心肺復(fù)蘇術(shù)Medicine cardiopulmonary resuscitation （CPR）,成都大學附屬醫(yī)院,心肺腦復(fù)蘇的定義, 復(fù) 蘇( Resuscitation ) ： 復(fù)活、蘇醒 = 死而復(fù)生 心肺腦復(fù)蘇(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation = CPCR ) 是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復(fù)其自主循環(huán)、呼吸和意識。包括：三大基本要素，即： 胸外按壓 ： 形成人工循環(huán)，暫時性維持血流灌注； 電擊除顫 ： 轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，促使其恢復(fù)自主心搏； 人工呼吸 ：糾正嚴重缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。 中國心肺復(fù)蘇指南 （中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會：復(fù)蘇專業(yè)組2003-12）,鑒 別, 心臟驟停（cardiac arrest） 是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏。 心臟停搏 ( asystole ) 是任何患慢性病者在死亡時的必然結(jié)果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！?，二者有本質(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏。 心臟猝死（sudden cardiac death） 是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預(yù)料的自然死亡。 此定義強調(diào)了自然、快速、不被預(yù)知,心肺復(fù)蘇的歷史,我國最早的心肺復(fù)蘇記載：公元前45世紀扁鵲進行急救復(fù)蘇的記載，東漢張仲景對自縊者的搶救，晉葛洪復(fù)蘇猝死病人的記載（對口吹氣最早的記錄）等等 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）：在上世紀60年代，佩特塞佛（Patersafar）等將口對口人工呼吸、胸外按壓、除顫三項技術(shù)結(jié)合起來所創(chuàng)建 1992年提出早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期除顫、早期高級生命支持的CPR生存鏈理論 2005年基本生命支持（BLS）中通氣和按壓比例改為2：30，電擊除顫由使用單向波逐漸過度到雙向波且減少除顫能量 2010心肺復(fù)蘇指南：,心肺復(fù)蘇的兩個重要里程碑,2005心肺復(fù)蘇指南 2010心肺復(fù)蘇指南,指南仍然強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括： 生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán) 按壓速率至少為每分鐘100次（而不是每分鐘“大約”100次） 成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。注意：不再使用5厘米的成人范圍，為嬰兒和兒童指定的絕對深度較之前的版本更深 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外心臟按壓的中斷 避免過度通氣 不建議為心臟驟停者常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓,2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南強調(diào)：,2010（新）：終止復(fù)蘇規(guī)則,終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則 對于發(fā)生院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止基礎(chǔ)生命支持： 急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停 完成三輪心肺復(fù)蘇和 AED 分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán) 未給予 AED 電擊 終止高級生命支持的復(fù)蘇規(guī)則 對于現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，已制定“終止高級生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”， 在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作： 心臟驟停沒有任何目擊者 未實施旁觀者心肺復(fù)蘇 在現(xiàn)場進行一整套高級生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán) 未給予電擊 實施以上規(guī)則包括在符合所有條件時與醫(yī)療部門實時聯(lián)系。急救操作者應(yīng)接受培訓(xùn)，了解如何恰當?shù)叵蚣覍僬f明復(fù)蘇的結(jié)果。應(yīng)該尋求合作機構(gòu)對這些規(guī)則的支持，如醫(yī)院急診室、醫(yī)院驗尸官辦公室、線上醫(yī)療主管以及警察,2005心肺復(fù)蘇指南與2010心肺復(fù)蘇指南比較,2010心肺復(fù)蘇指南： 檢查無反應(yīng)確定呼吸狀況啟動急救系統(tǒng) 基本生命支持：成人、兒童 C A B ；新生兒A B C 在通氣之前開始胸外按壓 取消CPR程序中“看、聽和感覺呼吸”，30次按壓后開放氣道 2次人工呼吸 按壓頻率：每分鐘不低于100次 應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米 無除顫器，有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型單型性室性心動過速可用胸前錘擊；不用于無目擊者的院外心臟驟停 基礎(chǔ)生命支持強調(diào)團隊協(xié)作完成心肺復(fù)蘇,2005心肺復(fù)蘇指南： 檢查無反應(yīng)啟動急救系統(tǒng)開放氣道檢查呼吸 基本生命支持：成人、兒童、新生兒A B C 先開放氣道檢查呼吸2次人工呼吸胸外按壓 “看、聽和感覺呼吸”用于開放氣道后評估呼吸 按壓頻率：每分鐘大約100次 應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米 胸前錘擊過去未給出建議 基礎(chǔ)生命支持步驟通過合理準確的方式展示各個步驟，以便學習、記憶、執(zhí)行,生存鏈：早！（強調(diào)時間）,2010指南：五個鏈環(huán) 盡早識別與激活EMSS； 盡早實施CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； 快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； 有效的高級生命支持（ALS）； 綜合的心臟驟停后處理。,2005指南：四早生存鏈 盡早CPR 盡早呼救 盡早除顫（AED） 盡早ACLS,2010指南：五個鏈環(huán),2005指南：四早生存鏈,盡早CPR 盡早呼救 盡早除顫（AED） 盡早ACLS,CAB與ABC的比較,比利時腦復(fù)蘇研究中心前瞻性評估了大型心搏驟停人群后發(fā)現(xiàn)：在存活率方面，胸外心臟按壓伴人工呼吸按ABC順序者為15%，僅給予胸外心臟按壓者為9%，單純作人工呼吸為5%。 早期人工通氣是不必要的，理由： 肺臟在正常是含有足夠的氧，在呼吸停止后能防止嚴重的血氧不飽和達30秒，在吸入純氧時可達數(shù)分鐘之久； 在CPR的早期，心輸出量及肺血流量均低于正常的1/3，但通氣/血流比卻維持在正常水平，有著較好的氧交換； 在心搏驟停早期，即使不通氣，單純胸外心臟按壓也足以維持機體基本的通氣要求； 心搏驟停時機體易產(chǎn)生瀕死喘息（指機體在沒有外部通氣情況下的一種自主性復(fù)蘇反應(yīng)），在CPR的最初8分鐘內(nèi)，通過單純胸外心臟按壓和瀕死喘息產(chǎn)生的潮氣量已足以維持動脈血氧分壓。 結(jié)論：CPR時，應(yīng)盡量使胸外心臟按壓與人工通氣同步進行，但如搶救人員在技術(shù)上或體力上難以勝任，則可先單純胸外心臟按壓。,心肺腦復(fù)蘇的三個基本階段, 基礎(chǔ)生命支持（ basic life support, BLS) 高級生命支持（advanced life support, ALS） 持續(xù)生命支持（prolonged life support, PLS）,2005版“國際心肺復(fù)蘇指南”的要點,CPR 三個階段 ABCD 四步法 ： 最初階段：第一個ABCD A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫 第二階段：第二個ABCD A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用 第三階段：第三個ABCD A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評估 D 鑒別預(yù)后,以往的指南：,A 開放氣道（Airway） B 人工呼吸（Breath） C 胸外按壓（Circulation） D 藥物應(yīng)用（Drug） E 心電監(jiān)測（ECG）、 F 體外除顫、 G 鑒別預(yù)后、 H 全身支持、 I 重癥監(jiān)護（ICU）,2005國際心肺復(fù)蘇指南中年齡的劃分：,成人： 8歲 兒童： 18歲 嬰兒：1歲 新生兒：出生后第1h，還未離開 醫(yī)院的新生兒,徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）,1)判斷環(huán)境是否危險(Danger) 2)判斷患者反應(yīng) (Response) 3)呼救/報警(EMS系統(tǒng)) 4)開放氣道（Airway） 5)人工呼吸（Breath） 6)人工循環(huán)（Circulation）,步驟一：判斷環(huán)境是否危險(Danger),搶救前，施救者首先要確?，F(xiàn)場安全,步驟二：判斷患者反應(yīng) (Response)及 呼救/報警的方法,判斷反應(yīng)： 如病人有反應(yīng)但受傷或需要醫(yī)學處理：啟動 EMS系統(tǒng)（院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) ），然后盡快返回，并再次檢查病人的情況。 如病人無反應(yīng)(只有一個救護人員時): 對猝然倒地的成人患者：啟動 EMS 對淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期CPR（約2分鐘），再去啟動EMSS,判斷反應(yīng)(Response)的方法：,輕拍患者雙肩 在患者雙耳邊呼喚 禁止搖動患者頭部，防止頸椎損傷,步驟三：取復(fù)蘇體位,應(yīng)立即使患者仰臥在堅固的平（地）面上 頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少影響CPR的效果 雙下肢抬高15度，利于下肢靜脈回流，以增加心臟排血量,步驟四：開放氣道（Airway）,清理呼吸道：頭側(cè)位，清除口腔異物 開放氣道 壓額抬頦法 抬舉下頜法 壓額托頜法,開放氣道的方法,壓額抬頦法：如無頸椎損傷可首選此法。站立或跪在患者一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫，另一手食、中指并攏，放在頦部的骨性部分向上提起，使頦部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可開放 抬舉下頜法：可避免加重頸椎損傷。站立或跪在患者頭頂端，肘關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部兩側(cè)，分別用兩手食、中指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚際固定住兩側(cè)顳部，拉起兩側(cè)下頜角使頭部后仰，氣道即可開放 壓額托頜法：站立或跪在患者一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫，另一手拇指與食、中指分別放在兩側(cè)下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開放 注意：無論采用何種開放氣道的方法，均應(yīng)使耳垂與下頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開放,圖示兩種開放氣道的方法,按額抬頦法,抬舉下頜法,步驟五：人工呼吸（Breath）,判斷有無呼吸 人工呼吸：若無呼吸即行口對口鼻呼吸 連續(xù)吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次min （8歲者1220次min） 有高級氣道、雙人施救時： 810次min，通氣時不中止按壓。,判斷有無呼吸的方法：,維持呼吸道打開姿勢，一看二聽三感覺 看：患者胸部有無起伏 聽：有無呼吸音 感覺：感覺有無呼吸氣流 注意 ：應(yīng)同時完成,人工呼吸的種類,口對口人工呼吸 口對鼻人工呼吸 俯臥壓背人工呼吸 仰臥壓胸人工呼吸 仰臥伸臂壓胸人工呼吸 以口對口人工呼吸最為方便有效,口對口人工呼吸操作方法,特點：操作簡單易掌握，氣體交換量大，接近或等于正常人呼吸的氣體量，對大人、小孩效果都很好 方法：保持壓額抬頦法，用壓住額頭的手以拇指食指捏住患者鼻孔，張口罩緊患者口唇吹氣，同時用眼角注視患者的胸廓，胸廓膨起為有效。待胸廓下降，吹第二口氣。,口對口人工呼吸操作注意事項：,人工呼吸前，救護者先深吸一口氣 捏住鼻孔，使空氣不從鼻孔漏出 口與口之間放一塊兩層厚的紗布或一塊一層厚的手帕，要注意不影響空氣進出 患者口腔嚴重外傷或牙關(guān)緊閉時，改為口對鼻呼吸 每次人工呼吸應(yīng)在1秒以上（每次吹氣成人持續(xù)2秒鐘，兒童為1至1.5秒鐘 ），急救員應(yīng)見到胸部起伏 吹氣量過大易致胃內(nèi)大量充氣，每次吹入的氣量約8001200毫升，一般以吹進氣后病人的胸廓稍微隆起為最合適,步驟六：人工循環(huán)（Circulation）,判斷有無頸動脈搏動 心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時可考慮應(yīng)用 確定按壓部位 實施胸外心臟按壓,判斷有無頸動脈搏動,觸摸頸動脈有無搏動：510秒，限醫(yī)務(wù)人員 如不能確定循環(huán)是否停止，應(yīng)立即行胸外心臟按壓 絕不能選擇橈動脈,胸外心臟按壓的原理,胸泵原理：通過按壓胸骨，使胸腔內(nèi)壓力增高，促使心臟排血。放松時，胸腔內(nèi)壓力降低，且低于靜脈壓，從而使靜脈血回流于右心 心泵原理：心臟受到直接擠壓產(chǎn)生排血。放松時，心腔自然回彈舒張，使得靜脈血回流于右心,胸前錘擊的方法：,方法：用拳頭有節(jié)奏地用力叩擊其前胸左乳內(nèi)側(cè)（心臟部位），連續(xù)叩擊23 次，拳頭抬起時離胸部2030厘米。叩擊后，心臟受到刺激，有時能恢復(fù)自主搏動 指征： 2010心肺復(fù)蘇指南指出：在無除顫器，有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型單型性室性心動過速可用胸前錘擊,確定心臟按壓部位方法1,步驟1：中指食指沿肋弓向中間滑移 步驟2：中指觸到劍突 步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上 步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓,確定心臟按壓部方法2,2005指南規(guī)定（成人）： 胸部正中央，兩乳頭連線中點為按壓點,胸外心臟按壓姿勢：,雙肩前傾在患者胸部正上方，手臂挺直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，肩、肘、腕關(guān)節(jié)成一垂直軸面，雙手掌根重疊，手指互扣翹起，以掌根按壓，腰挺直，以臀部為軸，用整個上半身的重量垂直下壓,心臟按壓幅度及頻率,用力壓：幅度4-5cm，雙人 按壓 時，每2min換人一次，以避免勞累。 快速壓：100次/分鐘（所有患者） 盡量不間斷,按壓/通氣比率（不包括新生兒）,非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙） 醫(yī)務(wù)人員： 成人患者：30：2 （無論單雙） 患者8歲 單人時：30：2 雙人時：15：2,按壓有效指征：,觸到脈搏 瞳孔逐漸縮小 口唇轉(zhuǎn)紅 開始有自主呼吸等,胸外心臟按壓注意事項,按壓應(yīng)用力平穩(wěn)，要有規(guī)律地進行，禁止沖擊式猛壓 按壓時手指不要壓在胸壁上，否則易引起肋骨或肋軟骨骨折 按壓時用力應(yīng)垂直向下，雙手掌要重疊放置，不可交叉放置 按壓后放松時，定位的手掌根部不可離開胸骨定位點 放松時要完全，使胸部充分回彈擴張，否則會使回心血量減少 下壓與放松的時間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈 最初口對口吹氣與胸外心臟按壓45個循環(huán)后檢查一次生命體征，以后每隔45分鐘檢查一次，每次檢查不得超過10秒鐘,CPR 一 覽 表,心肺復(fù)蘇之除顫,心電除顫器是一種對危重病人提供電擊，把過快無效的心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)檩^慢的節(jié)律，使得心臟泵出更多血液的搶救設(shè)備。心電除顫器能夠發(fā)展到今天，已使許多瀕死的病人起死回生，而其中最能立竿見影的設(shè)備無疑是心電除顫儀,常見的幾種除顫儀,除顫儀的分類,目前，醫(yī)院所使用的心電除顫器主要分為體外除顫器和體內(nèi)除顫器兩種方式，按類型主要分為同步型心電除顫器和非同步型心電除顫器 體外除顫器：這種除顫器是將電板放在胸外, 對患者心臟進行間接接觸性除顫 同步型除顫器：在進行心電除顫時與患者自身的R波同步，一般利用R波來控制電流脈沖的發(fā)放，電脈沖剛好落在R波的下降支，使電擊脈沖不會落在易激期，從而避免心室纖顫,早期除顫的理由,最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）； 電除顫是終止VF最有效的方法； 隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降； 短時間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。,先除顫？先CPR？,成人（ 8歲）： 5min的猝死：先除顫 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。 兒童（18歲）： 先CPR（2min/30：25），接好除顫器后再除顫。 嬰兒（1歲）： 不適用AED,指南早期除顫的時間要求：,院前早期除顫的時間是： 求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。 院內(nèi)除顫時間： 在醫(yī)院任何地方或救護車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi),早期除顫的條件,首先要確立時間觀念，時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大的可能及早除顫。 其次要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。 第三要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得,電除顫能量選擇,成人（ 8歲）： 單向波：一直使用360J 雙向波：首次能量 200J，第二次等于或者高于第一次使用的能量 兒童（18歲）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,電除顫的要求,一次電擊后立即行CPR，2min/ 30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊。 每次電擊前后均需做CPR,電除顫的方法,胸外除顫： 胸內(nèi)除顫：,胸外除顫電極板的位置：,病人仰臥位（常用體位）時，負極（ STERNUM）應(yīng)放于右鎖骨下、胸骨右緣外，正極（APEX）置于左乳頭下方，電極板中心位于左腋前線上，兩電極板之間相距10cm以上,電除顫流程：,胸外心臟非同步直流電除顫術(shù)操作規(guī)范(成人),迅速熟悉、檢查除顫儀，各部位按鍵、旋鈕、電極板完好，電能充足。 患者取仰臥位，操作者位于患者右側(cè)。 迅速開啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至監(jiān)護位置，顯示患者心律。 迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電膠，并均勻分布于兩塊電擊板上 確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上，并觀察心電波型，確定為室顫。 選擇除顫能量，單相波除顫用360J，直線雙相向波用120J，雙相指數(shù)截斷（BTE）波用150200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。 按壓除顫充電按鈕，使除顫器充電 除顫電極板緊貼胸壁，適當加以壓力（1015kg壓力），確定周圍無人員直接或間接與患者接觸。 除顫儀顯示可以除顫信號時，雙手拇指同時按壓手控電極板上的兩個放電按鈕進行電擊。 放電結(jié)束移開電極板，立即進行CPR。 除顫結(jié)束或除顫成功，調(diào)整除顫旋鈕至監(jiān)護，擦干患者胸壁皮膚，清潔除顫電極板，正確歸位，關(guān)機。收留并標記除顫時心電自動描記圖紙,電除顫操作中注意事項,可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無效的能量傳送 具電擊的危險性 可能發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚灼傷 可能損壞除顫儀并使除顫儀關(guān)閉 病人應(yīng)安置在平穩(wěn)的表面，遠離水和導(dǎo)電材料 清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑,藥物除顫,用腎上腺素1靜脈推注，使顫動波由細變粗 2%利多卡因12 / 靜脈推注去顫 如利多卡因效果不佳，可用溴芐胺和適量5%碳酸氫鈉 給藥途徑以靜脈最安全、可靠，為首選，且以膈肌以上的靜脈為好 氣管內(nèi)給藥為次選，給藥后要立即正壓通氣，使藥物彌散到兩側(cè)支氣管，經(jīng)支氣管粘膜的毛細血管吸收入左心,心肺復(fù)蘇的注意事項：,判斷心跳停止最準確的指針是大動脈搏動消失 胸外心臟按壓的指針是循環(huán)停止 循環(huán)停止的時間是指發(fā)現(xiàn)心跳停止至開始心肺復(fù)蘇的這段時間 有效的心肺復(fù)蘇收縮壓應(yīng)不低于60Hg 每2分鐘急救人員應(yīng)輪換按壓 一旦放置高級氣道，不再中斷按壓而行人工通氣 根據(jù)血氣分析結(jié)果及時處理水電解質(zhì)、酸堿失衡 作好記錄,心肺復(fù)蘇術(shù)后注意事項,注意糾正低血壓 預(yù)防和治療腦水腫 糾正電解質(zhì)紊亂 腎功能不全的治療,預(yù)防和治療腦水腫,降溫 ：在開始搶救時，應(yīng)及早用冰塊降溫，最好用冰袋或冰帽作頭部選擇性降溫，使體溫降至3033，頭部溫度降至28。降溫后腦組織代謝降低，耗氧減少，對缺氧狀態(tài)較能耐受，腦水腫的發(fā)生也可減慢。心跳恢復(fù)后，腦組織缺氧還不能立即糾正，應(yīng)繼續(xù)降溫，直至中樞神經(jīng)功能恢復(fù)、聽覺恢復(fù)并穩(wěn)定后為止。 人工冬眠：冬眠藥物亦可降溫，并使小動脈括約肌松弛，降低末梢阻力，增加內(nèi)臟血液循環(huán)。常用的冬眠藥有：冬眠靈50mg、非乃根50mg、杜冷丁100mg合為一劑；或海特琴0.6mg、非乃根50mg、杜冷丁100mg合為一劑。一次可用一劑、半劑或更小量。小兒按體重計算，冬眠靈、非乃根、杜冷?。?歲以內(nèi)不用）各1mg/kg，海特琴0.01mg/kg。 脫水療法：20%甘露醇（或25%山梨醇）250ml，或50%葡萄糖100ml快速靜脈點滴，或肌肉或靜脈注射速尿等脫水劑，以消除腦水腫。即使正常復(fù)蘇后，輸液量也應(yīng)限制在1，5002，000ml/d，以保持脫水狀態(tài)，但應(yīng)保持尿量在30ml/h以上。 控制抽搐：腦缺氧將引起功能障礙，出現(xiàn)昏迷、抽搐；而抽搐可增加身體耗氧，增加缺氧，加重心、腦的功能障礙，應(yīng)積極控制。靜脈或肌肉注射安定510mg或苯巴比妥鈉0.10.2g可控制抽搐，但須注意避免呼吸抑制。 高壓氧治療： 鈣通道阻滯劑的應(yīng)用：利多氟嗪（lidoflazine）較硝苯吡啶、尼莫地平更少引起低血壓和產(chǎn)生心臟阻滯，臨床用于腦保護，劑量為1mg/kg。 游離基清除劑：維生素c、維生素e、硒酸鹽、l蛋氨酸、氯丙嗪、異丙嗪等。 大劑量皮質(zhì)激素：抑制血管內(nèi)凝血、減低毛細血管通透性、維持血腦屏障完整、減輕腦水腫、穩(wěn)定溶酶體膜。常用地塞米松，首次劑量1mg/kg，維持量0.2mg/kgh。,糾正電解質(zhì)紊亂：,缺氧造成的酸中毒、細胞外液低鈉、低鈣和高鉀，必須糾正。常用的堿性緩沖藥為5%碳酸氫鈉，亦可用11.2%乳酸鈉 所需5%碳酸氫鈉量（ml）=正常co2結(jié)合力（容積%）測得co2結(jié)合力/2.240.5體重(kg) 先補充半量，然后按情況增減。 所需11.2%乳酸鈉量（ml）=正常co2結(jié)合力測得co2結(jié)合力/2.240.3體重(kg) 用法同碳酸氫鈉,腎功能不全的治療,少尿期：限制進液量為500ml/d，熱量2，000cal，限制蛋白，只給碳水化合物和脂肪。如有高鉀，可用碳酸氫鈉或乳酸鈉和葡萄糖及胰島素促使鉀離子進入細胞內(nèi)，并用氯化鈣對抗鉀離子對心臟的抑制作用。嚴重少尿或無尿時，應(yīng)作腹膜或血液透析。 多尿期：及時按尿量補充丟失的大量水和電解質(zhì)。,新生兒心肺復(fù)蘇,在心肺復(fù)蘇中，我們稱小于1歲者為嬰兒，1-8歲者為兒童，對這些患者須采取特殊的急救方法。8歲以上的兒童則采用與成人相同的心肺復(fù)蘇法,新生兒正壓人工呼吸指征：,呼吸暫?；虼?有呼吸但心率低于100次/分 常壓給氧下持續(xù)中心性紫紺,新生兒胸外心臟按壓指征：,30秒有效人工呼吸后心率持續(xù)低于60次/分,氣囊面罩人工呼吸效果判斷,氣囊面罩人工呼吸時，新生兒情況好轉(zhuǎn)表現(xiàn)在： 心率加快 膚色轉(zhuǎn)紅潤 自主呼吸,氣管插管指征：,羊水胎糞污染且嬰兒有抑制 氣囊面罩通氣效果不佳 需要胸外心臟按壓 需要注入腎上腺素 特殊指征：早產(chǎn)兒注入表面活性物質(zhì)，膈疝等,氣管導(dǎo)管正確插入氣管中央指征：,每次呼吸胸廓都有明顯的上抬，無胃部擴張 雙肺聽診都有呼吸音且對稱，胃部無或有較小的聲音 呼氣時氣管導(dǎo)管內(nèi)壁有霧氣 二氧化碳檢測儀監(jiān)測 端唇距離：新生兒體重（數(shù)）加6 最初復(fù)蘇后若需保留導(dǎo)管：胸部X片確認導(dǎo)管位置是否正確,新生兒心肺復(fù)蘇法操作要領(lǐng),估評：5秒內(nèi)完成最初評價，確定是否需要復(fù)蘇 人工呼吸：有工呼吸指征者及時開始提供正壓人工呼吸 檢查脈搏：一旦打開了氣道和進行了兩次吹氣后，就必須檢查脈搏。對嬰兒，一般檢查肱動脈，它位于上臂內(nèi)側(cè)，肘與肩的中點。嬰兒胸外按摩的部位在胸骨中部，兩乳頭之間的連線上。 胸外心臟按壓：,人工呼吸操作方法,擺正新生兒呈“吸”氣體位，使其呼吸道保持開放狀態(tài) 打開氣道，搶救者的嘴必須將嬰兒的口及鼻一起蓋嚴。吹氣時先迅速連續(xù)的呼氣兩口，以便打開阻塞的氣道和小的肺泡，避免肺臟回縮。吹氣的力量以胸郭上升為度，人工呼吸的頻率，嬰兒為每分鐘20次。,胸外心臟按壓操作方法,嬰兒用中、食兩個指頭進行按摩，胸骨下陷深度為1.5-2.5厘米 每分鐘100次,新生兒窒息復(fù)蘇用藥：,腎上腺素 擴容劑,腎上腺素,給藥濃度： 1：10000 準備：置于1毫升注射器內(nèi)（氣管內(nèi)給藥可用大注射器） 用量/用法： 靜脈注射：0.10.3毫升/ 氣管內(nèi)給藥： 0.3 1.0毫升/ 速度/注意： 靜脈注射：快速注入 氣管內(nèi)給藥：0.51.0毫升生理鹽水沖洗氣管導(dǎo)管,擴容劑,種類： 生理鹽水（推薦） 乳酸林格氏液 Rh陰性的O型血 準備：估計量抽至足夠大的注射器內(nèi) 用量/用法：靜脈注射（臍靜脈），10毫升/ 速度/注意：5 10分鐘以上,氣管導(dǎo)管選擇,新生兒心肺復(fù)蘇注意事項,嬰兒心臟按壓與人工呼吸的比率為5:1。 30秒胸外心臟按壓和人工呼吸后，若： 心率大于60次/分：則停止按壓，以40次/分的呼吸頻率繼續(xù)人工呼吸 心率大于100次/分：如新生兒開始自主呼吸，則停止按壓，慢慢撤除人工呼吸 心率低于60次/分：考慮使用腎上腺素 氣管插管應(yīng)在20秒內(nèi)完成,2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇之新生兒復(fù)蘇,新生兒心臟驟?；径际侵舷⑿泽E停，故保留A-B-C復(fù)蘇程序（按壓與通氣比率為3比1），但心臟病導(dǎo)致的驟停除外,2010版新生兒復(fù)蘇主題,預(yù)計實施復(fù)蘇的必要選擇性剖宮產(chǎn)術(shù) 持續(xù)評估 吸氧 吸痰 通氣策略（2005版） 監(jiān)測呼出二氧化碳的建議 按壓通氣比率 早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)（2005版） 復(fù)蘇后低溫治療 延遲結(jié)扎臍帶（2010版新增內(nèi)容） 停止復(fù)蘇操作（2005版）,預(yù)計實施復(fù)蘇的需要：選擇性剖宮產(chǎn)術(shù),2010（新）：與正常陰道分娩的嬰兒相比，對于37至39孕周、不存在產(chǎn)前風險、通過局麻而后進行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)出生的嬰兒，進行氣管插管的需要有所減少，而面罩通氣的需要略有增加。上述分娩必須由有能力進行面罩通氣的人員在場照顧，但并非必須指定具備新生兒插管技能的人員,評估心率、呼吸速率和氧合狀態(tài),2010（新）：開始正壓通氣或吸氧后，同時評估三項臨床特征：心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)。最好使用血氧計而不是評估膚色確定氧合狀態(tài) 2005（舊）：根據(jù)心率、呼吸速率和膚色評估 理由：評估膚色的主觀性太強,吸氧,2010（新）：使用脈搏血氧飽和度評估是否需要吸氧。對足月出生的嬰兒，最好使用空氣而不是100%的氧氣開始復(fù)蘇。應(yīng)通過混合氧氣和空氣控制吸氧，并通過從右上肢（通常為腕部或手掌）監(jiān)測的血氧飽和度指導(dǎo)要吸入的量 2005（舊）：如果在穩(wěn)定過程中注意到有呼吸的新生兒出現(xiàn)發(fā)紺、心動過緩或其他窘迫癥狀，給予100%氧氣的同時確定是否需要采取其他干預(yù)措施 理由：目前有足夠證據(jù)證明，足月出生的健康嬰兒的動脈血氧飽和度低于60%，需要10分鐘以上的時間才能達到90%以上。組織內(nèi)氧過多可能會造成中毒，特別是對于未足月的嬰兒,吸痰,2010（新）：對有明顯自主呼吸障礙或需要正壓通氣的嬰兒，仍然需要在出生后立即進行抽吸 2005（舊）：在娩出胎肩但尚未娩出胸部時，幫助分娩的人員應(yīng)使用球囊吸引器抽吸嬰兒口鼻。如果羊水被胎糞污染，無論胎糞是否稀薄，應(yīng)在娩出頭部后立即抽吸口腔、咽部和鼻腔（產(chǎn)程中抽吸）。如果羊水中有胎糞且嬰兒無呼吸或呼吸窘迫、肌肉張力減小或心率低于100次/分鐘，在出生后立即進行直接喉鏡檢查，從咽喉（直視）吸出余留胎糞并執(zhí)行氣管插管或抽吸 理由：尚無證據(jù)證明氣道抽吸對健壯嬰兒有好處，即使有胎糞也是如此，有證據(jù)證明此類抽吸存在風險。現(xiàn)有證據(jù)不足以支持或反對為出生時吸入胎糞污染羊水而導(dǎo)致呼吸窘迫的嬰兒常規(guī)性地執(zhí)行氣管插管內(nèi)抽吸,通氣策略,2010（未更改2005版的內(nèi)容）：進行正壓通氣時應(yīng)給與足夠壓力，以提高心率或使胸廓擴張。壓力過大可能會導(dǎo)致早產(chǎn)兒肺受到嚴重傷害。目前尚未定義最適當壓力、充氣時間、潮氣量及呼氣末正壓大小。持續(xù)正氣道壓力可能有助于早產(chǎn)兒的過度。如果面罩通氣不成功或氣管插管失敗，應(yīng)考慮喉罩氣道,監(jiān)測呼出二氧化碳的建議,2010（新）：雖然在心輸出量不足和檢測器被污染時會出現(xiàn)誤報，但仍建議使用呼出二氧化碳檢測器確認氣管插管 2005（舊）：可使用呼出二氧化碳監(jiān)護儀驗證氣管插管的位置 理由：已有證據(jù)證明該監(jiān)護裝置作為確認氣管插管輔助措施的有效性,按壓通氣比率,2010（新）：建議的通氣按壓比率仍然為3比1。如果已知心臟驟停是心臟病因引起的，應(yīng)考慮更高比率（15比2） 2005（舊）：通氣按壓比率為3比1，即90次胸外心臟按壓對應(yīng)30次人工呼吸，實現(xiàn)每分鐘大約120次操作 理由：最佳的通氣按壓比率仍然未知。為新生兒使用3比1的比率有助于提供足夠的分鐘通氣量，對于絕大多數(shù)發(fā)生窒息性驟停的新生兒，該指標都非常重要,復(fù)蘇后低溫治療,2010（新）：對孕周36周以上出生、患有不斷惡化的中度到嚴重缺氧缺血性腦病的嬰兒，建議采取低溫治療。但應(yīng)使用合理方案 2005（舊）：不建議常規(guī)性地進行該治療 理由：對孕36周以上出生、患有不斷惡化的中度到嚴重缺氧缺血性腦病的新生兒進行的多項多中心誘導(dǎo)性低溫治療（33.5至34.5 ）隨機對照試驗，結(jié)果顯示采取低溫治療嬰兒的死亡率明顯降低，且在18個月進行隨訪時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育殘疾率較低,延遲結(jié)扎臍帶,2010（新）：越來越多的證據(jù)證明，如果為無需復(fù)蘇的足月兒延遲結(jié)扎臍帶至少1分鐘的時間將有益處。目前證據(jù)不足以支持或反對為需要復(fù)蘇的嬰兒延遲結(jié)扎臍帶,暫?；蛲Ｖ箯?fù)蘇操作,2010（確認2005版的建議）：如果持續(xù)10分鐘檢測不到新生兒的心率，可以考慮停止復(fù)蘇。 應(yīng)考慮多個因素：如推測的心臟驟停原因、嬰兒的孕周、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、低溫治療可能起到的作用及父母對致殘風險的表態(tài) 如果孕周、出生體重或先天性畸形都幾乎一定會導(dǎo)致夭折，而且極少的存活者中致殘率非常高，則進行復(fù)蘇沒有意義,決定心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素是：時間！,在常溫下，心臟停搏4分鐘后腦細胞即可發(fā)生不可逆損害，10分鐘后腦細胞死亡。在心跳呼吸驟停后4分鐘內(nèi)開始正確的 心肺復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始高級生命支持者，生存希望大。搶救生命的黃金時間是： 4分鐘！ 電擊除顫是最有效的復(fù)蘇手段，如能在心搏驟停1分鐘內(nèi)電擊除顫存活率達90%，46分鐘內(nèi)除顫存活率為50%，每延遲1分鐘，除顫成功率降低710%。 現(xiàn)場及時開展有效的搶救非常重要，每個人都應(yīng)該掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。,謝謝大家,