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1、腦挫裂傷的護(hù)理查房,腦外科 葉蕓 2013.5,1,2,3,4,5,病史,定義,臨床表現(xiàn),治療,護(hù)理問題,病史,患者 男 93歲 。頭部摔傷兩日余伴意識不清、呼吸急促于5月19日入院。查體：自然睜眼，能發(fā)聲，定位動作，T:39 ,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圓,約3mm,對光反射靈敏,GCS評分10分，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，四肢肌力級,,,CT示： 顱 內(nèi) 多 發(fā) 團(tuán) 塊 狀 高 密 度 影,,顱 板 下 新 月 形 高 密 度 影,19日急查;白細(xì)胞計數(shù)35.95*109/L，中性94.9 考慮上呼吸道感染可能？應(yīng)急狀態(tài)的可能？20

2、日生化：肌酐514mol/L,24小時尿量400ml，肌酸 激酶1418U/L，肌酸激酶同工酶37U/L 考慮腎功能嚴(yán)重不全？禁用甘露醇，應(yīng)用甘油 果糖22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐數(shù)值374.00 mol/L,鈉離子132.00mmol/L,24小時尿2600ml 尿量增多后導(dǎo)致鈉離子排出過多，形成低鈉血 癥？飲食補鹽，補10%Nacl（靜脈）,,定義： 腦挫傷是指暴力作用頭部后，腦組織遭 受破壞較清，軟腦膜尚完整。腦裂傷是 指軟腦膜，血管及腦組織同時破裂，伴 有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時 存在， 故合稱為腦挫裂傷,

3、,,,臨床表現(xiàn)：,1.意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者 2.生命體征變化較明顯，體溫多在左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?3.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙 4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等 5.腦膜刺激癥狀如頸強直、克氏征陽性等,治療: 1 輕癥可按腦震蕩處理 2 保持呼吸道通暢 3 防治腦水腫：(1)限制入水量(2)脫水治療 (3)激素治療 (4)冬眠低溫治療 (5)巴比妥昏迷治療 4 傷情嚴(yán)重者選擇手術(shù)減壓治療 5 對癥

4、支持治療 6 神經(jīng)營養(yǎng)性藥物治療 7 加強護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥治療,,P1：清理呼吸道無效 :與腦出血意識不清有關(guān),:1 保持呼吸道通暢的體位，頭部抬高15-30 2 必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢，密切檢 測Spo2 3 舌后墜給予口咽通氣道，必要時行氣管切開 O: 病人行口咽通氣道后，Spo296,P2：感染：與長期臥床墜積性肺炎有關(guān),: 1 q2h翻身,扣背,以預(yù)防肺部感染 2 必要時遵醫(yī)囑及時吸痰，定時霧化吸入 3 遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物 O: 現(xiàn)患者白細(xì)胞計數(shù)11.77*109/L，肺部感染得 到控制,P3：高熱：與中樞性發(fā)熱有關(guān),: 1 給予持續(xù)物理降溫，

5、如溫水擦浴，酒精擦浴， 冰敷，冰毯或電子冰帽，必要時使用藥物降 溫或冬眠合劑 2 開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫 3 松開衣被，及時檢測體溫 O: 病人體溫得到有效控制,P4: 便秘: 與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān),:1 多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進(jìn)排便 2 用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次 1530分鐘 3 必要

6、時，給予軟便劑或緩瀉劑，禁止灌腸， 以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血 O: 患者大便保持通暢,P5:有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān),I:1 使用氣墊床治療 2 每23小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓 3 保持床單位清潔干燥，整齊，防止皮膚受壓摩擦 4 在骶尾部褥瘡周圍擦紅花油，并按摩皮膚，以改善 血液循環(huán)，促進(jìn)愈合 O: 患者沒有發(fā)生褥瘡,P6：潛在并發(fā)癥: 腦疝,:1 遵醫(yī)囑按時應(yīng)用各種藥物，密切觀察病人的 生命體征及神志瞳孔變化

7、 2 防止一切顱內(nèi)壓增高的因素如：避免用力咳 嗽，噴嚏或大便，可抬高床頭1530 3 低流量氧氣吸入 4 遵醫(yī)囑定期復(fù)查CT或MRI O: 病人未發(fā)生腦疝,P7:有廢用綜合癥得危險:與肢體活動障礙有關(guān),: 1 腦出血急性期需臥床休息46周，肢體保持 功能位 2 功能鍛煉，循序漸進(jìn) O: 病人未發(fā)生廢用綜合征,P8:有導(dǎo)管脫落的危險：與煩躁有關(guān),: 1 妥善固定導(dǎo)管 2 約束帶約束雙手 3 護(hù)士加強巡視，留家屬看護(hù) 4 必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜處理 O:

8、 患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落,P9:墜床的危險:與煩躁有關(guān),: 1 床尾懸掛防墜床的警示牌 2 床旁加床檔，必要時用約束帶 3 加強巡視， 家屬看護(hù) O： 患者未發(fā)生墜床,P10:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要,: 1 靜脈營養(yǎng) 2 腸道營養(yǎng) 3 飲食指導(dǎo) O： 患者營養(yǎng)均衡,康復(fù)指導(dǎo): 1 輕型病人出院后可恢復(fù)正常生活狀態(tài)，重型病人應(yīng)加強肢體功能鍛煉，癱瘓肢體應(yīng)置于功能位，以防畸形 2 保持樂觀情緒，參與社會活動，樹立康復(fù)的信心 3 顱骨缺損的病人注意保護(hù)缺損部分，外出戴安全帽,,4 有癲癇發(fā)作病史，不能單獨外出，按醫(yī)囑 長期服用癲癇藥5 對語言障礙者，語言功能訓(xùn)練6 如原有癥狀加重，及時就診7 3-6個月后來院復(fù)查,,什么是GCS評分,,,,,,謝謝！,,