護理安全警示教育,XX市人民醫(yī)院內科 XXX 2018年9月21日,護理安全：是指患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡,護理安全重要性： 保障患者生命安全的必備條件 提高護理水平的關鍵所在 評價護理質量優(yōu)劣的重要指標 護理質量管理的基礎 良好社會效益和經(jīng)濟效益的保證,我們不可能在沒有安全的情況下 擁有質量！,案例1：撫州“過期藥”事件： 8月14日上午，撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的父親祝先生，無意中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院給兒子輸液用的“0.9%氯化鈉注射液”剛剛過期。,該藥品為規(guī)格50ml的“0.9%氯化鈉注射液”，生產企業(yè)為廣西裕源藥業(yè)有限公司，瓶身外標簽上注明了生產日期為2016年8月7日，有效期至2018年7月。有數(shù)名患兒在醫(yī)院注射了這一剛過期藥品。,接到患者家屬反饋后，醫(yī)院采取了一系列緊急措施，立即停止使用這一批號的“0.9%氯化鈉注射液”，對未啟封的過期藥品進行了封存，并在全院開展針對誤用過期藥品的大排查，經(jīng)排查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院只有兒科誤用了過期“0.9%氯化鈉注射液”。 市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計委等有關部門迅速介入調查。截至目前，注射了過期藥品的患兒，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應。,（二）護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益 護理不安全帶來的后果，如護理差錯或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽造成負面影響，而且增加醫(yī)療費用的支出及物資消耗，使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院額外開支。,初步查明，該科室先期預領了該藥品存放在科室內備用。用至今年7月底還剩余30余小瓶，因工作疏忽，兒科沒有發(fā)現(xiàn)剩余的30余小瓶已過期，繼續(xù)順延使用了過期的“0.9%氯化鈉注射液”。,針對撫州第五醫(yī)院使用過期藥品事件，撫州市衛(wèi)計委作出了處理意見：除責令撫州第五醫(yī)院限期改正外，該醫(yī)院從副院長到護士，一批涉及人員均被處理。,2018年8月14日，撫州第五醫(yī)院違規(guī)使用過期生理鹽水對患兒進行治療事件，經(jīng)核查情況屬實。根據(jù)醫(yī)療質量管理辦法護士條例江西省醫(yī)療機構管理條例實施辦法(暫行)等有關法律法規(guī)，作出如下處理： 一、責令撫州第五醫(yī)院限期改正，于2018年9月1日內整改到位，逾期仍未整改的，將依法依規(guī)給予停業(yè)處理。,二、對撫州第五醫(yī)院使用過期生理鹽水對患兒進行治療，違反衛(wèi)生法律法規(guī)的情況，臨川區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局已受理立案，正在處理過程中。 三、責令撫州第五醫(yī)院董事會對醫(yī)院法人代表、院長予以警告處理。 四、責令撫州第五醫(yī)院董事會免去分管醫(yī)療質量安全副院長、分管藥品質量安全副院長、護理部主任的職務。,五、責令撫州第五醫(yī)院董事會對藥劑科副主任、兒科護士長予以撤職處理。 六、對撫州第五醫(yī)院兒科6名護士暫停其6個月執(zhí)業(yè)活動。 七、對以上人員，按照醫(yī)院有關制度，予以相應的經(jīng)濟處罰。,從分管相關業(yè)務的副院長到兒科護士長，全部免職，兒科6名護士同時停止其執(zhí)業(yè)資格長達6個月，并處以相應經(jīng)濟處罰！這一決定令人觸目驚心！ 處理意見同時責令醫(yī)院進行整改，解決系統(tǒng)上存在的問題，制定相應的規(guī)范，否則，將作停業(yè)處理。,案例2：事件經(jīng)過：2018年1月25日14：30，兒科急診輸液1名4歲患兒共要輸2瓶液，當時已滴完第1瓶藥液，護士1從治療室取出1瓶0.9%氯化鈉注射液50ml，未核對病人信息和瓶貼內容就直接給患兒接上了，約10分鐘護士2準備為急診輸液病人張XX接滴第3瓶藥液時，張XX提出她的第2瓶0.9%氯化鈉注射液50ml沒有給她接上,此時坐在張XX對面的患兒的媽媽發(fā)現(xiàn)自已孩子正在靜滴的藥液瓶貼上標簽的是“張XX的0.9%氯化鈉50ml”，立刻質問護士2。護士2覺得存在疑問，就問剛好走過來的護士3，護士3說：“我不知道，不關我的事。”護士2馬上去核實這兩個病人的用藥情況，并將發(fā)現(xiàn)的情況告知分診班護士4，經(jīng)核實張XX的0.9%氯化鈉注射液50ml已錯接給患兒輸液了，當時輸液瓶剩余約40ml,護士4立即為患兒撤走接錯的藥液并接上原來的藥液，為張XX接上0.9%氯化鈉注射液50ml。立即將情況報告兒科醫(yī)生、護士長、科護長和門診主任。護士1承認錯誤，立即向患者及其家屬道歉和解釋，安撫其情緒，并觀察患者病情變化。,原因分析：主要是由于接液護士工作責任心不強、安全和風險意識薄弱，在為患者接液時，未執(zhí)行查對制度，未履行“三查七對”。,整改措施：(1)加強護士的工作責任心、安全和風險意識，提高護士的慎獨性。(2)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，切實落實每一個查對流程，杜絕護理不良事件的發(fā)生。(3)加強護理安全管理，對各層護士進行護理核心制度和安全警示教育培訓。,案例3：,事件經(jīng)過：一產婦于6月26日02：37順產一嬰兒，護士A于6月26日10：30給予嬰兒接種卡介苗0.1ml，接種前已告知產婦及其家屬，并簽署知情同意書和預防接種告知記錄，接種后告知產婦及家屬接種后嬰兒的注意事項，并發(fā)放預防接種證和新生兒預防接種告知書。,護士B于6月27日給該嬰兒沐浴，沐浴前告知家屬今天要接種卡介苗，家屬未提出異議，沐浴后給該嬰兒接種卡介0.1ml，接種后回病房問家屬取知情同意書簽字，發(fā)現(xiàn)昨天已接種，即報告護長。,原因分析：護長未對護士進行卡介苗接種流程的再次培訓，護理人員對工作流程不熟悉，當班護理人員未嚴格執(zhí)行卡介苗接種操作流程，進行接種前未核對接種本，接種前未簽卡介苗接種知情同意書。,改進措施：制訂預防接種流程，組織全科護理人員學習并考核，人人知曉。發(fā)放知情同意書簽字時要產婦本人或嬰兒父親簽字，不讓其他家屬簽名。每天早上核對前一天分娩的產婦進行預防接種情況，核對后簽名，發(fā)現(xiàn)有漏記錄及時補登記。護長督查。,案例4,患者男，65歲，由家屬從護士處借輪椅前往CT室做檢查。途中，輪椅輪子意外脫落，導致患者從輪椅上摔下，顏面部皮膚挫傷?；颊呒覍倩刈o士站找到護士，質問護士為什么給他一個壞輪椅，并一個電話投訴到醫(yī)院，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失。,一個小小的輪椅，竟然引來糾紛。輪椅的日常管理、維護和使用不容忽視。對于科室內的備用輪椅，護士需要： 1、定期檢查輪胎氣量是否充足，輪軸轉動是否靈活，是否該上油潤滑。 2、檢查輪椅坐墊及剎車功能是否靈敏。,3、患者外出時護士做好宣教，告知患者盡量靠后倚，防止前啟摔傷。 4、還有一點：必須要系好安全帶防止摔傷。 如果這個科室定期做好輪椅的管理和維護，及時發(fā)現(xiàn)輪椅損壞，就不會有摔傷患者的事情發(fā)生了。,除了輪椅，科室里還有哪些物品需要護士長及護理人員注意呢？ 1、平車：檢查輪胎有無漏氣，剎車功能是否良好，護欄是否牢固，使用時切記將護欄豎起，防止掉落風險。 2、冰箱：常規(guī)設置在2-10，確保藥品等低溫保存，保證藥效；每周對冰箱進行清潔、保養(yǎng)，每月除霜一次；建立溫度監(jiān)測登記表，每日兩次監(jiān)測冰箱溫度并記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常，立即查明原因處理。,3、病床：要定期檢查病床的完好，如床檔是否完好，床輪是否牢固，軸承是否需要上油潤滑，剎車是否靈敏，床搖把是否歸位等。 4、監(jiān)護：定期檢查監(jiān)護儀功能，對監(jiān)護數(shù)值有異議時應用手工測量進行對比，有時由于干擾，心率忽快互慢，盡量排除機身問題。碰到血壓過高或過低應及時人工測量進行比對，不要完全依賴監(jiān)護儀，要根據(jù)病人的情況綜合判斷。,5、血壓計：要經(jīng)常檢查血壓計袖帶是否完好，纏繞時注意松緊適度，防止過松過緊對血壓造成的影響以及袖帶過緊對患者肢體血運的影響。定期進行血壓計校對，保證水銀充足，確保血壓準確無誤。電子血壓計要保證電量充足，定期檢查功能情況。 6、氧氣袋、小氧氣筒：氧氣袋、小氧氣筒定期檢查，保證處于功能位。小氧氣筒、氧氣袋要隨時保持氧氣充足，氧氣筒要經(jīng)常檢查壓力表及減壓閥，保證患者外出檢查、轉運時足夠應用，防止無氧引起不必要的糾紛。,護理不良事件報告與處理制度 一、科室、護理部對護理人員進行主動報告醫(yī)療、護理不良事件與隱患缺陷的教育。 二、護理部應積極倡導、鼓勵護理人員主動報告醫(yī)療、護理不良事件，通過學習“錯誤”提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力。,三、護理部建立主動報告不良事件與隱患缺陷的獎勵措施，鼓勵護理人員主動積極報告醫(yī)療護理安全不良事件。參加衛(wèi)生部醫(yī)管司“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”直報。通過對報告數(shù)據(jù)的匯總分析，進行原因分析及整改，提高患者安全性。,四、處理： （一）一旦發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，積極采取補救及搶救措施，以消除或減少不良后果。 （二）科室及時組織討論，大科護士長及當事人需參加，并做好相關記錄。 （三）護理部定期組織討論事件的定性、定級，每月在護士長會議上反饋，每季度總結一次，定期對護士進行安全教育。,五、安全（不良）事件報告的原則： （一）、級事件屬于強制性報告范疇。 （二）級事件報告具有自愿性、非處罰性和公開性的特點。 （三）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。,（四）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 （五）公開性：安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享護理安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。,六、報告時限 （一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，當事人立即向護士長或值班醫(yī)師報告。 （二）級或緊急不良事件，護士長立即逐級口頭報告，并在24小時內作書面報告。,（三）級及以上事件，護士長在24小時內逐級口頭報告，3個工作日內作書面報告。 （四）級或緊急不良事件，護理部立即向主管護理院長報告。,七、報告途徑： （一）院內網(wǎng)。 （二）電子郵件。護理部郵箱：XX （三）口頭電話報告。 （四）書面報告。,八、上報程序：護士護士長（或醫(yī)師）大科護士長（必要時報告科主任）護理部必要時報告主管院領導,九、獎懲 （一）主動上報不良事件獎勵20元/例，對發(fā)生護理安全隱患及時上報，及時杜絕護理不良事件發(fā)生，避免造成損害，個人或科室獎勵100元。 （二）科室不及時報告不良事件每例扣科室護理質量分2分，扣罰當事人100元。 （三）個人如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關獎懲條例處理。,十、各科室建立護理安全（不良事件）記錄本，填寫不良事件登記表，科室及時組織科內人員討論，從中總結經(jīng)驗，吸取教訓，提出防范措施，登記表交護理部，同時在院內網(wǎng)-醫(yī)院綜合信息管理平臺-網(wǎng)絡直報平臺上報；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把處理意見反饋給科室，科室一周內將報告表復印一式三份，科室保存、大科保存、護理部保存各一份。,不良事件定義 （一）醫(yī)療安全不良事件是指在醫(yī)療機構活動中，任何可能影向患者的診療護理結果、增加患者的痛苦和負擔、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。,（二）護理安全（不良）事件是指在臨床護理活動中，任何可能影響患者的診療護理結果、增加患者的痛苦和負擔、可能引發(fā)護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。,不良事件等級劃分 護理安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級： 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。,級事件（不良后果事件）：在疾病護理過程中是因護理活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害，不正確使用易致過敏性藥物。,級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。,級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,不良事件性質劃分 （一）隱患：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤或危險因素，但未形成事實。 （二）意外：護理人員執(zhí)行了相關規(guī)章制度規(guī)程、評估、宣教、措施到位、主要由于患者或疾病本身造成的患者機體與功能損害。,護理缺點：在臨床護理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上，或己發(fā)生在患者身上，未造成直接或間接不良影響。,一般差錯：在護理工作中因不執(zhí)行護理規(guī)章制度、不遵守護理操作規(guī)程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。,判斷一般護理差錯的重要因素：屬于護理過失并及時糾正；未給患者造成任何不良影響（痛苦、時間、費用）或影響較小；未給患者造成任何人身損害,（1）屬于護士職責方面方面的一般差錯 拒收、推諉患者而致醫(yī)療護理糾紛或給患者的治療帶來輕微的影響。 護士原因造成一般侵入性操作所采集的患者標本的損壞、丟失、如靜脈血標本等。 醫(yī)師對患者進行特殊診療操作需要護士協(xié)助時，護士不愿意參與或借故推諉而致醫(yī)療護理糾紛或給患者的治療帶來影響。,（2）因護理措施不到位而致患者跌倒、墜床、管道脫出，但未對患者造成任何影響，或影響輕微。 （3）屬于護理記錄書寫方面的一般差錯 記錄不及時而致醫(yī)療護理糾紛，但未給醫(yī)院、科室?guī)聿涣忌鐣绊憽?（4）屬于基礎護理方面的一般差錯 誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響；手術患者應禁食而未禁食，以致拖延手術時間者。 （5）醫(yī)囑處理方面一般差錯 一般治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（1天以內）、錯抄、漏抄醫(yī)囑而輕微影響患者治療。,（6）發(fā)生度壓瘡（未備案）、度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。 （7）各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而影響手術及檢查者。 （8）由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果者。 （9）供應室發(fā)放的器械包內遺漏一般器械，對患者檢查、治療造成輕微影響者。,嚴重差錯：在護理工作中因不執(zhí)行護理規(guī)章制度、不遵守護理操作規(guī)程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大，但未造成嚴重不良后果。,判斷嚴重護理差錯的重要因素：屬于護理過失且糾正不及時；給患者造成不良影響（痛苦、時間、費用）且影響較大；未給患者造成人身損害。 （1）屬于護士職責方面的嚴重差錯 拒收、推諉患者而給患者的治療帶來較大影響。 護士原因造成血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本損壞、丟失或未按要求留取、及時送檢。以致影響檢查結果者。,工作不負責任、交接班不認真、觀察病情不細致、病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致給患者的治療造成較大影響者。 因護理不周而致患者跌倒、墜床、管道脫出、對患者造成較大影響者。,（2）屬于護理記錄書寫方面的嚴重差錯 記錄不及時而致醫(yī)療護理糾紛，給醫(yī)院、科室?guī)磔^大不良社會影響。 偽造、臆造記錄。,（3）屬于基礎護理方面的嚴重差錯 誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，導致患者病情變化，造成較大不良影響者。 （4）醫(yī)囑處理方面的嚴重差錯 特殊治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（超過1天）、錯抄、漏抄醫(yī)囑而對患者治療影響較大者。,（5）發(fā)生度壓瘡（未備案）、淺度以上燙傷，雖經(jīng)治療痊愈，但給患者造成不良影響者。 （6）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響搶救，但未造成嚴重不良后果者。,（7）手術標本丟失或未按要求及時送檢，以致影響診斷者；由于手術器械、敷料等準備不全，以延誤手術時間，對患者造成不良影響者。 （8）供應室發(fā)放的器械包內遺漏主要器械，對患者檢查、治療造成一定影響者；發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底、培養(yǎng)有細菌成長，但未造成不良后果者。,護理事故：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,預防發(fā)生護理不良事件的好習慣： 1.上班前梳理：上班到崗，我今天都有什么工作？自己梳理一遍。 2.下班前反思：我要下班了，今天的工作都做完了嗎？有沒有什么遺漏的？ 3.隨身帶個小本子，把容易忽視、不常做的工作寫下來，核對一下是否全部做完。 4.單人上班注意核對，需要兩個人核對的，請醫(yī)生幫忙核對一下。,十二句話記在心，防范差錯全靠它！ 嚴格核對要反問，操作完畢再次查。 腕帶掃描別漏下，安全保障再加碼。 護士巡視有重點，多巡多查效果佳。 彈性排班安全保，工作高峰人力加。,床位安排要合理，姓名相近分開他。 晨會教育天天有，薄弱環(huán)節(jié)督導查。 核心制度常培訓，是否熟記考考她。 關心護士解后憂，誰有困難幫助她。,發(fā)生差錯及時報，分析討論找辦法。 規(guī)范操作和行為，發(fā)現(xiàn)簡化制止她。 護理中斷從頭始，每個環(huán)節(jié)再查查。 護士長經(jīng)常來檢查，屢教不改再處罰。,這些問題，你想過沒有？ 1、上班前梳理：上班到崗，我今天都有什么工作？自己梳理一遍。 2、下班前反思：我要下班了，今天的工作都做完了嗎？有沒有什么遺漏的？ 3、隨身帶個小本子，把容易忽視、不常做的工作寫下來，核對一下是否全部做完。 4、單人上班注意核對，需要兩個人核對的，請醫(yī)生幫忙核對一下。,謝 謝 聆 聽,