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1、1,1,骨 折Fracture,蘇州大學附屬第二醫(yī)院 骨科 董 啟 榕,2,2,定義：,骨折--- 骨的完整性破壞 或連續(xù)性中斷,3,3,成 因,1. 直接暴力 Direct violence 骨折發(fā)生在暴力 直接作用的部位 橫斷 粉碎 軟組織損傷重,4,4,成 因,2. 間接暴力 Indirect violence 暴力通過傳導(dǎo)、 杠桿、旋轉(zhuǎn)作用 使遠處發(fā)生骨折 螺旋 嵌插 壓縮 斜行 軟組織損傷輕,,5,5,成 因,2. 間接暴力 肌肉拉力 Muscular contration 拉斷肌肉附著處的骨質(zhì) 髕骨橫骨折 撕脫骨折 移位大,6,6,成 因,3.積累性勞損 ---

2、 疲勞性骨折 Fatigue Fracture 長期、反復(fù)、輕微的傷力 集中在骨骼的某一點 骨折與骨痂同時存在,7,7,疲勞性骨折,8,8,成 因,4.病理性骨折 Pathological Fr. 有病骨骼受輕微外力即斷裂 骨髓炎、骨腫瘤、 骨質(zhì)疏松...,9,9,骨折成因,1. 直接暴力 2. 間接暴力 肌肉拉力 3.積累性勞損 4.病理性骨折,10,10,分類:,（一）骨折與外界是否相通 骨折處皮膚粘膜 閉合性 開放性 感染！ 恥骨 尾骨...,11,11,分 類:,（二）骨折的程度 不完全性骨折 完全性骨折,12,12,分 類: （二）骨折的程

3、度,1.不完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性部分中斷 裂縫骨折 青枝骨折,13,13,分 類: （二）骨折的程度,2.完全性骨折 骨的完整性或 連續(xù)性完全中斷,14,14,分 類:,（三）骨折的形態(tài) 橫骨折 斜骨折 螺旋骨折 粉碎骨折----骨碎成兩塊以上 嵌插骨折 壓縮骨折 骨骺分離,15,15,骨折的形態(tài),16,16,分 類:,（四）骨折的穩(wěn)定性 復(fù)位后是否穩(wěn)定 -----穩(wěn)定性骨折 ----不穩(wěn)定性骨折,17,17,分 類:,（五）骨折的時間 新鮮骨折 陳舊骨折 3 周,18,18,分 類:,AO分類法,19,19,骨折移位（一）,暴力的大小、作用

4、方向、性質(zhì) 肢體重量 肌肉牽拉力 搬運及治療不當,20,20,骨折移位,肢體重量 肌肉牽拉力,21,21,骨折移位（二）,成角移位 角頂方向 側(cè)方移位 遠側(cè)骨折端移向 側(cè)方,22,22,骨折移位,縮短移位 重疊移位、嵌插 分離移位 兩斷端分離 旋轉(zhuǎn)移位 圍繞骨的縱軸旋轉(zhuǎn),23,23,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)： 休克--- 大量失血 內(nèi)臟損傷 劇烈疼痛 廣泛軟組織損傷,24,24,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)： 體溫 ---- 吸收熱 感染,25,25,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 骨折的專有體征 * 畸形 Deformity * 反常活動 Abnormal

5、movement * 骨擦音或骨擦感 Crepitus from bone ends rubbing,26,26,骨折的專有體征 1. 畸 形 Deformity 骨折局部肢體 形狀變化,27,27,骨折的專有體征,2.反?；顒?Abnormal movement 無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn) 不正常的活動,28,28,骨折的專有體征,3.骨擦音或骨擦感 Crepitus from bone ends rubbing 由骨折端互相摩擦所產(chǎn)生,29,29,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 骨折的其他表現(xiàn) *疼痛、壓痛 *腫脹、瘀斑 *功 能 障 礙,30,3

6、0,診 斷,病史： 外力的大小、性質(zhì)、方向 體征： 全身、局部、專有 輔助檢查： X線平片、XCT、MR... X線平片具有重要參考價值 骨折移位、骨折類型...,31,31,輔助檢查：,MR,CT,32,32,骨折并發(fā)癥,休克 內(nèi)臟損傷： 肺、肝、脾、膀胱、尿道、直腸 脂肪栓塞： 肺脂肪栓塞、腦脂肪栓塞,33,33,骨折并發(fā)癥,感染 墜積性肺炎 褥瘡 下肢深靜脈血栓形成 DVT (Deep Venous Thrombosis),34,34,骨折并發(fā)癥,重要動脈損傷： 肱、腘、脛前、脛后A 脊髓損傷：脊柱骨折脫位、血腫 周圍神經(jīng)損傷：

7、 橈、尺、正中、腓總N,35,35,重要動脈神經(jīng)損傷,36,36,脊髓損傷：,37,37,骨折并發(fā)癥,缺血性肌攣縮 骨筋膜室綜合征 急性骨萎縮 痛性骨質(zhì)疏松 骨化性肌炎 關(guān)節(jié)周圍血腫機化骨化 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)軟骨磨損剝脫 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連,38,38,缺血性骨壞死,39,39,骨折的急救,簡單、有效 搶 救 生 命 保 護 肢 體,40,40,骨折的急救,搶 救 生 命 A--F 順序 Aspiration Digestive Bleeding Excrete Cerebral Fracture,41,41,骨折的急救,

8、妥善的臨時固定 止痛、防止休克 便 于 搬 運 避免進一步損傷,42,42,妥善的臨時固定,牽引患肢 就地取材固定肢體 糾正畸形、緩解疼痛,43,43,骨折的治療原則,復(fù) 位 固 定 功能鍛煉,44,44,骨折的治療原則（1）,復(fù) 位 Reduction 將移位的骨折段恢復(fù)正常 或近乎正常的解剖關(guān)系 重建骨骼的支架作用 解剖復(fù)位 功能復(fù)位,45,45,解剖復(fù)位,矯正各種移位， 恢復(fù)正常解剖關(guān)系 對位 --骨折端接觸面 對線 --骨折段縱軸的關(guān)系,46,46,功能復(fù)位,未達到解剖復(fù)位，但骨折愈合 后對肢體功能無明顯影響 旋轉(zhuǎn)、分離 成角、短縮

9、 橫形骨折 端端1/3 兒童骨折,47,47,骨折的治療原則（2）,固 定 Fixation 將骨折維持于復(fù)位后的位置， 等待骨折的堅固愈合。 外固定 內(nèi)固定 External Internal,48,48,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位 切開復(fù)位 外固定 內(nèi)固定,,,,,49,49,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位 外固定 小夾板、石膏托、石膏型 骨外固定器 持續(xù)牽引 皮膚、骨牽引,50,50,閉合復(fù)位外固定,小夾板 --- 不包括上下關(guān)節(jié) 石膏托、型 --- 超關(guān)節(jié)，塑形好,51,51,閉合復(fù)位 外固定,骨外固定器 --- 不干擾損傷區(qū)域 持續(xù)牽引 --- 兼有復(fù)位固定作用,52,52,

10、復(fù)位與固定方法,持續(xù)牽引 --- 兼有復(fù)位固定作用 復(fù) 位 軸向牽引 固 定 牽引將骨折周圍肌肉牽緊， 形成壓力，達到固定。 皮膚牽引 骨牽引 脛骨結(jié)節(jié)、股骨髁上、 跟骨、尺骨鷹嘴,53,53,持續(xù)牽引,,,,,,,,,,,,,,54,54,復(fù)位與固定方法,切開復(fù)位 內(nèi)固定 手術(shù)直視下將骨折復(fù)位，并使用內(nèi)固定物維持復(fù)位，達到解剖復(fù)位和相對固定。 接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘...,55,55,切開復(fù)位內(nèi)固定,張力帶固定,56,56,切開復(fù)位內(nèi)固定,57,57,切開復(fù)位 內(nèi)固定,缺 點： 手術(shù)損傷致骨折部血供 感染 內(nèi)固定金屬電解 再次手術(shù)取內(nèi)固定,58,58,切開復(fù)位 內(nèi)固定,指 征

11、： 骨折端有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位失敗將影響關(guān)節(jié)功能 未能達到功能復(fù)位 并發(fā)重要血管損傷 多處骨折 畸形愈合或不愈合,59,59,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位內(nèi)固定 ------股骨頸骨折螺紋釘內(nèi)固定 切開復(fù)位外固定 ------外固定支架,60,60,,閉合復(fù)位內(nèi)固定,61,61,外固定支架,62,62,骨折的治療原則（3）,功能鍛煉 保證有效固定，恢復(fù)軟組織功能，防止并發(fā)癥，促進骨折愈合。,63,63,功能鍛煉,早期 1 -- 2 周 中期 2 周 后期 臨床愈合 促進血循，消腫，防肌萎縮，增加骨 折端應(yīng)力刺激，利于骨痂形成，促進 骨折愈

12、合。,64,64,骨折的治療原則,復(fù) 位 固 定 功能鍛煉,65,65,骨折愈合,重新建立連續(xù)性， 恢復(fù)骨的生理功能 一期愈合 骨組織直接生長 越過骨折線 二期愈合 形成骨痂，骨痂 改造，完成愈合,66,66,骨折愈合過程（一）,血腫機化演進期 2周 血腫 凝塊機化 毛細血管 吞噬細胞 肉芽組織 成纖維細胞 纖維組織,,67,67,骨折愈合過程（二）,原始骨痂形成期 臨床愈合 膜內(nèi)化骨 骨膜成骨細胞 內(nèi)骨痂 外骨痂 軟骨內(nèi)化骨 機化的纖維組織 環(huán)狀骨痂 腔內(nèi)骨痂,,,68,68,原始骨痂形成期4 --- 8 周,

13、69,69,骨折愈合過程（二）,減少軟骨內(nèi)化骨，使骨折較快愈合 防止血腫增大 骨折端緊密接觸 固定制動 足夠的血供,70,70,骨生長因子,骨形態(tài)發(fā)生蛋白 BMP 轉(zhuǎn)化生長因子- TGF- 胰島素樣生長因子 IGF 成纖維細胞生長因子 FGFs 血小板衍生生長因子 PDGF 表皮生長因子 EGF 白介素 IL,71,71,臨床愈合標準,局部無壓痛及縱向叩擊痛 局部無反?；顒?X線片：骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過 去外固定：上肢平舉1Kg1分鐘，下肢步行3分鐘30步 二周不變形,72,72,骨折愈合過程（三）,骨痂改造塑形期 應(yīng)力的作用，使原始骨痂轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰霉丘?，具有正常的骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨之

14、原形。,73,73,骨痂改造塑形期,74,74,骨折愈合過程,,微動，血供，應(yīng)力 Wolf 定律,75,75,影響骨折愈合的因素,*年齡 *骨折部血供 *感染 *軟組織損傷程度 *健康 *軟組織嵌入 *治療方法,76,76,影響骨折愈合的因素,骨折部血供 二折段血供均良好 二折段之一血供減弱 二折段血供均減弱 一折段血供完全喪失,77,77,骨折部血供,78,78,影響骨折愈合的因素,治療方法 反復(fù)多次手法復(fù)位加重損傷 切開復(fù)位 破壞血供 骨牽引過度 分離 固定不確實 功能鍛煉不恰當 清創(chuàng)時過度清除碎骨片,79,79,骨折不愈合、延遲愈合,骨折經(jīng)治療，已超過一般愈合 所需時間而仍

15、未愈合 骨折不愈合Non-union X線片：骨折端被致密硬化的骨質(zhì)封閉 骨折延遲愈合Delayed union 未達不愈合，經(jīng)適當治療，仍有愈合可能,80,80,骨折不愈合、延遲愈合的治療,去除妨礙愈合的因素 手術(shù)去除致密的硬化骨 豐富植骨 堅強固定 非手術(shù)療法： 脈沖電磁場、藥物、 骨髓基質(zhì)細胞...,81,81,骨折畸形愈合,骨折愈合未達到功能復(fù)位 成角、旋轉(zhuǎn)、重疊、短縮 復(fù)位不佳、固定不牢固、不恰當負重..,82,82,骨 折 軟組織開放傷 細菌污染、異物存留,開放性骨折特點：,83,83,*,84,84,開放性骨折的處理,正確處理傷口，防止感染，力爭創(chuàng)口迅

16、速愈合，使開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，再行復(fù)位固定。 直接暴力 間接暴力,85,85,開放性骨折治療：,恢復(fù)骨支架，創(chuàng)面覆蓋 目的： 控制感染、創(chuàng)口愈合、 骨折愈合、保持功能,86,86,分類：損 傷 性 質(zhì),1、由內(nèi)向外 皮膚損傷為骨折移位所引起 尖端、鈍端、撕裂 2、由外向內(nèi) 外力致皮膚損傷 銳器、壓砸、碾軋、撕脫,87,87,分型：Gustilo-Anderson,型：傷口小于1cm，軟組織損傷輕 型：傷口大于1cm，輕、中度挫傷 型：軟組織廣泛挫傷、污染嚴重 A：軟組織覆蓋可，節(jié)段性粉碎骨折 B：廣泛軟組織缺損，需行皮瓣 C：伴主要血管損傷，截肢率25-

17、40%,88,88,分型：, 型 型 A型 B型 C型,89,89,清創(chuàng)術(shù),目的： 使開放污染的傷口經(jīng)外科手術(shù)轉(zhuǎn)為接近無菌創(chuàng)面,90,90,清創(chuàng)術(shù)的時間,* 傷后6-8小時內(nèi) 黃金時間 * 8-24小時 可清創(chuàng)、傷口閉合？ * 24小時以上 創(chuàng)口敞開引流， 二期處理 與污染程度、氣溫等有關(guān)。,91,91,清創(chuàng)：,按序進行 由淺入深 徹底清創(chuàng),92,92,清創(chuàng)術(shù)方法,1、清除創(chuàng)面及周圍的污物 2、切除一切污染的組織 3、切除無生機組織 4、清除異物 5、清除血腫、消滅死腔,93,93,創(chuàng)口閉合：,創(chuàng)口全部閉合，爭取一期愈合 直接縫合 減張縫合 植皮術(shù)

18、 轉(zhuǎn)移皮瓣,,94,94,創(chuàng)口閉合：,95,,,95,96,96,術(shù)后處理,* 破傷風抗毒素 * 抗生素：早期合理應(yīng)用 術(shù)前、術(shù)中 * 防止肢體水腫影響微循環(huán) * 盡早開始關(guān)節(jié)功能性鍛煉,97,97,發(fā)生感染的常見原因,1、張力下閉合創(chuàng)口 2、血運不良的組織未徹底清除 3、血腫形成與引流不充分 4、術(shù)中軟組織處理粗暴 5、內(nèi)固定物不正確，覆蓋的組織 血運不良,98,98,開放性骨折治療原則,1、所有無生機組織的切除 2、保留軟組織與骨骼的血運 3、穩(wěn)定的固定 4、肌肉與關(guān)節(jié)早期活動,99,99,骨折概論,定義和成因 分類： 外界、程度、形態(tài)、穩(wěn)定性、時間 臨床表現(xiàn)： 專有體征 并發(fā)癥 治療原則 骨折愈合 開放性骨折 清創(chuàng)術(shù),100,100,謝 謝,