中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）,2008 ，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組 2009，ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2011，大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA) 2012，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組 2012抗栓治療及血栓預(yù)防指南（第9版） 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）,流行病學(xué),臨床癥狀和體征都不具有特異性，因此很難明確普通人群中DVT 的患病率（prevalence）。 美國(guó)2001年的調(diào)查顯示，VTE 每年的發(fā)病率為71/100 000，歐洲的資料與美國(guó)相似。約1/3 的患者同時(shí)合并DVT 和PE，其余2/3 的患者系單純DVT。超過(guò)1/3 的VTE 患者會(huì)復(fù)發(fā)，美國(guó)每年至少50 000 例患者死于VTE，而由于缺乏尸檢資料，實(shí)際的死亡率可能遠(yuǎn)高于這一數(shù)字。我國(guó)目前尚缺乏關(guān)于VTE 發(fā)病率和死亡率的大規(guī)模調(diào)查。 DVT 多見(jiàn)于下肢，也可見(jiàn)于盆腔和腹腔，上肢少見(jiàn)，但隨著鎖骨下靜脈穿刺和置管操作的增多，近年來(lái)有升高的趨勢(shì)。,由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU病人中的發(fā)生率差異很大（5%90%）。 在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率。 重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。,一、定義,DVT 是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞 ( pulmonary embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥 ( venous thromboembolism，VTE）。 后果主要是 PE 和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡。 靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率高達(dá) 100200/10 萬(wàn)，為第三大常見(jiàn)心血管疾病。,解剖部位分型: 中央型，即骼一股靜脈血栓形成。周圍型，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。,DVT 的臨床分期 急性期：急性期指發(fā)病后 14d 以內(nèi)； 亞急性期：指發(fā)病 1530d； 慢性期：發(fā)病 30 d 以后。 指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。,二、病因和危險(xiǎn)因素,血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。 損傷可造成內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸露，或靜脈內(nèi)皮及其功能損害，引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。 因靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞粘附分子表達(dá)，白細(xì)胞粘附及遷移，促成血栓形成。 血液高凝狀態(tài)使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。,典型的血栓包括:頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。 血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延。 在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解的碎片成為栓子，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。 血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應(yīng)，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機(jī)化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時(shí)，靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征。,危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。,強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死 既往VTE 脊髓損傷,三、臨床表現(xiàn),癥狀：患肢的突然腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕。PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天。 體征：軟組織張力增高，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病 12 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或曲張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)時(shí)，Homans征和 Neuhof 征呈陽(yáng)性。 Homans 征：患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為陽(yáng)性。 Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽(yáng)性。,嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。 股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率加速。 股青腫：是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。,慢些期可發(fā)生 PTS，是指下肢深靜脈血栓的患者 36 個(gè)月后出現(xiàn)的一系列臨床癥候群。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS 發(fā)生率20%50%。,四、輔助檢查,血漿 D- 二聚體測(cè)定 D- 二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物。對(duì)于急性DVT 的診斷，敏感性較高（ 99%）。年齡校正的臨界值=50歲以上年齡10g/L 彩色多普勒超聲檢查 敏感性、準(zhǔn)確性均較高，是 DVT 診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩選和監(jiān)測(cè)。 在超聲檢查前，按照 DVT 臨床診斷的特征評(píng)分，可將患有 DVT 的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議血管造影等影像學(xué)檢查。,螺旋 CT 靜脈成像 準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 核磁共振靜脈成像 能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓，無(wú)需使用造影劑。 靜脈造影 準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)鑒定其它方法的診斷價(jià)值。,五、臨床可能性評(píng)估和診斷流程,臨床表現(xiàn)+輔助檢查證實(shí)。 DVT 的臨床可能性評(píng)估 Wells 臨床評(píng)分,DVT 診斷流程,六、治療,早期治療 1 抗凝治療 2 溶栓治療 3 手術(shù)取栓 4 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 5 下腔靜脈濾器置入 長(zhǎng)期治療 1 抗凝治療 2 其他治療,早期治療,1.抗凝單純抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 發(fā)生率。 普通肝素：劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100U/kg 靜脈注射，后以 1020U/kg 靜脈泵入，每 46 小時(shí)根據(jù)APTT調(diào)整，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.52.5 倍。普通肝素可引起血小板減少癥（hepain induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第 36 日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，HIT 診斷一旦成立，應(yīng)停用。,低分子肝素：出血不良反應(yīng)少，HIT 發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，每次 100U/kg，每 12 小時(shí) 1 次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 直接a因子抑制劑（如阿加曲班）：分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT 及存在 HIT 風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合。 間接 Xa 因子抑制劑（如磺達(dá)肝葵鈉）：劑量個(gè)體差異小，每日 1 次，無(wú)需監(jiān)測(cè)。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。,維生素 K 拮抗劑（如華法林）：長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，劑量為（2.56.0）mg/d，23 d 后開(kāi)始測(cè)定 INR，當(dāng) INR 穩(wěn)定在 2.03.0 并持續(xù) 24h 后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。 直接 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班）：劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，服用更加簡(jiǎn)便，單藥治療急性 DVT 與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。,推薦： 急性期 DVT，建議使用維生素 K 拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素，在 INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa 因子抑制劑。 高度懷疑 DVT 者，如無(wú)禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。 有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,2溶栓治療 溶栓藥物：尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快，效果好，過(guò)敏反應(yīng)少。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血，溶栓劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以（60120）萬(wàn)U /d，維持 4872h，必要時(shí)持續(xù) 57 d。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。,溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。 導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。其中導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能顯著提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)急性期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少 PTS 發(fā)生。 溶栓治療須檢測(cè)纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G <1.0 g/L 應(yīng)停藥，TT 應(yīng)控制在用藥前正常值的 23 倍。,推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型 DVT 患者 ,在全身情況好、預(yù)期生存期 1 年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)性溶栓。,3 手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用 Fogarty 導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于病史 7d 以內(nèi)的中央型或混合型 DVT 患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。,4 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在 DVT 的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少 PTS 的發(fā)生。 推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 50%, 建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。,5 下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少 PE 的發(fā)生，同時(shí)由于濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。 推薦：對(duì)多數(shù) DVT 患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生 PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。 對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性 DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。, DVT 的長(zhǎng)期治療DVT 患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和或血栓復(fù)發(fā)。 1.抗凝治療抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素 K 拮抗劑（如華法林）、直接 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（INR l.51.9）的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（INR 3.14.0）的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 推薦：維生素 K 拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使 INR 維持在 2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。,抗凝的療程： 推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT 者，使用維生素 K 拮抗劑 3 個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā) DVT 患者，使用維生素 K 拮抗劑至少612 個(gè)月；伴有癌癥并首次發(fā)生的 DVT，應(yīng)用低分子肝素 36 個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素 K 拮抗劑。對(duì)于有多次發(fā)作的 DVT 患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。,2 其他治療靜脈活性藥如黃酮類、七葉皂甙類等：前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。 物理治療：包括加壓彈力襪或間歇性氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。 推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用“靜脈血管活性藥物”，并長(zhǎng)期使用彈力襪，有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。,