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1、第六十八章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 作者:楊述華 劉先哲單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院第一節(jié) 化膿性骨髓炎第二節(jié) 慢性血源性骨髓炎第三節(jié) 硬化性骨髓炎第四節(jié) 創(chuàng)傷后骨髓炎第五節(jié) 化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎重點難點熟悉了解掌握骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的診斷和治療化膿性骨髓炎的診斷和治療疾病鑒別診斷化膿性骨髓炎第一節(jié)急性血源性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，以骨質(zhì)吸收、破壞為主。最常見的發(fā)生部位是脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端。一、急性血源性骨髓炎長骨干骺端為好發(fā)部位 本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。（一）病理急性血源性骨髓炎病理變化過程膿腔進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎示意圖最典型的全

2、身癥狀是：惡寒、高熱、嘔吐，呈膿毒癥樣發(fā)作。起病急，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39以上，有明顯的膿毒癥癥狀。兒童可有煩躁、不寧、嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。（二）臨床表現(xiàn) 1.白細(xì)胞計數(shù)增高，一般都在10109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。2.血沉加快。3.血中C反應(yīng)蛋白水平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價值、更敏感。4.血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過抗生素者血培養(yǎng)陽性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔2小時培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗，以便調(diào)整抗生素。5.局部膿腫分層穿刺 選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端

3、刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。（三）臨床檢查起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，使用抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間往往延遲至1個月左右。（四）X線檢查 脛骨上端干骺端急性骨髓炎X線顯示以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于應(yīng)用了抗生素，死亡率已明顯下降。但由于診斷不及時，急性骨髓炎往往演變?yōu)槁怨撬柩祝缙谠\斷與治療是主要的關(guān)鍵。（五）治療 1.抗生素治療 對疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制

4、炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對抗生素不敏感時，都會影響療效。2.手術(shù)治療 手術(shù)的目的：引流膿液，減少膿毒癥癥狀；阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住Ｊ中g(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時仍不能控制局部癥狀時進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時的。延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。脛骨近端干骺端鉆孔術(shù) 開窗減壓術(shù)慢性化骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。二、慢性血源性骨髓炎慢性骨髓炎死骨的X線表現(xiàn)慢性骨

5、髓炎死骨 如細(xì)菌毒力較小，或機體抵抗力較強，膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi)，呈局限性骨內(nèi)膿腫，稱布勞德氏膿腫（Brodies abscess）。三、局限性骨膿腫X線平片表現(xiàn)為骨的囊性病變，周圍有硬化骨包繞。如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生堅實性彌散硬化性骨髓炎，又名Garr骨髓炎（Garrs osteomyelitis），最常發(fā)生在股骨和脛骨，以間歇疼痛為主。四、硬化性骨髓炎X線平片見骨密質(zhì)增生和大片濃白陰影，骨干可以增粗創(chuàng)傷后骨髓炎最常見原因是開放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染?？蔀榧毙曰蚵?，病變都在骨折端附近，急性期的感染以髓腔內(nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱

6、，寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀，與急性血源性骨髓炎相似。五、創(chuàng)傷后骨髓炎骨外固定器固定化膿性脊椎炎（suppurative spondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。六、化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎，MRI椎體內(nèi)破壞灶有硬化骨形成1.化膿性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是由化膿性細(xì)菌感 染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。2.慢性化骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作 演變的結(jié)局。3.硬化性骨髓炎 如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生堅實性彌散硬化性骨髓炎。4.化膿性脊椎炎（suppurative spondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。