下肢深靜脈血栓的護理,趙暖,定義,下肢深靜脈血栓，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 PTE為PE最常見的類型，通常所稱的PE即指PTE 。,PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,病因,靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài)（白血病、癌癥、糖尿病、高脂血癥）,靜脈血流滯緩,手術(shù)中麻醉導致周圍靜脈擴張，下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，靜脈流速減慢。術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。,靜脈壁的損傷,化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起。 （激活內(nèi)源、外源凝血途徑）,分類及臨床表現(xiàn),根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型,1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。 主要表現(xiàn)：小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。 Homans征（霍曼氏征）：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（尼霍夫征）：囑患者仰臥，自然屈膝，放松下肢，檢查者用手壓迫患者小腿腓腸肌，如有飽滿緊韌感、硬結(jié)和壓痛，為陽性。,2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。（以左側(cè)多見，與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)）。 表現(xiàn)為：臀部以下腫脹，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛，可有靜脈曲張。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命。,3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展腫脹平面逐漸上升，也可以由中心型向下擴展。 表現(xiàn)為：患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,輔助檢查,血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（簡便有效無創(chuàng)）首選 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” （直接顯影） 螺旋CT靜脈造影,治療,手術(shù)治療：靜脈切開取栓。 藥物治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在于防止血栓繼續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。 介入治療：導管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留 導管內(nèi)溶栓治療。 下腔靜脈濾器置放。,靜脈切開取栓,介入治療：導管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留 導管內(nèi)溶栓治療,下腔靜脈濾器：永久性、臨時性、可回收濾器,低分子肝素鈣皮下注射的注意事項,低分子肝素鈣具有快速和持續(xù)抗血栓形成作用,由于其對血小板影響較小,故出血幾率低。 不能用于肌肉注射，一般選擇深部皮下注射，注在皮下脂肪層內(nèi)。（腹壁皮下注射,因為腹壁皮下血管、淋巴管豐富易于吸收。 ） 肝素注射的整個過程應注意避免針頭外帶有藥液和藥液外漏。臨床上由于注射方法不正確,易引起疼痛，注射部位皮下出血，硬結(jié)，腹壁血腫 。 注意觀察大小便的顏色，有無牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等現(xiàn)象。,皮下注射方法,一、注射部位 注射部位為臍部 U狀區(qū)域,輪換注射部位在臍上下5 cm、左右10 cm(臍周1 cm以外)范圍內(nèi),兩次注射點間隔2cm以上,避開瘢痕、硬結(jié)、破損處?？梢允顾幰撼浞治眨乐拱l(fā)生累積。 二、排氣方法 注射前排氣不當,藥液從針頭處溢出,附于針頭表面,注射時帶入針眼,則針眼處血管滲血,導致局部皮膚淤斑。1ml一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07 mL0.08 mL的原理。低分子肝素鈣采用注射器內(nèi)少量空氣法即用1 mL注射器和針頭吸盡安瓶內(nèi)藥液,再吸入0.07 mL空氣,注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時不再需要排氣,藥液推完后,少量氣泡進入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流作用。這樣不但使藥液得到了充分利用,同時也保證注射前后針尖部位無藥液沾染,避免針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部淤斑形成。,三、注射方法 垂直注射回抽法，即注射者用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針約1 cm(腹部皮下組織中脂肪組織豐富,厚度可達3 cm以上，皮下組織的厚度因個體、年齡、性別而有較大的差別。因此，應根據(jù)病人的特點決定注射深度,確保藥液注入皮下脂肪層。進針過淺,藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛；進針過深,則注入肌層引起深部血腫,機化后形成硬結(jié)，回抽注射器活塞無回血,將藥液緩慢注入皮下脂肪組織內(nèi)(推藥速度一般以45 s為宜。推藥速度過快,使注射到皮下的藥液刺激局部毛細血管而引起出血。推藥速度過慢,針尖長時間留在皮下組織內(nèi),加之藥物的刺激作用, 反而導致局部痙攣、疼痛），注射完畢,稍待片刻（一般以5 s為宜，目的是待藥液基本擴散,避免藥液過多存留于針尖部）,回抽注射器活塞（可避免針頭腔內(nèi)留有小量藥液隨針尖帶入針眼,刺激皮膚引起出血）,快速拔針。,四、按壓方法 低分子肝素鈣注射完畢后，應先拔出針頭后立即用棉簽按壓。注射完畢后先按壓棉簽再拔出針頭相對于先拔出針頭立即棉簽按壓會增加皮膚的劃傷程度，增加注射部位出血量,同時還會增加疼痛感?？刹捎酶擅藓灮蛎耷虬磯?，用棉簽按壓注射部位應采用豎向(垂直)按壓方式，即注射完畢后拔出針頭,立即用棉簽垂直按壓注射部位,受力面積小,壓力大, 減少了出血的機會。用消毒干棉球按壓時，3個手指稍用力按壓針眼，增加了按壓部位的準確性與按壓的面積，按壓時間為3min?？诜鼓幯娱L5min,按壓力度以皮膚下陷1 cm為準,避免揉搓,以免引起腹壁毛細血管破裂出血，禁忌熱敷,防止血管擴張,引起出血。,華法林,華法林是目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥，但個體差異非常大，口服華法林后至少需要3648小時才能表現(xiàn)出抗凝作用。因此，不用華法林預防各種術(shù)后血栓性疾病。 從開始使用至達到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周，停藥后，各凝血因子的合成也需一段時間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢復。 目前唯一在臨床使用的維生素K拮抗劑。 因個體差異甚大。使用不當可能造成出血等嚴重后果，甚至危及生命。 開始時需每日檢測凝血酶原時間(PT)以及國際標準化比率(INR)，并予大便潛血試驗，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量(起始劑量為每日2.5mg)，待INR維持在2.03.0后，可逐步減少檢測次數(shù)，并將檢測間隔逐漸延長至3天、1周、2周，甚至4周。目前臨床最常用，國產(chǎn)2.5mg/片，進口藥品3mg/片，醫(yī)生要根據(jù)PT值和INR值調(diào)整劑量。1/4片加量。,口服華法林的注意事項,增強華法林的效果：先鋒霉素、阿司匹林、布洛芬、甲氰咪胍、甲硝唑。會增加出血等不良反應。 減弱華法林的療效：消膽胺、巴比妥、利福平。 增加抗凝藥物的作用：芒果、大蒜、生姜、魚油。 降低抗凝藥物的作用：獼猴桃、西芹、白菜、菜花、豆制品、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、牛奶、蛋黃和動物內(nèi)臟、蘆筍等，都含有豐富的維生素K，服用華法林的患者最好少吃，或間隔一段時間吃。 禁止飲酒，飲酒會增加華法林的抗凝作用。,口服華法林的注意事項,出院服藥指導：華法林一定要定時、定量、不可漏服，服用時間一般選擇早上或者晚上，若忘記，在23小時內(nèi)還按原量服用，超過23小時或漏服，則第2天不再加量，還按原量服用并及時來院復查PT。出院后1個月內(nèi)，每周查1次PT，平穩(wěn)后每個月查1次PT。如果發(fā)生下列現(xiàn)象及時來院復查：刷牙時或割傷后流血不止，鼻血，皮下出血斑，無故瘀傷且范圍擴大；柏油樣便，尿色變紅，尿色呈醬油色等出血現(xiàn)象；女性生理期期間，月經(jīng)量過多；頭痛、視力改變、肢體麻木、活動受限、偏癱等栓塞現(xiàn)象；高熱或持續(xù)低熱，乏力等感染癥狀；嘔血、咯血、水腫明顯等心衰表現(xiàn)加重。健康指導：保持大便通暢，預防便秘。用軟毛刷刷牙。做侵入性操作前告訴醫(yī)生自己在吃華法林。,預防及健康宣教,1、臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，勿使用過緊衣物避免血液瘀滯，盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。 2 、長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹慎。 3、飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。 4、急性期患者應絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動,不得按摩或做劇烈運動以防栓子脫落引起肺栓塞。 5、嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度,6、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，應立即通知醫(yī)師緊急處理。,7、彈力襪和彈力繃帶的應用,壓力的遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前，若已起床，則應重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,