從四磨湯談消化不良的從四磨湯談消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥學(xué)服務(wù)策略1.四磨湯簡介u組方：源于重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方，全方由木香、枳殼、烏藥、檳榔組成；u功效：順氣降逆，消積止痛之功。u藥理活性：對不同機(jī)能狀態(tài)胃腸道運(yùn)動具有雙向調(diào)節(jié)作用；u臨床應(yīng)用：主要用于功能性消化不良。2消化不良定義u消化不良(dyspepsia)是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群,可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。消化不良分類（病因）器質(zhì)性消化不良(organic dyspepsia,OD)功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)3消化不良的流行病學(xué)u亞洲消化不良患病率為8%23%之間；u廣東城鎮(zhèn)居民進(jìn)行問卷調(diào)查顯示消化不良患病率為18.9%；u天津市部分居民的調(diào)查表明FD 的患病率為23.2%。u女性較男性FD 發(fā)病率高（why?)。4OD的病因 胃腸道疾?。喝缦詽儭⑽甘彻芊戳鞑?、急慢性胃炎、胃癌等；消化系統(tǒng)疾病 肝膽疾?。喝缂甭愿窝?、膽囊炎等；胰腺疾?。喝缏砸认傺椎龋幌到y(tǒng)以外的疾病 充血性心力衰竭；慢性腎功能衰竭；糖尿?。患卓?；硬皮病等；藥物：具胃腸刺激作用的藥物如NSAID、茶堿、補(bǔ)鉀劑、某些抗生素等。5FD的病因運(yùn)動功能障礙 內(nèi)臟高敏感性 反應(yīng)性胃酸分泌增加 幽門螺桿菌(H.pylori)感染 精神心理因素：興奮和抑郁 藥物 胃腸運(yùn)動抑制藥：如M受體阻斷藥 消化酶抑制藥：如糖苷酶抑制劑 食欲抑制劑：如氟西汀6FD 羅馬標(biāo)準(zhǔn)uFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)u必須包括:以下1 項(xiàng)或多項(xiàng):a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感 無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)uFD分型（依據(jù)癥狀）餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome,PDS)上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome,EPS)7PDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)u必須包括以下1 項(xiàng)或2 項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次 早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每周發(fā)作數(shù)次u 支持診斷的條件有:上腹脹或餐后惡心或過度噯氣 可同時存在EPS8EPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)u必須包括以下所有條件:至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1 次 疼痛為間斷性 不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn) 排便或排氣后不緩解 不符合膽囊或Oddi 括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)u支持診斷的條件有:疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo) 疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài) 可同時存在PDS9消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略接待顧客與病史采集 消化不良癥狀及其程度和頻度;癥狀的發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系,有無夜間出現(xiàn)癥狀(why？)以及癥狀與體位、排便(why？)的關(guān)系;進(jìn)食量有無改變,有無體質(zhì)量下降以及營養(yǎng)狀況；患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生活質(zhì)量;有無重疊癥狀,如燒心、反酸、腹瀉或便秘等；引起消化不良的可能病因10消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略警報(bào)征象關(guān)注與告知 消瘦 貧血 上腹包塊 頻繁嘔吐 嘔血或黑便 年齡40 歲的初發(fā)病者 有腫瘤家族史等警報(bào)征象11消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略輔助檢查建議 胃鏡檢查；腹部超聲檢查；肝、腎功能以及血糖等生化檢查；消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測（AFP、CEA、糖鏈抗原CA199、癌抗原CA125);胃功能檢查:胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能12消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略治療原則uOD:針對原發(fā)病uFD:身心整體調(diào)節(jié);治療方案個體化13消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略FD知識教育 幫助患者認(rèn)識、了解病情；指導(dǎo)患者改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、飲食方式與習(xí)慣；去除與癥狀發(fā)生有關(guān)的發(fā)病因素。14消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦一、主要針對上腹痛，上腹燒灼感的藥物：抗酸劑:常用鋁碳酸鎂,療效不如抑酸劑。鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外,還具有吸附膽汁的功能,可用于伴有膽汁反流者可選用。抑酸劑:常用抑酸劑包括 H2 受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)兩大類 。常用藥物有雷尼替丁和法莫替丁等。小劑量 PPI 能有效治療 FD,常用 PPI 制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。15消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦二、主要針對餐后飽脹、早飽感的藥物：1.胃腸動力藥 多巴胺受體拮抗劑：多潘立酮（難以透過血腦屏障）、依托必利（拮抗多巴胺 D2 受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性）；5-HT4 受體激動劑:莫沙必利；胃動素受體激動劑:紅霉素及衍生物（主要促進(jìn)胃腸復(fù)合運(yùn)動）；中藥、中成藥：檳榔、四磨湯等。16消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦二、主要針對餐后飽脹、早飽感的藥物：2.消化酶和促消化酶制劑 泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）：利膽作用、強(qiáng)消脹作用 強(qiáng)。適于各類消化不良，膽源性及腹脹明顯者尤好；達(dá)吉：利膽作用強(qiáng)、對蛋白質(zhì)作用強(qiáng)。適于各種消化不良，膽源性尤好；慷彼申（米曲菌胰酶片）：不受酸堿環(huán)境影響，補(bǔ)充與促進(jìn)相結(jié)合，協(xié)同作用強(qiáng)。適于各種消化不良,低酸性消化不良尤好；中藥、中成藥：雞內(nèi)金、健胃消食片17消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦二、主要針對餐后飽脹、早飽感的藥物：3.微生態(tài)制劑（益生菌、益生元、合生元，why？)成人:培菲康膠囊（雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊）；金雙歧（雙歧桿菌、乳酸桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片）；麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌制劑）；整腸生膠囊（地衣芽孢桿菌）。兒童:媽咪愛（枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒）；米雅（口服酪酸梭菌活菌細(xì)粒）18消化不良的藥學(xué)服務(wù)策略藥物推薦3.根除幽門螺桿菌治療:略；4.精神心理治療：伴有明顯精神心理障礙的患者可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRI)。特別提醒：FD經(jīng)驗(yàn)治療時間一般為 24 周，無效者應(yīng)建議患者行進(jìn)一步檢查19案例分析1u小劉，男，28歲，在一電氣公司的銷售部們工作，應(yīng)酬很多。時間一長，小王的身體也開始出現(xiàn)狀況，間或出現(xiàn)胃痛、腹脹，嚴(yán)重的時候甚至惡心、嘔吐，酒后加重。u該患者如何處理，請給出藥師建議！20案例分析2王先生，男，31歲，某通信公司軟件工程師，平時工作緊張，幾乎天天加班，每天吃飯沒有固定的時間，近1月來間或出現(xiàn)食欲不振、腹脹噯氣等癥狀，伴便秘。該患者如何處理，請給出藥師建議！21案例分析3老李，男，73歲，平素體健，自訴在3月前的一次感冒后，一直食欲不好，近一月來自覺腹脹、腹痛，偶有嘔心嘔吐。該患者如何處理，請給出藥師建議！2223