第67講 辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié) 第一篇：第67講辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié)第67講辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié).txt恨一個(gè)人和愛一個(gè)人的區(qū)別是：一個(gè)放在嘴邊，一個(gè)藏在心里。人生三愿：一是吃得下飯，二是睡得著覺，三是笑得出來。第67講辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié) 大家好，我們上課。我們上一次課，講的是厥陰病篇的一部分內(nèi)容。我們厥陰病篇呢，還剩一點(diǎn)點(diǎn)，我想，我們把剩下的這一點(diǎn)內(nèi)容講完了之后，再把厥陰病篇作一個(gè)系統(tǒng)的小結(jié)。所以我們在這里呢，就不對上次課所講的內(nèi)容作歸納作總結(jié)了。上次課的最后，我們談到了厥陰病篇所附的“下利”的證侯和“嘔吐”的證候，無論是“下利”的證候也罷，還是“嘔吐”的證候也罷，都是“或寒或熱，或虛或?qū)崱?，都具有“兩極轉(zhuǎn)化”的特點(diǎn)，我還應(yīng)當(dāng)說明的是，這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經(jīng)，它不應(yīng)當(dāng)是厥陰病。不是厥陰病為什么附到厥陰病篇呢。這就是后世的人，或者是王叔和在整理傷寒雜病論的時(shí)候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把“厥利嘔噦”一篇的內(nèi)容附到了“厥陰病篇”。但是我們驚奇的看到，他附到厥陰病篇的這些“厥利嘔噦”的證候，同樣具有“或寒或熱，或虛或?qū)崱?，這種兩極轉(zhuǎn)化的特征，因此呢，它和厥陰病的特點(diǎn)有相吻合的地方，所以附在厥陰病篇，也有它的一定的內(nèi)在的聯(lián)系。 我們上次講完“下利”，講完“嘔吐”，我們現(xiàn)在講“噦”。請大家打開講義，208頁，看原文380條： “傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫fei4郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也”。 “噦”這個(gè)字我們以前遇到過，“噦”在宋代以前得中醫(yī)書籍中，它作為一個(gè)癥狀，指的是“呃逆、呃忒te4”，也就是我們今天所說的膈肌痙攣。所以你看傷寒論也罷，脈經(jīng)也罷，諸病源候論也罷，千金翼方、千金要方也罷，外臺秘要也罷，見得到這個(gè)“噦”，它就是指的“膈肌痙攣”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，實(shí)際上就是我們今天所說的膈肌痙攣。宋朝以后，這個(gè)詞義發(fā)生了變化，“噦”字就變成了“干嘔”，所以在現(xiàn)代漢語里有“干噦”這個(gè)詞，“干噦”這個(gè)詞就是指的“干嘔”。我們傷寒論是漢代的著作，所以傷寒論中所出現(xiàn)的“噦”是“膈肌痙攣”，“膈肌痙攣”有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素情況就比較復(fù)雜。它不僅僅是一個(gè)胃氣上逆。 我們現(xiàn)在所談到的380條是講的一個(gè)“胃中虛寒”所造成的呃逆，因?yàn)橹倬罢f，“所以然者，胃中寒冷故也”。這個(gè)胃中寒冷就是胃家虛寒，這個(gè)病是怎么造成的呢。從他寫的這個(gè)病歷來看，傷寒一個(gè)外感病，醫(yī)生用了劇烈的吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了中氣的極度虛衰，所以說“極虛”。這么虛的病人，醫(yī)生還要給他用強(qiáng)烈的汗法，“復(fù)”就是又，用了強(qiáng)烈的汗法。為什么用強(qiáng)烈的汗法呢?！捌淙送鈿忖鲇簟?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)人還有些臉紅，身上輕度的發(fā)熱，好象是表氣閉郁的一種現(xiàn)象，所以又用了強(qiáng)烈的發(fā)汗的方法，那么發(fā)汗用的什么方法呢。用的“水療”法，“復(fù)與之水，以發(fā)其汗”，用的“水療”法。“火療”我們以前介紹過，有火針，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治療“沉汗痼冷”的“虛寒證”的?！八煛蔽覀円郧皼]有（特別）提到過。所謂“水療”，一個(gè)是飲水療法，一個(gè)是用水來洗浴的方法。那么飲水療法，我們在講“五苓散適應(yīng)證”的時(shí)候提到過，但是沒有直接用“水療”這個(gè)詞，我們只是講的飲水療法，它治療“胃中津液不足”的口渴，要“少少與飲之，令胃氣和則愈”。因?yàn)楫?dāng)胃中津傷的情況下，胃的這種受納的功能，脾的這種運(yùn)化的功能都比較低下，胃中津傷，津液不足，機(jī)體的本能的生理反映，就要引水自救，這就是我們多次說過的，內(nèi)有所缺必外有所求，引水自救，特別是“胃中津液不足”的時(shí)候，就想大量的喝冷水，實(shí)際上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的飲水療法，就是“少少與飲之”，慢慢地每次給他喝少量的溫水，因?yàn)樗钢薪蛞翰蛔愕臅r(shí)候，胃的這種受納、運(yùn)化功能都低下啊，這是“水療”的一種方法，使胃中津液慢慢恢復(fù)了，這種胃津被傷的口渴就得到緩解；還有一條“水療”，就是用水來澆浴，用水來澆浴達(dá)到什么效果呢。退熱的效果?；蛘哂盟畞頋苍∽屗龊梗蓄愃朴诮裉煳覀兺ㄟ^洗澡的方式來出汗，來退熱。這也屬于水療，那么現(xiàn)在這個(gè)病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛，雖然有一點(diǎn)表氣的怫郁，那也應(yīng)當(dāng)本著“虛人傷寒建其中”的原則，先補(bǔ)里后解表。也常常有時(shí)候當(dāng)里氣恢復(fù)了，表邪自然解除，因?yàn)槔餁饣謴?fù)了，營衛(wèi)暢達(dá)了，正氣自我祛邪，人體自我康復(fù)的機(jī)能發(fā)揮作用，常常表邪就解除了，如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲。現(xiàn)在一個(gè)“里氣極虛”的證候，你就用水澆浴的方法來洗澡，這就更會(huì)傷里氣，所以仲景說了“中焦虛寒，虛氣上逆”，就出現(xiàn)了呃逆不止。 那么這個(gè)證候我們用什么方子來治療?！爸薪固摵摎馍夏妗背霈F(xiàn)的是“呃逆”，我們抓病機(jī)，想一想我們學(xué)過的方子，哪個(gè)可以治療“胃家虛寒”。吳茱萸湯。對了。 吳茱萸湯，我們學(xué)過的三條原文中，陽明病篇的是“食谷欲嘔，屬陽明”，那是“胃家虛寒，受納無權(quán)”；在少陰病篇所學(xué)的“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”那是一個(gè)“胃寒氣逆，劇烈嘔吐”，結(jié)果造成陰陽氣一時(shí)的不能相順接于手足，出現(xiàn)了“手腳發(fā)涼，劇烈嘔吐，升降逆亂”，病人痛苦難耐，所以出現(xiàn)了“煩躁欲死”，這些癥狀非常類似于少陰的“陽衰陰盛證”，它叫少陰病，應(yīng)當(dāng)說它不是少陰病，而是少陰病的類似證，用吳茱萸湯“溫胃散寒，降逆止嘔”；而在厥陰病篇，它治療“干嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”，那是一個(gè)“肝寒犯胃”，又有“肝胃兩寒，飲邪不化”，又有“肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂”，也用吳茱萸湯“暖肝胃，降濁陰”。 這三條方證都以“嘔吐”為主，它們的病機(jī)是“胃家虛寒”。我們講的它的主證，380條，它的主證是“呃逆不止”，對于一個(gè)“呃逆”的證候，我們也應(yīng)當(dāng)辨證。在太陽病篇曾經(jīng)提到過旋復(fù)代赭湯，它所治療的不是呃逆，在傷寒論中它所治療的不是呃逆，而是“噫ai4氣”。這個(gè)證候是“胃虛痰濁中阻”，痰濁中阻，用旋復(fù)代赭湯“化痰，鎮(zhèn)逆，補(bǔ)中”，來治療噫氣不除?？墒俏覀冋f，旋復(fù)代赭湯這張方子，在現(xiàn)代臨床上又常常用于“胃虛痰阻”的“呃逆不止”，還記得吧。那是旋復(fù)代赭湯在臨床上擴(kuò)大應(yīng)用范圍，可以治療呃逆不止。這個(gè)呃逆，只要是“胃虛而痰濁中阻，胃氣和膈氣上逆”的，我們就可以用旋復(fù)代赭湯來治療。而治呃逆不止的時(shí)候，代赭石要適當(dāng)?shù)闹赜谩Ｎ覀儸F(xiàn)在遇到的一個(gè)呃逆，為什么不用旋復(fù)代赭湯呢。因?yàn)樗牟C(jī)不是“胃虛痰阻”，而是“胃家虛寒，無力以降”，沒有力量降，所以虛氣上逆，導(dǎo)致的一個(gè)“呃逆不止”，導(dǎo)致的一個(gè)“膈氣上逆”。那么既然抓病機(jī)，它是屬于“胃家虛寒，虛氣上逆”的話，那我們用吳茱萸湯“暖胃降逆”，完全是可以的，盡管吳茱萸湯的適應(yīng)證在傷寒論的有三條講的都不是呃逆，而講的是嘔吐，抓病機(jī)我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止。好，這一條，380條，我們就作這么多的講解。 下面看381條，“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。”“傷寒”是泛指一個(gè)外感病，“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”。這是一個(gè)實(shí)證造成的呃逆。那么實(shí)證呢，常常是“有形邪氣”的阻滯使“膈氣不降，膈氣上逆”而出現(xiàn)了呃逆。有形邪氣阻滯于腹部，那么這個(gè)邪氣是屬于水濕類的邪氣呢。還是屬于燥熱類的邪氣。水濕類的邪氣阻滯氣機(jī)可以有腹?jié)M，燥熱類的有形邪氣阻滯氣機(jī)，也可以有腹?jié)M，怎么鑒別是水濕還是燥熱。那就看看大小便。所以叫“視其前后”，看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機(jī)不暢就出現(xiàn)了腹?jié)M，然后膈氣不能降而膈氣上逆，就出現(xiàn)了呃逆不止，這個(gè)時(shí)候就用利尿的方法。利尿用什么方子，在通常情況下，沒有明顯的寒，沒有明顯的熱，我們就用五苓散，如果有明顯的寒的，大家想一想用哪個(gè)方子合適呀。真武湯，它有利尿的作用，它也有溫陽散寒的作用，如果明顯有熱的，大家都知道了按照這個(gè)思路，那就可以用豬苓湯，所以五苓散、真武湯、豬苓湯又可以治療“水邪阻滯，水結(jié)”所造成的膈氣上逆的“呃逆”；如果大便干結(jié)，大便不通，病人又有腹脹滿，又有呃逆不止，這顯然是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，虛實(shí)的實(shí)，是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，那么燥實(shí)內(nèi)結(jié)我們選什么方子為好哪。小承氣湯，因?yàn)樗鼪]有全身的那么多的毒熱癥狀，就是一個(gè)肚子脹，我們選小承氣湯通便，調(diào)暢腹部氣機(jī)，膈氣可以降了，呃逆就可以停止了。我們在陽明病篇的末尾，談到了“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”，談到過吧，可是在陽明病篇，“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”下面，又有一條談到了“陽虛，心神失充，心神失養(yǎng)”也可以有譫語，所以譫語有實(shí)證、有虛證，但是我們在講鄭聲的時(shí)候，說“鄭聲也，重語也”，那是“正氣虛衰，精神失養(yǎng)”所造成的，所以鄭聲的臨床表現(xiàn)，是語言反復(fù)重復(fù)一句話，而且聲低息微，所以鄭聲只有虛證而沒有實(shí)證，我們現(xiàn)在講到了呃逆，膈肌痙攣，在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛證，而在這里講到的膈肌痙攣也有實(shí)證，就實(shí)證來說，有水的也有火的，有水結(jié)的也有火結(jié)的，這個(gè)燥實(shí)內(nèi)結(jié)實(shí)際上是火結(jié)，所以就呃逆這個(gè)證候來說，也體現(xiàn)了“或寒或熱，或虛或?qū)崱?，這種“兩極轉(zhuǎn)化”的特征。好，關(guān)于厥陰病篇所附的厥、利、嘔、噦的證候，我們就談完了。 其實(shí)厥陰病的預(yù)后這一點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)說我們學(xué)校上課的時(shí)候，都是給大家自學(xué)的，我們在這里呢，和大家一起來把原文看一看，都是非常好理解的，先看329條，“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，厥陰病渴欲飲水，我們在厥陰病的提綱那一條里曾經(jīng)遇到過，說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，那個(gè)“消渴”是大渴，飲水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所說的消渴病概念不是一回事，傷寒論中的消渴，只是一個(gè)“渴而能飲”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一個(gè)臨床癥狀，現(xiàn)在渴欲飲水而不是消渴，脫水不嚴(yán)重，而且并沒有“心中疼熱，饑而不欲食，氣上撞心”，這一些陽熱癥狀。所以這個(gè)渴欲飲水它應(yīng)當(dāng)是在一個(gè)寒盛傷陽證的基礎(chǔ)上，寒邪傷厥陰陽氣這個(gè)證候的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了邪退陽復(fù)，寒邪退了，陽氣恢復(fù)了，所以陽氣通達(dá)，陽氣恢復(fù)以后，機(jī)體就需要水液的滋潤，這樣的一個(gè)氣化恢復(fù)正常的現(xiàn)象，他想喝水，同樣的道理，和我們在太陽病篇講的那個(gè)陽明胃中津液不足的時(shí)候，引水自救，在引水自救的情況下，我們所用的飲水療法是“少少與飲之”，是一樣的。所以329條，對于一個(gè)厥陰陰寒退卻，陽氣恢復(fù)，他叫水了，陽氣通達(dá)，他叫水了，這個(gè)時(shí)候你給他慢慢的喝少量的溫水，以恢復(fù)體內(nèi)的陰液，這也屬于飲水療法。 360條和361條兩條應(yīng)當(dāng)合起來讀，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”，對于這個(gè)“脈弱”我們怎么理解，只能借著361條來理解，“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)復(fù)緊為未解”，由此知道，這個(gè)“下利”開始的階段，它所伴有的脈象不是脈微弱而是“脈緊”。“脈緊”提示了寒邪盛，因此這是個(gè)“寒盛傷陽”的證候。所以360條的這個(gè)“下利”，應(yīng)當(dāng)是陽氣恢復(fù)以后，祛除寒濕濁邪外排的一種表現(xiàn)，這在少陰病篇，這在太陰病篇都遇到過這種情況。你看太陰病篇的那個(gè)“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰者身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也“，所以那個(gè)“下利”呢，它不是太陰脾虛寒的下利，而是脾陽、脾氣恢復(fù)以后，祛除體內(nèi)的濕濁、穢濁邪氣的一種表現(xiàn)；在少陰病篇，有“少陰病，八九日”，隨后出現(xiàn)了這種下利，那也是少陰病的一個(gè)祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自愈的表現(xiàn)，所以我們360條、361條的“下利”，都應(yīng)當(dāng)這樣來理解，它不是個(gè)虛寒下利。所以下利有“微熱而渴”，這個(gè)“微熱”顯然它不是陰盛格陽，而是陽氣恢復(fù)。陽氣恢復(fù)，陽氣通達(dá)以后，它就需要補(bǔ)充人體的津液，它就會(huì)有輕度的口渴，那么這個(gè)“脈弱”，是動(dòng)態(tài)觀察它的脈象，脈由緊而轉(zhuǎn)弱，這不正好提示了邪氣退嗎。這是動(dòng)態(tài)觀察脈象的變化，“緊主寒邪盛”，由“緊”轉(zhuǎn)“弱”提示了寒邪退，這就是皇帝內(nèi)經(jīng)所說的“大則病進(jìn)，小則平”，因此360條說，“今自愈”，就是將要好了。 361條，“下利”我們剛才說了，這不是“真陽衰微，火不暖土”的下利，更不是“肝寒內(nèi)迫胃腸”的下利，而是陽氣恢復(fù)以后，祛除體內(nèi)寒濕濁邪的表現(xiàn)，這個(gè)“脈數(shù)”是陽氣恢復(fù)，脈由“緊”變“數(shù)”是陽氣的恢復(fù)，有“微熱”也是陽復(fù)，有“汗出”是營衛(wèi)通達(dá)，它既不是陽不攝陰，又不是里熱逼迫津液外越，而是陽氣通達(dá)，“身濈ji2然汗出而解”，所以“今自愈”.我們這三條談的都是放到厥陰病篇的“陽復(fù)寒退”的自愈證，所以在自愈的過程中，有陽氣恢復(fù)的征兆，或者有口渴，或者有微熱，或者有脈數(shù)，在一個(gè)陰寒證候中見到這些征兆，而這些征兆是慢慢慢慢出現(xiàn)的，這都是好的兆頭，這就是陰病見陽證的，或者是陰病見陽脈，“陰病見陽脈者生，陰病見陽證者生”。 下面幾條原文講的是預(yù)后不良的證候，（校對者補(bǔ)充343條：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！保?“傷寒六七日，脈微”，這是真陽衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，這是陽衰四末失溫，“煩躁”，嚴(yán)格的說，應(yīng)該是燥煩，肢體躁動(dòng)不寧，這是我們多次說過的真陽衰微，弱陽勉強(qiáng)和陰寒相爭，爭而不勝的時(shí)候，在臨床癥狀上表現(xiàn)了一種肢體躁動(dòng)不寧而不自知的一種表現(xiàn)。它和那個(gè)熱勝，熱擾心神的煩躁不同，那種煩躁是自己心里煩才躁動(dòng)。就象有時(shí)候，我們老師講課講得不好的時(shí)候，學(xué)生心里聽著煩，煩他就不安寧，不安寧一會(huì)兒看看書本，一會(huì)看看有什么吃得東西，我不是說我們這個(gè)班的同學(xué)，我是說我們中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)常有這種情況，所以因?yàn)樗麩┧艅?dòng)，而我們現(xiàn)在看到的這種真陽衰微的證候，你問他要干什么，他心里已經(jīng)沒有那個(gè)能力來感覺了，他就是肢體躁動(dòng)不寧，再嚴(yán)重的，正不勝邪，出現(xiàn)了“撮空理線、循衣摸床”，那常常是極其危重的一種表現(xiàn)。 那么343條這樣一個(gè)證候，仲景用的什么方法來治療呢，“灸厥陰”，因?yàn)檫@條是在厥陰病篇，所以灸厥陰經(jīng)的穴位。我們臨床如果用灸法的話，少陰、厥陰都應(yīng)當(dāng)灸，因?yàn)樯訇幨侨梭w陰陽之根本，真陽衰微的證候，特別是發(fā)展到厥陰病的時(shí)候，還一定伴有心腎真陽的虛衰，所以臨床我們可以灸厥陰，灸少陰。至于灸哪一個(gè)穴位，那我們根據(jù)臨床常用的末段的穴位，有的人主張灸章門，其實(shí)章門這個(gè)穴不好灸，正在兩肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我們還是灸末端的穴位效果較好。植物的生長有頂端優(yōu)勢，我們?nèi)嗽卺樉闹委熒嫌心┒藘?yōu)勢，實(shí)際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了，為什么是這個(gè)樣子。主要是末端神經(jīng)末梢豐富，機(jī)體反映敏感，所以經(jīng)絡(luò)所接受的這個(gè)信息也強(qiáng)烈，因此無論是針或灸，我們多采取針刺肘膝以下的穴位，療效相對來說要好。 344條，“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，燥不得臥者，死”。一個(gè)外感病有發(fā)熱，那么這個(gè)發(fā)熱是熱證呢。還是寒證。還是陽氣恢復(fù)啊。三種情況，熱證可以有發(fā)熱，寒證的陰盛格陽可以有發(fā)熱，寒證的陽氣逐漸逐漸恢復(fù)也可以有發(fā)熱，就看它伴隨的什么癥狀，這個(gè)發(fā)熱伴隨的卻是“下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動(dòng)不寧，這是“真陽衰微，陰盛格陽”的表現(xiàn)，甚至“虛陽外亡”的特征，所以這個(gè)預(yù)后不好，這實(shí)際上就是我們厥陰病篇開頭所講的“臟厥”，內(nèi)臟真陽虛衰，燥不得臥寐，手足發(fā)冷，皮膚發(fā)涼。 345條，“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。” 一個(gè)外感病的發(fā)熱，它伴隨著特別嚴(yán)重的下利，又伴隨著厥逆不回，厥逆不止，這顯然是“陰盛格陽”，這樣的“下利至甚”就會(huì)傷陰，就會(huì)導(dǎo)致陰竭，陰脫，陰竭，這樣的“厥不止”提示了陽絕，所以我們講義上的提要說，是“陰竭陽絕”的危證，當(dāng)然預(yù)后不良。 下面看346條，“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也。” 一個(gè)外感病發(fā)展到六七天的時(shí)候，病情突然發(fā)生了新的變化，發(fā)熱伴隨著下利，那么這個(gè)有可能是陽氣的恢復(fù)，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽氣的衰退，那就要看看其它癥狀?！捌淙撕钩霾恢埂?，這是個(gè)陽不攝陰，真陽外亡的表現(xiàn)。因此推測，前面的發(fā)熱是“陽氣外亡，陰盛格陽”，這個(gè)“下利”是個(gè)“寒濕下注”，所以“有陰無陽故也”，就是有陰寒邪氣，陰寒邪氣重而沒有陽氣了。一個(gè)純陰無陽的人，那就不是陽世間的人，那就應(yīng)當(dāng)是陰世間的人，陰世間的人不就是死人嗎，所以他的預(yù)后不良。 362條，“下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)趺陽者為順也。” 在下利的過程中伴有手足厥冷，又伴有沒有脈，那這可能是陰陽兩傷所造成的，特別是下利以后，陰液大傷，一直脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個(gè)證候，存在陰陽兩傷，“不溫”，什么叫不溫呀。是指的手足不溫，因?yàn)榍懊鎸懙摹笆肿阖世洹甭铮@個(gè)不溫就是手足不溫，這樣一個(gè)手足厥冷沒有脈的病人，用過灸法以后，如果手腳還不轉(zhuǎn)暖，如果脈還不能夠出現(xiàn)，反而出現(xiàn)了“微喘”，這是“腎氣虛于下，肺氣脫于上”的表現(xiàn)，預(yù)后不好。 下面講了另外一個(gè)問題，“少陰負(fù)趺陽者，為順也”，一個(gè)虛寒下利的證候，要判斷它的預(yù)后的話，要特別注意它的中氣是不是已經(jīng)消亡。少陰脈是指的太溪脈，也就是足跟動(dòng)脈，我們能摸得到的，在太溪穴那個(gè)地方，是足少陰腎經(jīng)所過的部位，它是候少陰正氣的強(qiáng)弱的。趺陽脈就是足背動(dòng)脈，我們在足背摸到的那個(gè)動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)，相當(dāng)于足陽明胃經(jīng)沖陽穴的部位，它是候脾胃之氣的盛衰的，對于一個(gè)下利，陰陽兩傷的病人，他還有沒有生機(jī)，我們就看看當(dāng)時(shí)這個(gè)寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時(shí)候，我們要判斷他有沒有生機(jī)，重點(diǎn)是看胃氣。后世特別強(qiáng)調(diào)，“有胃氣則生，無胃氣則死”，我們在診斷的時(shí)候就特別強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。盡管其它臟器的正氣已經(jīng)虛衰了，只要胃氣不衰，后天化源沒有枯竭，這個(gè)人還有一線希望，所以在362條，寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時(shí)候，他強(qiáng)調(diào)了趺陽脈，對判斷這個(gè)人的生死預(yù)后的重要性，所謂“少陰負(fù)趺陽者”，就是說，太溪脈不如趺陽脈強(qiáng)，也就是說，趺陽脈有力量，而太溪脈沒有力量，趺陽脈大于太溪脈。那就提示了胃氣沒有衰，胃氣尚存，留得胃氣在，就留得一線生機(jī)，這也體現(xiàn)了張仲景保胃氣的思想。 368條，“下利后脈絕，手足厥冷，晬zui4，一晝夜時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死?！?這里所說的“晬時(shí)”和我們前面所說的“周時(shí)”的含義是一樣的晬時(shí)就是周時(shí)，就是對頭兒24小時(shí)。這個(gè)晬字的本義是指小兒周歲，小孩滿一周了，那叫晬日，我們在這里不是用的“晬日”這個(gè)詞，而是用的晬時(shí)，就是指的對頭兒12時(shí)辰，或者對頭兒24小時(shí)。下利以后摸不到脈，這既是陽脫，也是陰傷，陽脫陰傷，手足當(dāng)然會(huì)厥冷，他的預(yù)后怎么樣。你在積極治療的過程中，助陽滋陰，積極治療的過程中，觀察他24小時(shí)，24小時(shí)以后，脈漸漸的恢復(fù)了，這是真陰已經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)，手足溫，這是陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，陰陽二氣逐漸恢復(fù)，那這個(gè)病人還可以好。“脈不還者死”，觀察24小時(shí)，仍然是沒有脈，那這個(gè)預(yù)后就很差了。 下面我們看369條，“傷寒，下利，日十余行，脈反實(shí)者，死?！边@樣一個(gè)虛寒下利，胃氣應(yīng)當(dāng)比較虛衰，結(jié)果脈反而摸上去是沉實(shí)有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是真臟脈見，應(yīng)當(dāng)說在這里主要是真臟脈出現(xiàn)了一種表現(xiàn)，它沒有那種柔和的現(xiàn)象，仲景說這種情況預(yù)后不良。 最后還有厥陰虛寒下利轉(zhuǎn)歸的辨別，這樣一個(gè)小小的問題，看363條，“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血?！?這是一個(gè)陽復(fù)太過的表現(xiàn)，寸脈浮數(shù)是陽熱上擾，陽復(fù)太過。“尺中自澀，”這是陰血被傷，所以這種下利，它不是個(gè)虛寒的下利，是陽復(fù)太過以后，陽熱下傷陰絡(luò)的下利，要是虛寒下利的話，它不應(yīng)當(dāng)是“寸脈浮數(shù)，尺脈自澀”，既然是一個(gè)陽復(fù)太過以后熱邪下注的下利，因此“必清膿血”，清膿血就是便膿血，進(jìn)一步發(fā)展，它會(huì)導(dǎo)致便膿血的，那么出現(xiàn)便膿血了，我們就可以用白頭翁湯來治療。 365條，“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。” 沉主病在里，弦主氣郁，這一條放在厥陰病篇，肝氣郁。病在里，肝氣郁，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)之后，可以導(dǎo)致五臟六腑的氣機(jī)失暢，那么導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢的話，就會(huì)出現(xiàn)下重，所以下重有的是濕邪阻滯，有的就是氣機(jī)不暢，實(shí)際上濕邪阻滯出現(xiàn)下重，本身也是濕邪重濁粘滯，最容易阻滯氣機(jī)所造成的，所以為什么治療里急后重的時(shí)候，都要加一個(gè)有行氣作用的木香呢。這樣一個(gè)證候怎么判斷它的預(yù)后呢，“脈大者，為未止”，這就是“大則病進(jìn)”，“大則邪至”，“脈微弱數(shù)者”，脈微弱是邪退了，脈數(shù)是陽氣的恢復(fù)，陽氣恢復(fù)了，而邪氣也退了，這個(gè)病就要好，“雖發(fā)熱不死”，雖然它有一點(diǎn)發(fā)熱，這是陽氣恢復(fù)的發(fā)熱呀，而不是“陰盛格陽，虛陽外越”的發(fā)熱，所以雖然見到這種發(fā)熱的話，因?yàn)樗顷枤饣謴?fù)的發(fā)熱，不會(huì)有亡陽的死證。 我們現(xiàn)在把厥陰病篇的一些大概情況，再做一個(gè)回憶，再做一個(gè)總結(jié)。我們說厥陰病的預(yù)后的好壞，主要和邪氣的來路，和全身的狀況有關(guān)，厥陰應(yīng)當(dāng)有寒證，因?yàn)樗胸赎幝?，就有陰寒證，當(dāng)外來的寒邪侵犯了厥陰之經(jīng)，這個(gè)經(jīng)是指的淺表，而厥陰肝臟又有血虛的時(shí)候，我們把它叫做血虛經(jīng)寒，它的臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)手足厥寒，脈細(xì)欲絕，這就用當(dāng)歸四逆湯就可以了，所以后世醫(yī)家，有人把當(dāng)歸四逆湯證叫做厥陰的經(jīng)證，我首先強(qiáng)調(diào)這個(gè)經(jīng)是廣義的，是指的邪傷比較淺，而不是專指厥陰的經(jīng)脈。寒傷厥陰之臟，肝寒就容易犯胃，那么厥陰臟寒，或者說肝胃兩寒，它的臨床表現(xiàn)就是，“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，用吳茱萸湯來治療，這是厥陰寒證的第二個(gè)證候，在臨床上也常常有經(jīng)臟兩寒的，既然經(jīng)寒用當(dāng)歸四逆，臟寒用吳茱萸湯，所以經(jīng)臟兩寒的，我們就把這兩個(gè)方子合起來，這就是臨床根據(jù)證候，有是證用是方，靈活用方的具體體現(xiàn)，那就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，治療經(jīng)臟兩寒，經(jīng)臟同溫，這是厥陰寒證，這個(gè)寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經(jīng)，直接侵犯厥陰之臟而來的，因?yàn)樗皇窃谛哪I真陽虛衰的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，心腎真陽沒有泯滅，所以這個(gè)證候預(yù)后比較好。如果厥陰病是由少陰傳來的，在心腎真陽虛衰的基礎(chǔ)上，又導(dǎo)致了厥陰肝和心包的陽氣的衰竭，那么五臟六腑的真陽都衰竭了，傷寒論中把它叫臟厥，不僅見到手足厥冷，也有皮膚發(fā)涼，還有陽不勝陰，正不勝邪的“其人躁無暫安時(shí)”，傷寒論把它叫做臟厥，沒有提出具體的治法，后世醫(yī)家雖然提到了用大劑的通脈四逆湯來治療，那從我們今天的角度來看，對這樣一個(gè)全身功能衰竭的證候，那是相當(dāng)危重的，治療不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致死亡，所以傳經(jīng)之邪倒是最重的。另外一種情況，外來的寒邪郁遏厥陰的相火，我們在少陰病篇曾提到，少陰病的寒化證有兩種情況，一種是以真陽衰微為主的，這個(gè)證候預(yù)后不好，一種是寒盛傷陽為主的，出現(xiàn)那個(gè)脈陰陽俱緊，又有咽痛，又有吐利的，那個(gè)病的預(yù)后好，等陽氣恢復(fù)之后，寒邪退卻了，預(yù)后倒是不錯(cuò)的，而厥陰病，我剛才所說的外寒郁遏厥陰相火，這屬于寒盛傷陽，相火被郁，郁極乃發(fā)，陽氣恢復(fù)，陽氣恢復(fù)，它本身就有驅(qū)除陰寒邪氣外出的這種機(jī)能，當(dāng)陽復(fù)陰退的時(shí)候，重新出現(xiàn)了陰陽自和，那這個(gè)厥陰病可以自愈，可是人體的許多機(jī)能活動(dòng)，都是具有慣性的，慣性這個(gè)詞，在傷寒論注家里也沒有用過，我在這里用，那么常常陽氣沿著恢復(fù)的這個(gè)路子，就出現(xiàn)了陽復(fù)太過的這種傾向，陽復(fù)太過，陽有余就是熱，所以厥陰病陽復(fù)太過以后，造成的熱癥，有4種臨床表現(xiàn)，一種是陽熱上傷陽絡(luò)，出現(xiàn)了汗出，咽中痛而喉痹，一種是陽熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)便膿血，一種是陽熱泛溢肌膚，出現(xiàn)了身發(fā)癰膿，一種是陽復(fù)太過以后，它可以表現(xiàn)了熱不退，熱不止，熱不罷，這是厥陰的熱證。陽氣時(shí)進(jìn)時(shí)退，這就出現(xiàn)了厥熱的進(jìn)退證，厥熱進(jìn)退證我們在前兩次的課中已經(jīng)都提到了，我們在這里不再做小結(jié)了，張仲景以發(fā)熱的天數(shù)的多少，和厥冷下利天數(shù)的多少進(jìn)行對比，發(fā)熱天數(shù)多，是陽氣進(jìn)，發(fā)冷和下利天數(shù)多，是陽氣退，以此來判斷這個(gè)病的預(yù)后如何，這叫厥熱勝復(fù)證，也叫厥熱進(jìn)退證，這個(gè)證候，臨床我們今天沒有見到，到底是怎么回事，還有待于進(jìn)一步深入研究。如果陽氣局部的恢復(fù)是太過的，而陰寒沒有完全退卻，這就出現(xiàn)了厥陰的寒熱錯(cuò)雜證，對寒熱錯(cuò)雜證來說，我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證，上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的那個(gè)提綱證，這都是上熱下寒，那么大家說了，我們那個(gè)蛔厥證不就是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止嗎。什么地方表現(xiàn)了上熱下寒的臨床特征呀，因?yàn)樗型禄资罚禄妆旧砭吞崾玖诉@個(gè)病人的體內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了失調(diào)，已經(jīng)發(fā)生了上熱下寒，蛔蟲不安其處，才上逆出現(xiàn)了吐蛔，所以吐蛔這個(gè)特征，就是上熱下寒的一個(gè)表現(xiàn)，這個(gè)問題我在講蛔厥證的時(shí)候已經(jīng)提到過了，提綱證我說今天我們在膽道蛔蟲癥中曾經(jīng)見到過，所以厥陰病提綱證所說的，“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，這個(gè)證候也是由于上熱下寒之后，蛔蟲才上擾的，這兩個(gè)證候治療都用烏梅湯。在厥陰病篇所附的上熱下寒證，還有一個(gè)干姜黃芩黃連人參湯證，那是一個(gè)胃熱脾寒，上面有食入口即吐，下面有虛寒的下利，治療用黃芩黃連干姜人參湯，清上溫下。在厥陰病篇，附入了厥、利、嘔、噦的證候，厥證我們上次課做過小結(jié)，“陰陽氣不相順接便為厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥證的提綱，其中熱厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虛寒厥，其中的痰阻胸陽致厥，水阻胃陽致厥，我們把以前講過的氣郁作厥，這七個(gè)厥都是我們應(yīng)當(dāng)掌握的，掌握它的臨床表現(xiàn)，掌握導(dǎo)致厥冷的基本病機(jī)，掌握治法和用方。至于嘔、噦、下、利的證候，它們有寒有熱，有虛有實(shí)，治療的時(shí)候，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 這樣的話，厥陰病篇56條，仔細(xì)想起來，還是有條理的。盡管它錯(cuò)綜復(fù)雜，但體現(xiàn)了兩極轉(zhuǎn)化，錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)。本來六經(jīng)病到最后，就應(yīng)當(dāng)陰極而陽生，由陰而轉(zhuǎn)陽，在陰極而陽生，由陰而轉(zhuǎn)陽的過程中，當(dāng)然就會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)綜復(fù)雜的情況，所以這正是厥陰病的特點(diǎn)。 好，六經(jīng)病證的最后一經(jīng)病是厥陰病，我們到此就談完了，下課。 第二篇：第67講辨嘔吐預(yù)后厥陰小結(jié)第67講 辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié) 大家好，我們上課。我們上一次課，講的是厥陰病篇的一部分內(nèi)容。我們厥陰病篇呢，還剩一點(diǎn)點(diǎn)，我想，我們把剩下的這一點(diǎn)內(nèi)容講完了之后，再把厥陰病篇作一個(gè)系統(tǒng)的小結(jié)。所以我們在這里呢，就不對上次課所講的內(nèi)容作歸納作總結(jié)了。上次課的最后，我們談到了厥陰病篇所附的“下利”的證侯和“嘔吐”的證候，無論是“下利”的證候也罷，還是“嘔吐”的證候也罷，都是“或寒或熱，或虛或?qū)崱?，都具有“兩極轉(zhuǎn)化”的特點(diǎn)，我還應(yīng)當(dāng)說明的是，這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經(jīng)，它不應(yīng)當(dāng)是厥陰病。不是厥陰病為什么附到厥陰病篇呢。這就是后世的人，或者是王叔和在整理傷寒雜病論的時(shí)候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把“厥利嘔噦”一篇的內(nèi)容附到了“厥陰病篇”。但是我們驚奇的看到，他附到厥陰病篇的這些“厥利嘔噦”的證候，同樣具有“或寒或熱，或虛或?qū)崱保@種兩極轉(zhuǎn)化的特征，因此呢，它和厥陰病的特點(diǎn)有相吻合的地方，所以附在厥陰病篇，也有它的一定的內(nèi)在的聯(lián)系。 我們上次講完“下利”，講完“嘔吐”，我們現(xiàn)在講“噦”。請大家打開講義，208頁，看原文380條：“傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫fei4郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也”。“噦”這個(gè)字我們以前遇到過，“噦”在宋代以前得中醫(yī)書籍中，它作為一個(gè)癥狀，指的是“呃逆、呃忒te4”，也就是我們今天所說的膈肌痙攣。所以你看傷寒論也罷，脈經(jīng)也罷，諸病源候論也罷， 千金翼方、千金要方也罷，外臺秘要也罷，見得到這個(gè)“噦”，它就是指的“膈肌痙攣”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，實(shí)際上就是我們今天所說的膈肌痙攣。宋朝以后，這個(gè)詞義發(fā)生了變化， “噦”字就變成了“干嘔”，所以在現(xiàn)代漢語里有“干噦”這個(gè)詞，“干郝萬山講傷寒論噦”這個(gè)詞就是指的“干嘔”。我們傷寒論是漢代的著作，所以傷寒論中所出現(xiàn)的“噦”是“膈肌痙攣”，“膈肌 痙攣”有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素情況就比較復(fù)雜。它不僅僅是一個(gè)胃氣上逆。我們現(xiàn)在所談到的380條是講的一個(gè)“胃中虛寒” 所造成的呃逆，因?yàn)橹倬罢f，“所以然者，胃中寒冷故也”。這個(gè)胃中寒冷就是胃家虛寒，這個(gè)病是怎么造成的呢。從他寫的這個(gè)病歷來看，傷寒一個(gè)外感病，醫(yī)生用了劇烈的 吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了中氣的極度虛衰，所以說“極虛”。這么虛的病人，醫(yī)生還要給他用強(qiáng)烈的汗法，“復(fù)”就是又，用了強(qiáng)烈的汗法。為什么用強(qiáng)烈的汗法 呢。“其人外氣怫郁”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)人還有些臉紅，身上輕度的發(fā)熱，好象是表氣閉郁的一種現(xiàn)象，所以又用了強(qiáng)烈的發(fā)汗的方法，那么發(fā)汗用的什么方法呢。用的“水療” 法，“復(fù)與之水，以發(fā)其汗”，用的“水療”法?！盎鸠煛蔽覀円郧敖榻B過，有火針，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治療“沉汗痼冷”的“虛寒證”的?！八煛蔽覀円?前沒有（特別）提到過。所謂“水療”，一個(gè)是飲水療法，一個(gè)是用水來洗浴的方法。那么飲水療法，我們在講 “五苓散適應(yīng)證”的時(shí)候提到過，但是沒有直接用“水療”這個(gè) 詞，我們只是講的飲水療法，它治療“胃中津液不足”的口渴，要“少少與飲之，令胃氣和則愈”。因?yàn)楫?dāng)胃中津傷的情況下，胃的這種受納的功能，脾的這種運(yùn)化的功能都比 較低下，胃中津傷，津液不足，機(jī)體的本能的生理反映，就要引水自救，這就是我們多次說過的，內(nèi)有所缺必外有所求，引水自救，特別是“胃中津液不足”的時(shí)候，就想大量 的喝冷水，實(shí)際上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的飲水療法，就是“少少與飲之”，慢慢地每次給他喝少量的溫水，因?yàn)樗钢薪蛞翰蛔愕臅r(shí)候，胃的 這種受納、運(yùn)化功能都低下啊，這是“水療”的一種方法，使胃中津液慢慢恢復(fù)了，這種胃津被傷的口渴就得到緩解；還有一條“水療”，就是用水來澆浴，用水來澆浴達(dá)到什 么效果呢。退熱的效果?；蛘哂盟畞頋苍∽屗龊?，有類似于今天我們通過洗澡的方式來出汗，來退熱。這也屬于水療，那么現(xiàn)在這個(gè)病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛， 雖然有一點(diǎn)表氣的怫郁，那也應(yīng)當(dāng)本著“虛人傷寒建其中”的 ·822· -page833- 第67講 辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié)原則，先補(bǔ)里后解表。也常常有時(shí)候當(dāng)里氣恢復(fù)了，表邪自然解除，因?yàn)槔餁饣謴?fù)了，營衛(wèi)暢達(dá)了，正氣自 我祛邪，人體自我康復(fù)的機(jī)能發(fā)揮作用，常常表邪就解除了，如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲?，F(xiàn)在一個(gè)“里氣極虛”的證候，你就用水澆浴的方法來洗澡，這就更 會(huì)傷里氣，所以仲景說了“中焦虛寒，虛氣上逆”，就出現(xiàn)了呃逆不止。 那么這個(gè)證候我們用什么方子來治療。“中焦虛寒，虛氣上逆”出現(xiàn)的是“呃逆”，我們抓病機(jī) ，想一想我們學(xué)過的方子，哪個(gè)可以治療“胃家虛寒”。吳茱萸湯。對了。 吳茱萸湯，我們學(xué)過的三條原文中，陽明病篇的是“食谷欲嘔，屬陽明”，那是“胃家虛寒， 受納無權(quán)”；在少陰病篇所學(xué)的“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”那是一個(gè)“胃寒氣逆，劇烈嘔吐”，結(jié)果造成陰陽氣一時(shí)的不能相順接于手足，出現(xiàn) 了“手腳發(fā)涼，劇烈嘔吐，升降逆亂”，病人痛苦難耐，所以出現(xiàn)了“煩躁欲死”，這些癥狀非常類似于少陰的“陽衰陰盛證”，它叫少陰病，應(yīng)當(dāng)說它不是少陰病，而是少陰 病的類似證，用吳茱萸湯“溫胃散寒，降逆止嘔”；而在厥陰病篇，它治療“干嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”，那是一個(gè)“肝寒犯胃”，又有“肝胃兩寒，飲邪不化”，又有“ 肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂”，也用吳茱萸湯“暖肝胃，降濁陰”。 這三條方證都以“嘔吐”為主，它們的病機(jī)是“胃家虛寒”。我們講的它的主證，380條，它的主證是 “呃逆不止”，對于一個(gè)“呃逆”的證候，我們也應(yīng)當(dāng)辨證。在太陽病篇曾經(jīng)提到過旋復(fù)代赭湯，它所治療的不是呃逆，在傷寒論中它所治療的不是呃逆，而是“噫ai4氣 ”。這個(gè)證候是“胃虛痰濁中阻”，痰濁中阻，用旋復(fù)代赭湯“化痰，鎮(zhèn)逆，補(bǔ)中”，來治療噫氣不除?？墒俏覀冋f，旋復(fù)代赭湯這張方子，在現(xiàn)代臨床上又常常用于“胃虛痰 阻”的“呃逆不止”，還記得吧。那是旋復(fù)代赭湯在臨床上擴(kuò)大應(yīng)用范圍，可以治療呃逆不止。這個(gè)呃逆，只要是“胃虛而痰濁中阻，胃氣和膈氣上逆”的，我們就可以用旋復(fù) 代赭湯來治療。而治呃逆不止的時(shí)候，代赭石要適當(dāng)?shù)闹赜?。我們現(xiàn)在遇到的一個(gè)呃逆，為什么不用旋復(fù)代赭湯呢。因?yàn)樗牟C(jī)不是“胃虛痰阻”，而是“胃家虛寒，無力以 降”，沒有力量降，所以虛氣上逆，導(dǎo)致的一個(gè)“呃逆不止”， ·823· -page834- 郝萬山講傷寒論導(dǎo)致的一個(gè)“膈氣上逆”。那么既然抓病機(jī)，它是屬于“胃家虛寒，虛氣上逆”的話，那我們用吳茱萸湯“暖胃降逆”，完 全是可以的，盡管吳茱萸湯的適應(yīng)證在傷寒論的有三條講的都不是呃逆，而講的是嘔吐，抓病機(jī)我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止。好，這一條，380條，我們就 作這么多的講解。 下面看381條， “傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。” “傷寒”是泛指一個(gè)外感病，“噦而腹?jié)M，視其前后，知 何部不利，利之即愈”。這是一個(gè)實(shí)證造成的呃逆。那么實(shí)證呢，常常是“有形邪氣”的阻滯使“膈氣不降，膈氣上逆”而出現(xiàn)了呃逆。有形邪氣阻滯于腹部，那么這個(gè)邪氣是 屬于水濕類的邪氣呢。還是屬于燥熱類的邪氣。水濕類的邪氣阻滯氣機(jī)可以有腹?jié)M，燥熱類的有形邪氣阻滯氣機(jī)，也可以有腹?jié)M，怎么鑒別是水濕還是燥熱。那就看看大小便。 所以叫“視其前后”，看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機(jī)不暢就出現(xiàn)了腹?jié)M，然后膈氣不能降而膈 氣上逆，就出現(xiàn)了呃逆不止，這個(gè)時(shí)候就用利尿的方法。利尿用什么方子，在通常情況下，沒有明顯的寒，沒有明顯的熱，我們就用五苓散，如果有明顯的寒的，大家想一想用 哪個(gè)方子合適呀。真武湯，它有利尿的作用，它也有溫陽散寒的作用，如果明顯有熱的，大家都知道了按照這個(gè)思路，那就可以用豬苓湯，所以五苓散、真武湯、豬苓湯又可以 治療“水邪阻滯，水結(jié)”所造成的膈氣上逆的“呃逆”；如果大便干結(jié)，大便不通，病人又有腹脹滿，又有呃逆不止，這顯然是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，虛實(shí)的實(shí)，是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，那么燥實(shí)內(nèi) 結(jié)我們選什么方子為好哪。小承氣湯，因?yàn)樗鼪]有全身的那么多的毒熱癥狀，就是一個(gè)肚子脹，我們選小承氣湯通便，調(diào)暢腹部氣機(jī)，膈氣可以降了，呃逆就可以停止了。我們 在陽明病篇的末尾，談到了“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”，談到過吧，可是在陽明病篇，“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”下面，又有一條談到了“陽虛，心神失充，心神失養(yǎng)”也可以有譫 語，所以譫語有實(shí)證、有虛證，但是我們在講鄭聲的時(shí)候，說“鄭聲也，重語也”，那是“正氣虛衰，精神失養(yǎng)”所造成的，所以鄭聲的臨床表現(xiàn)，是語言反復(fù)重復(fù)一句話，而 且聲低息 ·824· -page835- 第67講 辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié)微，所以鄭聲只有虛證而沒有實(shí)證，我們現(xiàn)在講到了呃逆，膈肌痙攣，在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛 證，而在這里講到的膈肌痙攣也有實(shí)證，就實(shí)證來說，有水的也有火的，有水結(jié)的也有火結(jié)的，這個(gè)燥實(shí)內(nèi)結(jié)實(shí)際上是火結(jié)，所以就呃逆這個(gè)證候來說，也體現(xiàn)了“或寒或熱， 或虛或?qū)崱?，這種“兩極轉(zhuǎn)化”的特征。好，關(guān)于厥陰病篇所附的厥、利、嘔、噦的證候，我們就談完了。 其實(shí)厥陰病的預(yù)后這一點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)說我們學(xué)校上課的時(shí)候， 都是給大家自學(xué)的，我們在這里呢，和大家一起來把原文看一看，都是非常好理解的，先看329條， “厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”， 厥陰病渴欲飲水， 我們在厥陰病的提綱那一條里曾經(jīng)遇到過，說： “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，那個(gè)“消渴”是大渴，飲水而不能解渴，消耗了大量的 水仍然不能解渴，所以它和后世所說的消渴病概念不是一回事，傷寒論中的消渴，只是一個(gè)“渴而能飲”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一個(gè)臨床癥狀，現(xiàn)在渴欲飲 水而不是消渴，脫水不嚴(yán)重，而且并沒有“心中疼熱，饑而不欲食，氣上撞心”，這一些陽熱癥狀。所以這個(gè)渴欲飲水它應(yīng)當(dāng)是在一個(gè)寒盛傷陽證的基礎(chǔ)上，寒邪傷厥陰陽氣這 個(gè)證候的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了邪退陽復(fù)，寒邪退了，陽氣恢復(fù)了，所以陽氣通達(dá)，陽氣恢復(fù)以后，機(jī)體就需要水液的滋潤，這樣的一個(gè)氣化恢復(fù)正常的現(xiàn)象，他想喝水，同樣的道理 ，和我們在太陽病篇講的那個(gè)陽明胃中津液不足的時(shí)候，引水自救，在引水自救的情況下，我們所用的飲水療法是“少少與飲之”，是一樣的。所以329條，對于一個(gè)厥陰陰寒 退卻，陽氣恢復(fù)，他叫水了，陽氣通達(dá)，他叫水了，這個(gè)時(shí)候你給他慢慢的喝少量的溫水，以恢復(fù)體內(nèi)的陰液，這也屬于飲水療法。 360條和361條兩條應(yīng)當(dāng)合起來讀， “下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”，對于這個(gè)“脈弱”我們怎么理解，只能借著361條來理解，“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)復(fù)緊為未解”， ·825· -page836- 郝萬山講傷寒論 由此知道，這個(gè)“下利”開始的階段，它所伴有的脈象不是脈微弱而是“脈緊”?！懊}緊”提示了寒邪盛，因此這是個(gè) “寒盛傷陽”的證候。所以360條的這個(gè)“下利”，應(yīng)當(dāng)是陽氣恢復(fù)以后，祛除寒濕濁邪外排的一種表現(xiàn)，這在少陰病篇，這在太陰病篇都遇到過這種情況。你看太陰病篇的那 個(gè)“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰者身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也“，所以那個(gè) “下利”呢，它不是太陰脾虛寒的下利，而是脾陽、脾氣恢復(fù)以后，祛除體內(nèi)的濕濁、穢濁邪氣的一種表現(xiàn)；在少陰病篇，有“少陰病，八九日”，隨后出現(xiàn)了這種下利，那也 是少陰病的一個(gè)祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自愈的表現(xiàn)，所以我們360條、361條的“下利”，都應(yīng)當(dāng)這樣來理解，它不是個(gè)虛寒下利。所以下利有“微熱而渴”，這個(gè) “微熱”顯然它不是陰盛格陽，而是陽氣恢復(fù)。陽氣恢復(fù)，陽氣通達(dá)以后，它就需要補(bǔ)充人體的津液，它就會(huì)有輕度的口渴，那么這個(gè)“脈弱”，是動(dòng)態(tài)觀察它的脈象，脈由緊 而轉(zhuǎn)弱，這不正好提示了邪氣退嗎。這是動(dòng)態(tài)觀察脈象的變化，”緊主寒邪盛”，由“緊”轉(zhuǎn)“弱”提示了寒邪退，這就是皇帝內(nèi)經(jīng)所說的“大則病進(jìn)，小則平”，因此 360條說，“今自愈”，就是將要好了。 361條，“下利”我們剛才說了，這不是“真陽衰微，火不暖土”的下利，更不是“肝寒內(nèi)迫胃腸”的下利，而是陽氣恢復(fù)以后 ，祛除體內(nèi)寒濕濁邪的表現(xiàn)，這個(gè)“脈數(shù)”是陽氣恢復(fù)，脈由“緊”變“數(shù)”是陽氣的恢復(fù)，有“微熱”也是陽復(fù)，有“汗出”是營衛(wèi)通達(dá)，它既不是陽不攝陰，又不是里熱逼 迫津液外越，而是陽氣通達(dá)，“身濈ji2然汗出而解”，所以“今自愈”.我們這三條談的都是放到厥陰病篇的“陽復(fù)寒退”的自愈證，所以在自愈的過程中，有陽氣恢復(fù)的征 兆，或者有口渴，或者有微熱，或者有脈數(shù)，在一個(gè)陰寒證候中見到這些征兆，而這些征兆是慢慢慢慢出現(xiàn)的，這都是好的兆頭，這就是陰病見陽證的，或者是陰病見陽脈，“ 陰病見陽脈者生，陰病見陽證者生”。 下面幾條原文講的是預(yù)后不良的證候， （校對者補(bǔ)充343條：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者 ，死?！保?·826· -page837- 第67講 辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié) “傷寒六七日，脈微”，這是真陽衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，這是陽衰四末失溫，“煩躁” ，嚴(yán)格的說，應(yīng)該是燥煩，肢體躁動(dòng)不寧，這是我們多次說過的真陽衰微，弱陽勉強(qiáng)和陰寒相爭，爭而不勝的時(shí)候，在臨床癥狀上表現(xiàn)了一種肢體躁動(dòng)不寧而不自知的一種表現(xiàn) 。它和那個(gè)熱勝，熱擾心神的煩躁不同，那種煩躁是自己心里煩才躁動(dòng)。就象有時(shí)候，我們老師講課講得不好的時(shí)候，學(xué)生心里聽著煩，煩他就不安寧，不安寧一會(huì)兒看看書本 ，一會(huì)看看有什么吃得東西，我不是說我們這個(gè)班的同學(xué)，我是說我們中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)常有這種情況，所以因?yàn)樗麩┧艅?dòng)，而我們現(xiàn)在看到的這種真陽衰微的證候，你問他要干 什么，他心里已經(jīng)沒有那個(gè)能力來感覺了，他就是肢體躁動(dòng)不寧，再嚴(yán)重的，正不勝邪，出現(xiàn)了“撮空理線、循衣摸床”，那常常是極其危重的一種表現(xiàn)。 那么343條這 樣一個(gè)證候，仲景用的什么方法來治療呢，“灸厥陰”，因?yàn)檫@條是在厥陰病篇，所以灸厥陰經(jīng)的穴位。我們臨床如果用灸法的話，少陰、厥陰都應(yīng)當(dāng)灸，因?yàn)樯訇幨侨梭w陰陽 之根本，真陽衰微的證候，特別是發(fā)展到厥陰病的時(shí)候，還一定伴有心腎真陽的虛衰，所以臨床我們可以灸厥陰，灸少陰。至于灸哪一個(gè)穴位，那我們根據(jù)臨床常用的末段的穴 位，有的人主張灸章門，其實(shí)章門這個(gè)穴不好灸，正在兩肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我們還是灸末端的穴位效果較好。植物的生長有頂端優(yōu)勢，我們?nèi)嗽卺樉闹委熒嫌心┒?優(yōu)勢，實(shí)際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了，為什么是這個(gè)樣子。主要是末端神經(jīng)末梢豐富，機(jī)體反映敏感，所以經(jīng)絡(luò)所接受的這個(gè)信息也強(qiáng)烈，因此無論是 針或灸，我們多采取針刺肘膝以下的穴位，療效相對來說要好。 344條，“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，燥不得臥者，死”。 一個(gè)外感病有發(fā)熱，那么這個(gè)發(fā)熱是熱證呢 。還是寒證。還是陽氣恢復(fù)啊。三種情況，熱證可以有發(fā)熱，寒證的陰盛格陽可以有發(fā)熱，寒證的陽氣逐漸逐漸恢復(fù)也可以有發(fā)熱，就看它伴隨的什么癥狀，這個(gè)發(fā)熱伴隨的卻 是“下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動(dòng)不寧，這是“真陽衰微，陰盛格陽”的表現(xiàn)，甚至“虛陽外亡”的特征，所以這個(gè)預(yù)后不好，這實(shí)際上就是我們厥陰病篇開頭所講 的“臟厥”，內(nèi)臟真陽虛衰，燥不得臥寐，手足發(fā)冷，皮膚發(fā)涼。 ·827· -page838- 郝萬山講傷寒論 345條，“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。” 一個(gè)外感病的發(fā)熱，它伴隨著特別嚴(yán)重的下利，又伴隨著 厥逆不回，厥逆不止，這顯然是“陰盛格陽”，這樣的“下利至甚”就會(huì)傷陰，就會(huì)導(dǎo)致陰竭，陰脫，陰竭，這樣的“厥不止”提示了陽絕，所以我們講義上的提要說，是“陰 竭陽絕”的危證，當(dāng)然預(yù)后不良。 下面看346條，“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也。” 一個(gè)外感病發(fā)展到六七天的時(shí)候，病 情突然發(fā)生了新的變化，發(fā)熱伴隨著下利，那么這個(gè)有可能是陽氣的恢復(fù)，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽氣的衰退，那就要看看其它癥狀?！捌淙撕钩霾恢埂保@是個(gè)陽不攝陰 ，真陽外亡的表現(xiàn)。因此推測，前面的發(fā)熱是“陽氣外亡，陰盛格陽”，這個(gè)“下利”是個(gè)“寒濕下注”，所以“有陰無陽故也”，就是有陰寒邪氣，陰寒邪氣重而沒有陽氣了 。一個(gè)純陰無陽的人，那就不是陽世間的人，那就應(yīng)當(dāng)是陰世間的人，陰世間的人不就是死人嗎，所以他的預(yù)后不良。 362條，“下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫 ，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)趺陽者為順也?！?在下利的過程中伴有手足厥冷，又伴有沒有脈，那這可能是陰陽兩傷所造成的，特別是下利以后，陰液大傷，一直 脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個(gè)證候，存在陰陽兩傷，“不溫”，什么叫不溫呀。是指的手足不溫，因?yàn)榍懊鎸懙摹笆肿阖世洹甭?，這個(gè)不溫就是手足不溫，這樣一個(gè)手 足厥冷沒有脈的病人，用過灸法以后，如果手腳還不轉(zhuǎn)暖，如果脈還不能夠出現(xiàn)，反而出現(xiàn)了“微喘”，這是“腎氣虛于下，肺氣脫于上”的表現(xiàn)，預(yù)后不好。 下面講了 另外一個(gè)問題，“少陰負(fù)趺陽者，為順也”，一個(gè)虛寒下利的證候，要判斷它的預(yù)后的話，要特別注意它的中氣是不是已經(jīng)消亡。少陰脈是指的太溪脈，也就是足跟動(dòng)脈，我們 能摸得到的，在太溪穴那個(gè)地方，是足少陰腎經(jīng)所過的部位，它是候少陰正氣的強(qiáng)弱的。趺陽脈 ·828· -page839- 第67講 辨嘔吐、辨預(yù)后、厥陰病篇小結(jié)就是足背動(dòng)脈，我們在足背摸到的那個(gè)動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)，相當(dāng)于足陽明胃經(jīng)沖陽穴的部位，它是候脾胃之氣的 盛衰的，對于一個(gè)下利，陰陽兩傷的病人，他還有沒有生機(jī)，我們就看看當(dāng)時(shí)這個(gè)寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時(shí)候，我們要判斷他有沒有生機(jī)，重點(diǎn)是看胃氣。后世特別強(qiáng)調(diào)， “有胃氣則生，無胃氣則死”，我們在診斷的時(shí)候就特別強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。盡管其它臟器的正氣已經(jīng)虛衰了，只要胃氣不衰，后天化源沒有枯竭，這個(gè)人還有一線希望，所以在362 條，寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時(shí)候，他強(qiáng)調(diào)了趺陽脈，對判斷這個(gè)人的生死預(yù)后的重要性，所謂“少陰負(fù)趺陽者”，就是說，太溪脈不如趺陽脈強(qiáng)，也就是說，趺陽脈有力量 ，而太溪脈沒有力量，趺陽脈大于太溪脈。那就提示了胃氣沒有衰，胃氣尚存，留得胃氣在，就留得一線生機(jī)，這也體現(xiàn)了張仲景保胃氣的思想。 368條， “下 利后脈絕，手足厥冷，晬zui4，一晝夜時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死?！?這里所說的“晬時(shí)”和我們前面所說的“周時(shí)”的含義是一樣的晬時(shí)就是周時(shí)，就是對頭兒24小時(shí)。這個(gè)晬字的本義是指小兒周歲，小孩滿一周了，那叫晬日，我們在這里不是用的“晬日”這個(gè)詞，而是用的晬時(shí)，就是指的對頭兒12時(shí)辰，或者對頭兒24小時(shí) 。下利以后摸不到脈，這既是陽脫，也是陰傷，陽脫陰傷，手足當(dāng)然會(huì)厥冷，他的預(yù)后怎么樣。你在積極治療的過程中，助陽滋陰，積極治療的過程中，觀察他24小時(shí)，24小 時(shí)以后，脈漸漸的恢復(fù)了，這是真陰已經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)，手足溫，這是陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，陰陽二氣逐漸恢復(fù)，那這個(gè)病人還可以好。 “脈不還者死”，觀察24小時(shí)，仍然是沒有 脈，那這個(gè)預(yù)后就很差了。 下面我們看369條， “傷寒，下利，日十余行，脈反實(shí)者，死?！?這樣一個(gè)虛寒下利，胃氣應(yīng)當(dāng)比較虛衰，結(jié)果脈反而摸上去 是沉實(shí)有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是真臟脈見，應(yīng)當(dāng)說在這里主要是真臟脈出現(xiàn)了一種表現(xiàn)，它沒有那種柔和的現(xiàn)象，仲景說這種情 ·829· -page840- 郝萬山講傷寒論況預(yù)后不良。 最后還有厥陰虛寒下利轉(zhuǎn)歸的辨別，這樣一個(gè)小小的問題，看363條，“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀 者，