護理查房,病史介紹：內一科 9 床陸文明 男 47歲因反復胸悶下肢浮腫3年加重伴腹脹半月余于2013年11月3日入院。神清楚，來時測生命體征T 36.2 P 90次分 R 21 分BP9060Hg.心臟彩右及左房增大明顯，三尖瓣發(fā)育畸形，并三尖瓣重度反流心功能不全。 入院診斷 先天性心臟病 心功能級 右心衰竭 治療原則 強心 、利尿 、擴管、 改善微循環(huán)對癥處理。,護理診斷及相應的護理措施,護理診斷：心輸出量減少 與三尖瓣功能不全有關。 護理目標：改善胸悶心悸癥狀，減少回心血量，增加心輸出量。 護理措施：1采取坐位或半臥位，減少回心血量。 2：遵醫(yī)囑應用強心利尿擴管藥物。 3：心理輔導，減輕心理壓力，避免情緒緊張。 4:心電監(jiān)護，同時檢測生命體征及時發(fā)現(xiàn)患者各種不適及時發(fā)現(xiàn)心律失常的變化。 5:根據(jù)心律失常的類型，準備好藥物及搶救儀器。,護理診斷:氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關。,護理目標：患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。 護理措施：1：協(xié)助病人取端坐位。 2：絕對臥床休息，生活由他人照料，減少好氧量。 3給以氧氣吸入，改善缺氧癥狀。 4密切觀察患者的生命體征及呼吸頻率節(jié)律深度的變化。 5：保持呼吸道的通暢。 6:遵醫(yī)囑輸注抗心衰藥物，并注意觀察藥物的副反應。,護理診斷：體液過多 與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有關,護理目標：患者水腫減輕或消失尿量增多。 護理措施 1:給予低鹽低鈉飲食。 2：遵醫(yī)囑給予利尿劑。 3：遵醫(yī)囑嚴格控制進液量。 4：觀察皮膚的變化，做好皮膚的護理，保持皮膚的清潔床單位的整潔。 5：利尿同時注意是維持體內電解平衡。,護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床全身水腫有關。,護理目標：皮膚完整無壓瘡發(fā)生。 護理措施 1:強營養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的食物。 2：保持床褥柔軟、平整、干燥，保持皮膚清潔，衣服質地柔軟寬松。 3：協(xié)助患者更換體位，經常按摩骨窿突處，如足踝，足跟，骶尾部以促進局部血液循環(huán)。 4:定期觀察水腫部位皮膚的變化，有無發(fā)紅，發(fā)現(xiàn)異常情況應積極采取相應措施。,護理診斷：營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與疾病帶來的痛苦引起的食欲低下有關。,護理目標：獲得充足的營養(yǎng)和能量，滿足機體的需要量 護理措施 1：給予高蛋白易消化的食物，增加食物的色香味，促進食欲。 2：經口營養(yǎng)攝于不足的，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，保持機體需要量的供給。 3：檢測血紅蛋白紅細胞的變化。 4提供一個良好的進餐環(huán)境。,護理診斷：焦慮 與疾病的威脅有關,護理目標：獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。 護理措施：1：理解同情患者，盡量滿足患者合理的要求。 2:幫助患者分析產生焦慮的原因，給予相應的心理疏導。 3：提高患者對疾病的正確認識，提生命的質量。 4：耐心的回答病人提出的疑問，消除顧慮。,護理診斷：知識缺乏 缺乏對疾病基本知識與康復知識的了解,護理目標：病人及其照顧者了解掌握疾病的相關知識。 護理措施：1：告知患者及其家屬疾病的病因，護理措施及預后。 2：知道患者避免誘因，控制鈉鹽的攝入量，飲食清淡，不食辛辣刺激性食物。 3：指導合理的休息與床上活動，可采取端坐位或斜坡臥位，減少回心血量，生活完全由他人照顧。 4：指導加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力，少食多餐，選擇易消化的食物。 5：讓患者了解其常用藥物的作用及副反應，及時告知。,謝謝聆聽！,小溪 2014年2月2日,此課件下載可自行編輯修改，供參考！ 感謝您的支持，我們努力做得更好！,