià) 急性中毒的藥物治療 特殊人群用藥 常見疾病的藥物治療評(píng)價(jià),主要授課內(nèi)容,,2020/8/14,7,預(yù)習(xí)相關(guān)章節(jié) 學(xué)習(xí)分析方法 查閱文獻(xiàn)資料 獨(dú)立思考與團(tuán)隊(duì)合作 參與課堂討論,臨床藥理學(xué)與學(xué)習(xí)方法,2020/8/14,8,課堂提問(10%) 課堂討論與講解(20%) 書面考試(70%),考試方法,名詞解釋(20%) 選擇題(20%) 問答題(60%),2020/8/14,9,治療手段：心理的、物理的和化學(xué)的方法 物理方法包括：手術(shù)治療、放射治療、 超聲治療、針灸治療等 化學(xué)方法指藥物治療(drug therapy) 介入治療是上述兩種治療方法的結(jié)合,第二章 藥物治療的臨床用藥原則,,2

4、020/8/14,10,When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the mnemonic STEPS： Safety; Tolerability; Efficacy; Payment (cost-effectiveness); Simplicity of use,2020/8/14,11,如何做到STEPS,對(duì)疾病病理過程的認(rèn)識(shí)(了解個(gè)體和疾病) 疾病臨床評(píng)價(jià)(了解轉(zhuǎn)歸) 治療藥物的選用原則(了解疾病和藥物) 藥物作用機(jī)理

5、及特點(diǎn)(了解藥物) 藥物治療的目標(biāo)(了解疾病、藥物和轉(zhuǎn)歸) 藥物使用注意事項(xiàng)及藥物療效的評(píng)價(jià)等,2020/8/14,12,現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)藥物治療的評(píng)價(jià) 注重自身感受、經(jīng)濟(jì)承受能力和生命質(zhì)量方面的改善,藥物治療的評(píng)價(jià)從注重療效和安全性兩個(gè)方面，轉(zhuǎn)向 安全、有效、經(jīng)濟(jì)和人性化方面 即不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量上，還體現(xiàn)在醫(yī)療的價(jià)值上 即臨床的、經(jīng)濟(jì)學(xué)的和人文素質(zhì)方面 (Clinical, Economical and Humanistic Outcomes，CEHO),2020/8/14,13,,主要因素 藥品劑型與劑量 年齡與性別差異 疾病與遺傳特征 飲食與環(huán)境因素,一 影響藥物效應(yīng)的因素,20

6、20/8/14,14,,醫(yī)療差錯(cuò)(誤診) 吸收速率與程度 療程 與血漿和組織的結(jié)合 身材與體型作用部位藥物濃度 病理因素藥物受體相互作用 功能狀態(tài)與其他藥物相互作用 生理多變性清除速率 依從性藥物作用強(qiáng)度,影響藥物作用的其他因素,2020/8/14,15,討論題： 討論誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素,2020/8/14,16,,藥歷(pharmacyhistory) 以合理用藥為目的，收集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納，進(jìn)而形成完整的記錄 是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料,二 藥歷與臨床合理用藥,2020/8/14,17,,患者的一般情況 既往用藥史

7、藥物過敏史 病例摘要 現(xiàn)病用藥史(治療藥物類型、名稱、劑量、給藥途徑、給藥間隔、療程、治療結(jié)果等) 應(yīng)用臨床藥學(xué)知識(shí)對(duì)藥物治療進(jìn)行的合理用藥評(píng)價(jià),藥歷的基本內(nèi)容,2020/8/14,18,,1.醫(yī)療模式藥歷 增加了合理用藥建議的病歷 將關(guān)于合理用藥方面的建議直接寫入臨床醫(yī)師書寫的病歷中，從而形成的藥歷 2.以藥物治療為主的藥歷 臨床藥師以藥物治療結(jié)果為線索，對(duì)患者接受藥物治療過程的相關(guān)資料進(jìn)行分析、整理而形成的藥歷,藥歷的基本類型,2020/8/14,19,,3.以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷 以藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性為前提，藥師綜合分析臨床資料，經(jīng)整理、歸納而書

8、寫形成的藥歷 4.以問題為線索的藥歷 臨床藥師根據(jù)患者的主訴、臨床診斷以及相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，應(yīng)用臨床藥理學(xué)的相關(guān)知識(shí)，作出相應(yīng)判斷，提出用藥建議，解決臨床實(shí)際問題,2020/8/14,20,,5.IC卡式藥歷 便攜式藥歷將患者的病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等全部輸入IC卡上，便于調(diào)閱并迅速掌握患者的情況 6.SOAP模式的藥歷 S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等,2020/8/14,21,O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等

9、A(Assessment)：即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過程的分析與評(píng)價(jià) P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議,2020/8/14,22,藥歷的臨床意義 了解患者發(fā)病和藥物治療的整個(gè)過程 提供必要的藥物咨詢，指導(dǎo)個(gè)體化給藥 減少藥品不良反應(yīng) 降低藥物治療費(fèi)用，促進(jìn)臨床合理用藥 掌握臨床科室的用藥情況,2020/8/14,23,,依從性：(compliance) 病人遵守治療計(jì)劃的程度 只有50%的病人遵醫(yī)囑治療用藥 影響治療效果、療程和轉(zhuǎn)歸,三 用藥依從性,2020/8/14,24,1. 產(chǎn)生不依從性(unc

10、ompliance)的主要原因 (1)患者因素 不理解或誤解醫(yī)囑 忘記服藥或經(jīng)濟(jì)因素 體驗(yàn)過不良反應(yīng)或畏懼產(chǎn)生藥物依賴 否認(rèn)患病、不相信藥物有幫助 錯(cuò)誤地相信疾病已治愈、對(duì)治療反應(yīng)冷淡 遇到障礙(如吞咽困難，開瓶麻煩，治療計(jì)劃不方便，買不到藥等),2020/8/14,25,,(2)醫(yī)生因素 處方開寫的藥物數(shù)目由1種增加到4種時(shí)，漏服率增加1倍 服藥次數(shù)由每天1次增加到每天4次時(shí)，漏服率也增加1倍 (3)藥物制劑因素 如藥片太小，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰； 藥片太大，造成難以吞咽； 帶有不良?xì)馕都邦伾闹苿┑?2020/8/14,26,,2.改善依從性的途徑

11、 改善信息輸出 醫(yī)師、藥師關(guān)心病人的主訴、與病人保持良好的關(guān)系，病人會(huì)按醫(yī)囑去做 處方中用藥方法必須清楚明了 對(duì)為何要進(jìn)行這種治療加以解釋 告知預(yù)期的情況(如好轉(zhuǎn)需較長時(shí)間，一般的藥物不良反應(yīng)),2020/8/14,27,,強(qiáng)化信息輸入 鼓勵(lì)病人提出問題，尤其是對(duì)病情有關(guān)的問題，有助于理解疾病的嚴(yán)重性，有助于理智地權(quán)衡治療方案 討論否認(rèn)疾病的潛意識(shí)機(jī)制和為什么導(dǎo)致“遺忘”，能使病人避免重犯錯(cuò)誤 鼓勵(lì)病人報(bào)告不良的或非預(yù)期的藥物反應(yīng)，避免擅自停止用藥及改變治療,2020/8/14,28,第三章治療藥物評(píng)價(jià)與合理用藥,2020/8/14,29,Give right drug to the rig

12、ht patient in the right dose by the right route at the right time,一、合理用藥,2020/8/14,30,,,合理用藥(Rational Use of Drug, RUD) 1985年世界衛(wèi)生組織給與的定義為 患者應(yīng)接受適于他們臨床需要的藥物 符合他們個(gè)體化的劑量和給藥時(shí)段 耗費(fèi)最低的成本,安全、有效、簡便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)地使用藥品 或安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療 其中“簡便、及時(shí)”不能獨(dú)立于“安全、有效和經(jīng)濟(jì)”,2020/8/14,31,,,RUD的含義 是經(jīng)驗(yàn)論(Empiricism)的反義詞 以系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、

13、藥學(xué)知識(shí)和理論指導(dǎo)及實(shí)施治療，在診斷正確的前提下， 藥品正確 符合適應(yīng)癥 療效、安全性、適用性、價(jià)格可承受 劑量、用法與療程妥當(dāng) 對(duì)患者沒有禁忌癥，可預(yù)見的ADR最小 調(diào)配無誤并提供適當(dāng)?shù)挠盟幮畔?依從性良好,2020/8/14,32,,,不合理用藥可分為藥品不良反應(yīng)(ADR)和用藥錯(cuò)誤(Medication error) ADR指藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng) 用藥錯(cuò)誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調(diào)配與發(fā)藥中的任何錯(cuò)誤，是潛在的和可避免的錯(cuò)誤用藥,不合理用藥(Irrational Use of Drugs),2020/8/14,33,,,Rational U

14、se of Drug with Drug Interaction 藥物相互作用:兩種以上的藥物配伍時(shí)所產(chǎn)生的效應(yīng) 可能使藥效增強(qiáng)、不良反應(yīng)減輕； 可能藥效減弱、出現(xiàn)不良反或中毒反應(yīng) 藥物相互作用的結(jié)果，可能是RUD也可能是IUD,可供選擇的藥品越來越多，藥物伍用的情況增加，伍用藥物越多產(chǎn)生IUD的可能性越大,2020/8/14,34,二、Rational Use of Drug with Pharmaceutical Care RUD vs PC 藥學(xué)服務(wù)：藥師通過與病人的直接聯(lián)系，對(duì)接受藥物者的生命質(zhì)量負(fù)責(zé)，達(dá)到改善患者身心健康的目標(biāo) 要求藥師必須應(yīng)用當(dāng)代醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的系統(tǒng)知識(shí)，

15、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、防止、解決一切不利于保證藥療最佳效果的問題，承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)行保護(hù)用藥安全有效的社會(huì)責(zé)任,2020/8/14,35,三、Therapeutic Drug Monitoring, TDM 治療藥物監(jiān)測與合理用藥 通過對(duì)用藥者血藥濃度的檢查，尋找達(dá)到最佳治療效果的藥物劑量，實(shí)現(xiàn)藥物治療個(gè)體化 及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問題、避免不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生,2020/8/14,36,苯妥英鈉既能滿意地控制癲癇大發(fā)作，又可能導(dǎo)致中毒性腦病 同樣的血藥濃度，有人可有效控制癲癇，有人則可能出現(xiàn)中毒癥狀 應(yīng)用TDM后，小兒癲癇的完全控制率由39.2%提高到78.9，初治癲癇患兒完全控制率可達(dá)86.8，難

16、治癲癇完全控制率可提高至55.7 通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，一些原來治療無效者，并非對(duì)所用藥物不敏感，而是其血藥濃度過低或過高所致，經(jīng)TDM調(diào)整獲得有效血藥濃度后，仍能有效控制臨床發(fā)作,2020/8/14,37,,,抗心絞痛藥物反致心絞痛舉例 硝酸甘油： 松馳血管平滑肌冠狀動(dòng)脈血流增加 周圍血管擴(kuò)張 血壓下降 冠脈“竊流” 硝苯吡啶： 降血壓作用心肌負(fù)荷減少 使冠狀動(dòng)脈血灌注減少 心率增快 突然停用時(shí)全身動(dòng)脈痙攣，心肌缺血,,2020/8/14,38,,,TDM的意義 獲取個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù) 制定用藥方案 指導(dǎo)調(diào)整劑量,2020/8/14,39,獲取個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù) 不同人種間在生物轉(zhuǎn)化及排泄等體內(nèi)過程

17、上存在著差異 美托洛爾、普萘洛爾的氧化代謝，以及異煙肼的乙?；?，白種人多存在遺傳性缺陷，而在黃種人中則較少見 在同一人種間，由于先天因素及后天環(huán)境因素和病理情況的影響，也存在巨大的個(gè)體差異,2020/8/14,40,指導(dǎo)調(diào)整劑量 在用藥過程中任一影響藥物體內(nèi)過程的因素發(fā)生改變，均可使血藥濃度不是恰在預(yù)期水平 即便正好達(dá)到預(yù)期水平者，也可能在繼續(xù)用藥過程中因上述因素改變，或病情的好轉(zhuǎn)、惡化，使血藥濃度改變,2020/8/14,41,四、藥物心理學(xué) (一)藥物的生理、心理效應(yīng) 藥物對(duì)精神活動(dòng)的影響 氯丙秦調(diào)整乙酰膽堿與多巴胺的關(guān)系，消除幻覺、妄想，使行為恢復(fù)正常 嗎啡可以影響體內(nèi)的阿片受體

18、，通過影響內(nèi)啡肽而止痛 抗高血壓藥物往往引起抑郁狀態(tài)； 異煙肼可以引起輕度躁狂狀態(tài),2020/8/14,42,(二)藥物對(duì)正常心理活動(dòng)的影響 記憶力減退：催眠藥、鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥物 意識(shí)障礙：阿托品、蔓陀蘿、地西泮、莨菪堿類、抗組織胺藥 情緒改變：抗高血壓藥物可致抑郁；酒精、催眠藥、異煙肼，可以引起欣快 精神運(yùn)動(dòng)性失調(diào)：地西泮引起嗜睡； 抗精神病藥物引起巴金森氏綜合征； 長期飲酒或服用催眠藥可致震顫 幻覺和妄想：使用苯丙胺、激素、異煙肼等藥物時(shí)，可以出現(xiàn)幻覺、妄想,2020/8/14,43,,,(三)影響藥物心理效應(yīng)的因素 文化因素 疾病性質(zhì) 個(gè)體特征 藥物的制備、劑型和包裝 用藥心理 用

19、藥方法和途徑 藥物副作用,2020/8/14,44,,,(四)心理因素與合理用藥 生物醫(yī)學(xué)模式的基本概念是把病人看做一種單純的生物或生物機(jī)器 信息社會(huì)里，心理因素開始成為影響人們健康與否的重要方面，與心理社會(huì)因素明顯相關(guān)的神經(jīng)精神疾病明顯增多，整個(gè)人群的疾病譜發(fā)生了變化 生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式把病人看做一個(gè)心身統(tǒng)一的社會(huì)個(gè)體，在健康與疾病的概念中強(qiáng)調(diào)心理上的平衡、穩(wěn)定與社會(huì)適應(yīng)能力，在發(fā)病病因上特別注意情緒的變化與失常,2020/8/14,45,,,生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的基本觀點(diǎn) 影響藥物療效的因素生物因素和心理因素 生物因素：藥物效應(yīng)由藥物的理化性質(zhì)、藥理藥化作用決定，受病人的年齡、性

20、別、遺傳特性、個(gè)體差異等因素的影響； 心理因素：藥物效應(yīng)受病人在接受治療時(shí)的心理狀態(tài)、病人對(duì)醫(yī)生威望的承認(rèn)程度、病人的迷藥心理、病人的拒藥心理、藥物形象等多種心理效應(yīng)的影響,2020/8/14,46,,,患者對(duì)藥物高度信任，心理上處于良好的感受狀態(tài)，可大大提高藥物療效，甚至沒有藥理作用的安慰劑也可以具有某種良好的藥效 反之，縱然是應(yīng)有治療效果的藥物，如果病人對(duì)它不信任或厭惡，則其療效大大下降，甚至沒有治療效果 藥物效應(yīng)的逆轉(zhuǎn)(Wolf試驗(yàn)),2020/8/14,47,,五、影響合理用藥的因素 (一)影響藥物作用的主要因素,,生理?xiàng)l件的影響 老年人生理功能減退，生物轉(zhuǎn)化和排泄能力減弱，對(duì)

21、藥物蓄積增加； 老年人血漿蛋白含量減少，血中游離型藥物增多 由于個(gè)體差異，微量青霉素可能使過敏體質(zhì)的人引起劇烈的過敏反應(yīng) 嬰幼兒對(duì)氨基糖苷類抗生素的耳毒性較為敏感,2020/8/14,48,,,病理?xiàng)l件的影響 干擾胃腸道功能的疾病可改變口服藥物的吸收過程 低蛋白血癥患者將改變藥物的分布情況 肝、腎、肺等器官的功能改變能影響藥物的代謝過程 腎臟等功能改變可影響藥物的排泄過程,2020/8/14,49,遺傳因素的影響 遺傳因素對(duì)藥物在人體的吸收、分布、代謝和排泄的影響單基因遺傳變異所致的藥動(dòng)學(xué)異常 改變藥物的效應(yīng)由于常染色體隱性遺傳，少年型惡性貧血病由于胃內(nèi)缺乏內(nèi)因子，使維生素B12在腸內(nèi)不能被吸

22、收所致,2020/8/14,50,藥物相互作用的影響 有些藥物可導(dǎo)致肝藥酶降解減慢或合成加速少量酒精可誘導(dǎo)藥酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代謝加速 苯巴比妥具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，連續(xù)用藥可使雙香豆素破壞加速，凝血酶原時(shí)間縮短，突然停用苯巴比妥后，使雙香豆素血藥濃度升高，抗凝作用增強(qiáng)，甚者引起出血,2020/8/14,51,耐受性的影響 連續(xù)用藥一段時(shí)間時(shí)間后，藥效漸漸減弱，需加大藥物劑量才能出現(xiàn)藥效 如亞硝酸類藥物的擴(kuò)血管作用在連續(xù)用藥數(shù)天后開始產(chǎn)生耐受性，2-3周后耐受性達(dá)高峰，停藥10天以上又可恢復(fù)作用,2020/8/14,52,安慰劑效應(yīng)的影響 病人的精神狀態(tài)和情緒可影響藥物

23、的療效 暗示可提高痛閾 服用無生理活性的物質(zhì)(安慰劑)后也有一些效果,2020/8/14,53,(二)影響合理用藥的主要因素,1.處方藥物名稱(國際非專有名稱、商品名和別名等)是否正確 2.處方2種或以上藥物時(shí)，藥物間是否有相互作用 3.了解藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)(以確定給藥劑量及給藥間隔) 4.了解藥物的安全性(治療窗的大小、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測),2020/8/14,54,5.確定藥物的最佳給藥途徑和使用時(shí)間 6.了解藥物的常見不良反應(yīng)及罕見不良反應(yīng)，知道如何避免或減少不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何處理 7.了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所處方藥物是否有影響 8. 是否為特殊人群

24、,2020/8/14,55,11. 病人的藥物過敏史 10. 目前伴有的其他疾病，所用藥物可能加重哪些疾病 11. 病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用) 12. 病人的肝腎功能情況(若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量),2020/8/14,56,13. 了解藥物劑型并告訴病人正確的用法 14. 藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的影響(以便于鑒別假陽性) 15.藥物對(duì)尿、便顏色的影響(給病人解釋清楚，減少心理負(fù)擔(dān)) 16. 注射用藥物體外配制的配伍禁忌(選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等) 17. 明確藥物治療所需要的時(shí)間，即療程(最佳停藥時(shí)間),2020/8/14,57,,,合理用藥的一般

25、原則 凡屬心理療法和物理療法能治好的疾病，決不依賴藥物 凡一種藥能治好的，不用多種藥 口服藥能解決的，不用注射劑 一線藥能解決的，不用二線藥 孕婦用藥更要謹(jǐn)慎,2020/8/14,58,1. What must be considered when we select the medicine? STEPS 2. What is “pharmacyhistory”? And the types of the pharmacy history? What is “SOAP pharmacy history” 3. RUD (Rational Use of Drug) 4. What are th

26、e majority factors which interfering the medicine efficacity by mentality?,2020/8/14,59,5. What is the significance of TDM? 6. What are the majority factors leading to the occurrence of uncompliance? 7. What are the general principia of RUD? 8. Explain the infection on the effects of therapy with drug concentration.,