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1、第三十單元 腎功能不全 第一節(jié)急性腎衰竭 急性腎衰竭是指由于各種不同病因引起腎臟濾過功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降所致的臨床綜合征，血肌酐平均每日增幅≥44．2umol，由此出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。 根據(jù)不同病因，急性腎衰竭分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性及腎后性三類。在腎實(shí)質(zhì)性病變中，急性腎小管壞死占大多數(shù)，為狹義的急性腎衰竭。 一、急性腎小管壞死的病因，臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 (一)病因 急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒性兩大類， 缺血 腎毒性 目前對于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋：①腎臟血流動力學(xué)異常；②腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙；③腎

2、小管上皮脫落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。 5.禁用于腎功能不全患者的抗菌藥物是(2004) A.青霉素G B.阿莫西林 C.頭孢曲松 D.阿米卡星 E.阿奇霉素 答案：D(2004) 解析：氨基糖甙類抗生素有致急性腎衰的不良反應(yīng)。 (二)臨床表現(xiàn) 傳統(tǒng)上．常將急性腎功能衰竭分為少尿期、多尿期以及恢復(fù)期等三個(gè)時(shí)期，但許多病例該三個(gè)時(shí)期并不一定均出現(xiàn)。另外，有相當(dāng)一部分急性腎衰者尿量并不減少，24小時(shí)尿量可在500ml以上，稱之為非少尿型急性腎功能衰竭，后者大多病情相對較輕，預(yù)后也相對較好。 1．少尿期 一般持續(xù)5～7天，有時(shí)可達(dá)l0—l4

3、天，個(gè)別甚至可持續(xù)3～4周，主要癥狀如下： (1)尿量：常明顯減少。每日尿量400ml稱為少尿，少于100ml稱為無尿。后者最常見為腎后梗阻引起，有時(shí)也可見于其它嚴(yán)重的腎血管病變或嚴(yán)重的腎小球原發(fā)或繼發(fā)疾病。非少尿型急性腎衰者尿量雖不少，但血肌酐每日仍可上升44．2～88．4umol/L(0．5～1．0mg／d1)及以上。 (2)系統(tǒng)癥狀：由于腎功能損害突然出現(xiàn)，機(jī)體對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)未能及時(shí)代償，因此尿毒癥癥狀較慢性腎衰更為明顯。 ①消化系統(tǒng)癥狀 常出現(xiàn)最早，常有厭食、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者消化道出血，少部分可出現(xiàn)肝功能衰竭、黃疸等，為預(yù)后不良征象； ②心血管系統(tǒng)征象根據(jù)體液平衡

4、狀況而異．由于少尿，如未控制飲水，可使體內(nèi)水分積聚嚴(yán)重過多，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、肺部濕性啰音等心力衰竭表現(xiàn)，年紀(jì)大者發(fā)生心衰機(jī)會更多。血壓依基本病因而異，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但當(dāng)上述誘因去除后，腎功能仍未能恢復(fù)、尿量仍少者可以較高； ③肺部癥狀常因感染、過度容量負(fù)荷等而致，部分病例可以發(fā)生呼吸窘迫綜合征，亦為預(yù)后嚴(yán)重不良的征象； ④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為性格改變、神志模糊、定向障礙、昏迷、抽搐等； ⑤嚴(yán)重急性腎衰可有出血傾向，可表現(xiàn)為彌漫性血管內(nèi)凝血。 上述各系統(tǒng)癥狀在急性腎衰時(shí)表現(xiàn)突出，顯示該臟器功能衰竭與腎功能衰竭同時(shí)存在時(shí)，稱為多臟器功能衰竭。 (3)生化及電

5、解質(zhì)異常：除BUN、Cr上升外，酸中毒、高鉀血癥最為常見。酸中毒主要因?yàn)槟I臟排酸能力減低，同時(shí)又因急性腎衰常合并高分解代謝狀態(tài)，使酸性產(chǎn)物明顯增多。高鉀原因除腎排泄過少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因。在少數(shù)橫紋肌裂解癥(rhabdomyolysis)所致的急性腎衰，有時(shí)每日血鉀可上升1．0—2．Ommol／L及以上；使用非甾體消炎藥物時(shí)更易誘發(fā)高鉀血癥，可能是通過對腎素、醛固酮抑制的結(jié)果。低鈉血癥主要由水潴留過多引起，后者因尿量減少及應(yīng)激等導(dǎo)致抗利尿激素分泌過多引起。血鈣下降、血磷升高在少尿期也常見，但程度遠(yuǎn)不如慢性腎衰時(shí)明顯。 2．多尿期 指尿量從少尿漸增加以至超過正常量的

6、時(shí)期。此時(shí)。腎小管上皮細(xì)胞功能已有某種程度恢復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞濾過液從小管細(xì)胞返漏基本停止，但由于近端腎小管內(nèi)阻塞腎小管細(xì)胞對水鈉重吸收尚未完全正常，因此小球?yàn)V過液無法充分重吸收，從尿中大量丟失；再加上此時(shí)腎小球?yàn)V過功能已有一定程度好轉(zhuǎn)，少尿期在體內(nèi)積聚的代謝產(chǎn)物，在通過腎單位時(shí)產(chǎn)生滲透性利尿，尿量可以增多，每日達(dá)3000～5000ml，有報(bào)告最多每日可達(dá)30000ml以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可繼續(xù)上升，但一般為期不長。由于尿量過多，少部分病者可出現(xiàn)脫水、血壓下降等。如無明顯失水、血壓下降等，多系統(tǒng)癥狀大多都減輕；如明顯失水，可造成高鈉血癥，而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化。如

7、果其它臟器功能衰竭在多尿期出現(xiàn)，則又可能使尿量減少，病情繼續(xù)惡化。不少病者在本期出現(xiàn)各種并發(fā)癥如感染，因此仍需注意。 3．恢復(fù)期 指腎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，尿量正常或正常偏多，大多數(shù)病人體力有所改善。由于在少尿期及多尿期限制飲食、合并感染及應(yīng)用廣譜抗生素、透析治療等，病人普遍有不同程度營養(yǎng)不良，老年病人體內(nèi)還可能殘留有某些感染病灶，如腹透或血透導(dǎo)致的腹腔或皮膚瘺管感染以及褥瘡、尿路感染等等。尿比重有所提高，內(nèi)生肌酐清除試驗(yàn)常仍示數(shù)值偏低。有報(bào)告半年以后腎活檢大多仍有不同程度病變存在。 。 (三)診斷與鑒別診斷 一旦發(fā)現(xiàn)病人尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日

8、升高≥44．21umol／L)時(shí)，即應(yīng)考慮急性腎衰的可能，特別是有心臟功能欠佳、明顯體液平衡障礙、感染、休克或應(yīng)用對腎臟有毒性藥物等情況時(shí)，更應(yīng)高度警惕。 在確定為急性腎衰后，應(yīng)鑒別其病因：腎前性、腎性、腎后性。 1．病史與體征 發(fā)病前有攝入過少，體液丟失或在體內(nèi)重新分布，有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ)，或者休克，交感神經(jīng)過度興奮等背景時(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭(腎前性氮質(zhì)血癥)。如果高度懷疑，又不能確診時(shí)，可試用輸液(5％葡萄糖水200～500m1)和注射利尿劑(呋塞米40～100mg)觀察反應(yīng)情況再確定之。但應(yīng)仔細(xì)觀察輸液后循環(huán)

9、系統(tǒng)負(fù)擔(dān)情況，如測定中心靜脈壓或肺動脈楔壓、留置導(dǎo)尿管等。如果已補(bǔ)足血容量，血壓恢復(fù)正常，而尿量增加，氮質(zhì)血癥改善，則支持腎前性急性腎衰竭診斷。低血壓時(shí)間過長，特別是老年病者伴心臟功能欠佳時(shí)，應(yīng)懷疑過長時(shí)間腎前性氮質(zhì)血癥已過渡至急性腎小管壞死。 有肌肉擠壓、明顯抽搐史者，應(yīng)注意橫紋肌溶解引起的急性腎小管壞死。 有皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等常提示藥物過敏引起急性間質(zhì)性腎炎。 有明顯全身系統(tǒng)癥狀，例如出現(xiàn)皮膚、肺、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、胃腸等，應(yīng)高度懷疑系統(tǒng)性疾病引起的急性腎衰竭，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格內(nèi)肉芽腫或系統(tǒng)性血管炎而致的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。 突然而起的水腫、血尿、高血壓，眼底有出血、滲出、

10、嚴(yán)重動脈痙攣，應(yīng)提示因急進(jìn)性腎炎或惡性高血壓引起的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。 突然無尿、腰痛、血尿，提示尿路結(jié)石梗阻引起腎后性急性腎衰竭。有尿頻、尿急、尿痛或尿流不暢；無尿與多尿交替出現(xiàn)；有腹內(nèi)、前列腺或?qū)m頸、后腹膜、盆腔腫瘤史者；既往接受過腹腔放射治療者，應(yīng)考慮腎后性急性腎衰竭，配合直腸、陰道檢查，可以確診。如果能捫到充盈的膀胱，并經(jīng)導(dǎo)尿后完全縮小時(shí)，則更能確診。 2．尿液檢查 ?？傻玫街匾崾?，腎前性者，尿比重多大于1．020。腎后性或急性腎小管壞死，則呈等滲性尿，尿蛋白在腎小球疾病中最多，其它急腎衰時(shí)常較少。尿中有紅細(xì)胞管型，可有利于由腎小球腎炎或血管炎引起；而棕色尿，離心后可看

11、到含多數(shù)腎小管上皮細(xì)胞時(shí)，對診斷急性腎小管壞死有重要幫助。尿中有較多嗜伊紅細(xì)胞，提示間質(zhì)性腎炎。大量尿酸結(jié)晶，結(jié)合血尿酸水平過高，則多可確診為痛風(fēng)性腎病引起。有色素管型，提示血紅蛋白或肌紅蛋白尿引起。 3．尿液診斷指針檢查 包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度／血滲透濃度、尿鈉、尿／血尿素氮或尿／血肌酐、腎衰指數(shù)以及鈉排泄分?jǐn)?shù)等，對腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。 由血容量絕對或相對過少，導(dǎo)致腎臟灌注不足所引起的急性腎衰竭，腎小管功能正常，同時(shí)血中抗利尿激素水平甚高，因此尿液濃縮，比重高(>1．020)，尿滲透濃度[>500mOsm／(kg·H：O)]明顯高于血滲透濃

12、度，大多數(shù)濾過Na+在腎小管被重吸收，尿鈉濃度較低(<20mmol／L)。尿中尿素氮仍能較多排泄，而血尿素氮一般不升高，故比值常>8；同樣，兩者肌酐比值也常>40。腎衰指數(shù)及鈉排泄分?jǐn)?shù)的計(jì)算均將腎小球?yàn)V過和腎小管對鈉重吸收的情況一并考慮在內(nèi)，兩者在腎前性急性腎衰竭時(shí)均<1，急性腎小管壞死時(shí)>1。 尿指針檢查必須在輸液、使用甘露醇或者其它腎血管擴(kuò)張藥之前進(jìn)行，否則結(jié)果不可靠。使用造影劑，合并糖尿病或使用大量羧芐青霉素等也影響結(jié)果。一般同時(shí)檢查幾種指針，全面綜合病情，才可確定診斷。 4．影像學(xué)檢查 包括B超，腎區(qū)腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，應(yīng)結(jié)合患者具體情

13、況。B超可觀察到腎臟的大小、腎臟結(jié)石，有無腎盂積水。如果檢查腎大小正常，有輕度腎盂積水，也可能僅反映為輸尿管或腎盂蠕動無力。反流性腎病或者尿崩癥尿量過多伴失水而致的腎前性腎衰竭，有時(shí)也能觀察到腎盂積水，必須予以注意。腹部平片也可觀察到腎臟大小，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。CT對判斷結(jié)石、腎盂積水、有無梗阻及梗阻原因，特別是對確定有無后腹膜病變引起急性腎衰等有幫助。有時(shí)常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結(jié)果來判斷。 5．腎穿刺 對于完全排除腎前、腎后引起，而腎內(nèi)病變不能明確者，特別是經(jīng)臨床病史分析，尿液分析及實(shí)驗(yàn)室檢查估計(jì)不符合單純?nèi)毖蛱厥饽I毒藥物引起者，例如各型急進(jìn)型腎炎、血管

14、炎、溶血、尿毒綜合征以及急性腎間質(zhì)性腎炎等，應(yīng)盡快行腎穿刺活檢，明確診斷。 二、急性腎衰竭的治療 (一)少尿期治療 1．預(yù)防及治療基本病因 主要采取糾正全身循環(huán)血流動力學(xué)障礙，以及避免應(yīng)用和處理各種外源或內(nèi)源性腎毒藥物或物質(zhì)兩大類措施。在任何急性失血、大量液體丟失，致有效血容量降低、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過重、嚴(yán)重感染、交感神經(jīng)過度興奮以及血管收縮藥物過度應(yīng)用等情況下，應(yīng)及時(shí)采取措施，包括補(bǔ)液、輸注血漿或白蛋白、應(yīng)用β受體擬似劑或洋地黃、控制感染等，并密切觀察血壓、尿量變化等。在有心、肝、腎疾病，特別老年人、手術(shù)后病者等更應(yīng)特別注意監(jiān)護(hù)。 ①外源性腎毒性物質(zhì)主

15、要為抗生素、磺胺類、非甾體消炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑籌。對老年人合并心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握上述藥物適應(yīng)證，根據(jù)腎臟功能調(diào)整劑量以及密切觀察腎功能、尿量等改變。 ②產(chǎn)生內(nèi)源性腎毒物質(zhì)的疾病主要為高尿酸血癥、肌紅蛋白尿癥、血紅蛋白尿癥以及高鈣血癥等。高尿酸血癥可由原發(fā)性痛風(fēng)，或淋巴瘤、白血病放療或化療后體內(nèi)核苷酸大量轉(zhuǎn)化為尿酸所致，該結(jié)晶在腎小管中沉著導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻。肌球蛋白尿癥是由各種原因?qū)е聶M紋肌代謝失常所致，大量肌細(xì)胞死亡、裂解后，形成的肌球蛋白從腎小球?yàn)V過到達(dá)近端腎小管，可以影響該段大量轉(zhuǎn)運(yùn)功能而導(dǎo)致腎衰。肌紅蛋白色素結(jié)晶又可阻塞腎小管

16、造成腎內(nèi)梗阻。 小劑量多巴胺[1．5u(kg·min)]可擴(kuò)張血管，提高腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率，使用后部分病人可以產(chǎn)生利尿效應(yīng)，在少尿型腎衰病人中可以試用，但多數(shù)觀察認(rèn)為僅可縮短少尿期，而對肌酐尿素?zé)o明顯變化且僅在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果較好；袢利尿劑(呋塞米)對少尿型急腎衰可以試用，如有利尿反應(yīng)，可能減少少尿期時(shí)間，但并不能降低死亡率；靜脈滴注甘露醇少部分(特別是低容量者)有利尿作用，但本品本身有腎毒性，大劑量使用可致急性腎衰竭，不宜常規(guī)應(yīng)用。 2．營養(yǎng)療法 口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安全的途徑。對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。急性腎衰竭需要能量一般為每日每

17、公斤l26—188kJ[30—45kcal／(kg·d)]。補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意水過多等并發(fā)癥。葡萄糖最好采用高滲制劑。每日攝入量應(yīng)不少于lO0g。使用英特利匹特(脂肪乳劑)可以提供足夠的必需脂肪酸和總熱卡量。一般腎衰竭蛋白質(zhì)每天需要?jiǎng)┝繛?.60g(kg·d)。同時(shí)，在補(bǔ)充的蛋白質(zhì)中至少需一半為優(yōu)質(zhì)蛋白(如動物蛋白質(zhì))。對于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及需接受透析治療的患者，營養(yǎng)支持療法需要時(shí)間往往較長，最好給予1.0一1.2g／(ks·d)的蛋白質(zhì)或氨基酸(包括必需或非必需氨基酸)。 3．控制水、鈉攝入 應(yīng)按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。 在有透析支持的情況下，適當(dāng)放寬補(bǔ)液量。少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)

18、算24小時(shí)出入液量，24小時(shí)補(bǔ)液量為顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量的總和為：前一日24小時(shí)內(nèi)的尿量、糞、嘔吐物、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼吸道失去水分(約400～500m1)和從皮膚蒸發(fā)的水分(約300—400m1)，需參考體溫、氣溫和濕度等情況估計(jì)決定 4．高鉀血癥的處理 高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿期的重要致死原因。 血鉀輕度升高(5．2-6．Ommol／L)僅需密切隨訪，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。并使用離子交換樹脂(15—20g，每日3次口服)，當(dāng)血鉀超過6．5mmol／L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，則需馬上采取緊急措

19、施。具體包括：①在心電圖監(jiān)護(hù)下，予l0％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈慢推注(>2分鐘)，可對抗鉀的心臟毒性，但持續(xù)時(shí)間較短；②5％NaHC03 100～200ml靜脈滴注，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持?jǐn)?shù)小時(shí)，尤其適用于伴有酸中毒的患者，缺點(diǎn)是有水鈉負(fù)荷增加的危險(xiǎn)；③50％葡萄糖50ml+正規(guī)胰島素IOU，可使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,持續(xù)時(shí)間4～6小時(shí)；④ll．2％乳酸鈉40～200ml靜脈注射，其作用機(jī)制和優(yōu)缺點(diǎn)類似NaHC03。⑤透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法，適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰患者，后者尤以血液透析治療為宜。由于透析常引起血鉀濃度大幅度變化,甚至引起低鉀血癥，使用洋地黃

20、者須警惕中毒。 此外，積極控制感染，清除病灶及壞死組織，均為防治高鉀血癥的重要措施。 [ZL] 1急性腎衰少尿或無尿期最為危險(xiǎn)的是 A.水中毒  B.血鈉、血鈣降低  C.高血鉀 D.代謝性酸中毒  E.高血壓 2.急性腎衰少尿或無尿期常見的致死原因是 A.高磷血癥與低鈣血癥 B.低鈉血癥 C.低氯血癥 D.高鎂血癥 E.高鉀血癥 答案：E 11．透析療法 凡保守療法無效，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療： ①急性肺水腫 ②高鉀血癥，血鉀在6．5mmol／L以上； ③血尿素氮21．4mmol／L以上

21、或血肌酐442umol／L以上 ④高分解代謝狀態(tài)，血尿素氮每日上升l0．7mmol／L(30mg／dl)以上，血鉀每日上升1mmol／l以上； ⑤無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上； ⑥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol／L，pH<7．25； ⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項(xiàng)者： 體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀血鉀>6．0mmol／L，心電圖有高鉀改變。 9.慢性腎功能不全，血鉀高于6.5 mmol／L，時(shí)，最佳的治療措施是 A.限制鉀鹽的攝入 B.口服降鉀樹脂 C.靜推10％葡

22、萄糖酸鈣 D.靜注碳酸氫鈉 E.血液透析或腹膜透析 答案：E (2~4題共享題干) 女性，50歲，因嘔吐、腹瀉、低熱于門診應(yīng)用慶大霉素32萬U／d，共5天，近日來覺尿量有所減少約700～800 ml／d，伴乏力、頭暈，實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白（+），Hb 100 g／L，血清鉀6.5 mmol／L，BUN 33.5 mmol／L。血肌酐884 μmol／L。 2.該例最可能的診斷是(2004) A.慶大霉素導(dǎo)致急性腎衰竭 B.慶大霉素過敏 C.急性胃腸炎致腎損害 D.腹瀉脫水致急性腎功能異常 E.急性間質(zhì)性腎炎 答案：A(2004) 解析：

23、氨基糖甙類抗生素有致急性腎衰的不良反應(yīng)。 3.最有助于診斷的進(jìn)一步檢查是 A.腎臟B超 B.靜脈腎盂造影 C.同位素腎圖 D.腎活檢 E.血?dú)夥治霆? 答案：A 解析：應(yīng)先行B超檢查了解腎臟大小，與慢性腎衰相鑒別。 4.最應(yīng)采取的治療手段是 A.口服離子交換樹脂 B.大劑量呋塞米靜脈注射 C.按3～6g葡萄糖：1U胰島素比例靜滴補(bǔ)液 D.限制入水量,透析治療 E.口服甲醛氧化淀粉 答案：D 解析：血清鉀6.5 mmol／L，血肌酐884 μmol／L，透析治療的適應(yīng)證。 常用的透析技術(shù)包括常規(guī)間隙血液透析、腹膜透析、

24、連續(xù)性腎臟替代療法三種。腹膜透析不需要抗凝，設(shè)備簡單，操作簡便易行，可持續(xù)進(jìn)行，但溶質(zhì)清除能力有限，影響腹式呼吸，有引起高血糖代謝紊亂的危險(xiǎn)，適用于老年、兒童、非高分解型、心功能欠佳、血管通路條件不佳、有活動型出血等情況。血液透析溶質(zhì)清除能力強(qiáng)，特別是近年來抗凝技術(shù)、臨時(shí)性大靜脈插管技術(shù)的進(jìn)步，使其成為急性腎小管壞死透析療法的首選。尤適用于病情危重、高分解型、需靜脈高營養(yǎng)、肺功能不全、腹部有炎癥、外傷、手術(shù)者及腹部皮膚有感染而置管困難者。其缺點(diǎn)為對心血管穩(wěn)定性有一定影響，需一定設(shè)備，仍有一定的血管通路堵塞、出血、失衡綜合征、透析中低氧血癥等并發(fā)癥。連續(xù)性腎臟替代療法是20世紀(jì)80年代以來在臨床

25、上廣泛應(yīng)用的一種新的腎臟替代技術(shù)，由于它可以24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行，對人體的生理功能影響較小，克服了常規(guī)血透所帶來的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、失衡綜合征等缺點(diǎn)，而且溶質(zhì)清除能力更勝于前者。初步研究資料顯示，在急性腎衰應(yīng)用此技術(shù)可進(jìn)一步提高患者的生存率，對炎癥介質(zhì)的清除可能會改變部分疾病的病程(如敗血癥等)。其缺點(diǎn)為技術(shù)上較復(fù)雜，需密切監(jiān)測和連續(xù)性抗凝，費(fèi)用也較高。 (二)多尿期的治療 多尿期開始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在，治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。多尿期約一周左右，可見血尿素氮、肌酐逐漸降至接近于正常范圍，此時(shí)可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，以利于患

26、者腎臟細(xì)胞的修復(fù)和再生，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。部分腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每日尿量在4L以上，補(bǔ)充液體應(yīng)逐漸減少(比出量少500～1000m1)，并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。 (三)恢復(fù)期的治療 一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對從腎臟排泄的藥物應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，以防其毒副反應(yīng)。腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完全恢復(fù)約需半年至一年之久。但也有長期遺留小管或小球功能受損，漸進(jìn)展至慢性腎衰者。 第二節(jié) 慢性腎衰竭 各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病，在病程中呈進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為腎單位數(shù)目進(jìn)行性減少或功能進(jìn)行性減退，發(fā)展

27、為腎功能不全，最終至終末期腎衰。以腎功能進(jìn)行性減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)。 一、常見病因 慢性腎衰竭的病因很多，最常見的病因?yàn)椋郝阅I小球腎炎（原發(fā)）、糖尿病腎?。ɡ^發(fā)）、高血壓腎小動脈硬化、多囊腎(成年人多囊性腎臟病)、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎等。 2006-3-003．引起慢性腎功能不全的最常見繼發(fā)性腎臟病是 A．乙肝相關(guān)性腎炎 B．淀粉樣變腎病 C.糖尿病腎病 D.良性腎小動脈硬化 E．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 答案C 解析：引起腎衰的病因在我國依順序是：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、

28、多囊腎、梗阻性腎病等，而腎小球腎炎是原發(fā)性腎臟病。 19.我國現(xiàn)在引起慢性腎功能不全的病因最常見的是(2003) A.慢性腎盂腎炎 B.腎結(jié)核 C.腎結(jié)石 D.腎小動脈硬化 E.慢性腎小球腎炎 答案：E(2003) 26．在我國引起慢性腎衰的首位病因是(2005) A．急性腎小球腎炎 B．慢性腎小球腎炎 C．糖尿病腎病 D．高血壓病 E．慢性腎盂腎炎 答案：B(2005) 解析：在我國引起慢性腎衰竭常見的病因依順序是：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。 二、臨床分期 慢性

29、腎功能不全通常根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)分期(臨床上用內(nèi)生肌酐清除率來表示GFR)，正常腎小球?yàn)V過率為80～120ml／min。 慢性腎功能不全分三期 (一)腎功能不全代償期 GFR下降，但大于50ml／min，血肌酐水平正常，小于178umol／L(2mg／dl)，血尿素氮小于9mmol／L(25mg／dl)，臨床上無腎功能不全的癥狀。 (二)慢性腎功能不全失代償期 GFR20～50ml／min，血肌酐濃度升高，大于178umol／ll(2mg／dl)，血尿素氮大于9mmol／L(25mg／dl)，這期又稱氮質(zhì)血癥期，臨床上出現(xiàn)輕度

30、消化道癥狀，輕度貧血。 (三)腎功能衰竭期 GFR<20ml／min，血肌酐濃度明顯升高，大于445umol／L(5mg／d),血尿素氮大于20mmol／L(55mg／dl)，這期為腎功能不全嚴(yán)重階段，又稱尿毒癥期。當(dāng)GFR下降至10ml／min以下時(shí)，稱為尿毒癥晚期或終末期。 在老年人，由于肌肉量減少，血肌酐水平偏低，臨床分析化驗(yàn)室結(jié)果時(shí)應(yīng)注意這點(diǎn)。 [ZL] 6患者男，45歲，因惡心、嘔吐一周就診，檢查發(fā)現(xiàn)：貧血貌，血壓195／110mmHg，血肌酐998 μmol/L，腎臟B超：長軸7.8 cm，最可能的診斷是 A.急性腎小管壞死  B

31、.急性間質(zhì)性腎炎  C.急性腎小球腎炎 D.慢性腎衰竭 E.惡性高血壓 答案：D [ZL] 3男，28歲，少尿，浮腫1月余，7歲時(shí)曾發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性。血壓180/120 mmHg,尿蛋白(-)，紅細(xì)胞5～10個(gè)/HP，白細(xì)胞3～5個(gè)／HP，BUN 30 mmol/L，血肌酐860 μmol/L，血紅蛋白65 g/L，初步診斷為 A.急性腎小球腎炎  B.慢性腎小球腎炎，腎功能不全 C.腎病綜合征 D.慢性腎盂腎炎，腎功能不全 E.高血壓?、笃讵? 答案：B 三、慢性腎功能不全進(jìn)行性惡化的原因 (一)原發(fā)病變

32、繼續(xù)存在、發(fā)展或其它影響腎臟病變的因素繼續(xù)存在，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎發(fā)展，高血壓病血壓未控制到理想水平，糖尿病繼續(xù)發(fā)展等。 (二)原發(fā)病變所造成的繼發(fā)因素?fù)p害腎臟 1．腎單位減少，健存腎單位腎小球毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致三高現(xiàn)象即毛細(xì)血管高壓、高灌注和高濾過，造成毛細(xì)血管進(jìn)一步損害，微血栓形成，微血管瘤形成，系膜基質(zhì)增加，內(nèi)皮下透明樣物質(zhì)沉著，這些造成腎小球進(jìn)行性硬化，腎功能進(jìn)行性下降，一直到腎小球全部被廢棄，腎功能完全下降至終末期。 2．高脂血癥 損害腎臟，低密度脂蛋白(膽固醇)及極低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生而浩成腎小球硬化。

33、 3．腎小球原發(fā)病變 造成基底膜通透性增加，基底膜通透性增加造成腎小球上皮細(xì)胞損害，系膜損害，腎小管間質(zhì)損害。 4．腎小管高代謝狀態(tài)，由于腎單位損害，殘余腎單位呈高代謝狀態(tài)，造成腎單位進(jìn)一步損傷。 四、慢性腎功能不全腎功能加重的誘因 (一)感染 為最常見的誘因 全身或局部感染，包括普通細(xì)菌感染、病毒感染、結(jié)核桿菌感染。 (二)容量不足 全身性疾病或腸道疾病造成的嘔吐腹瀉、進(jìn)食不足、出血、擴(kuò)血管藥物等使血容量下降，可使慢性腎功能不全突然明顯加重。 (三)尿路梗阻 如結(jié)石、前列腺肥大／腫瘤、輸尿管壓迫等。 (四)腎毒性藥物的應(yīng)

34、用 氨基糖苷類抗生素、造影劑、化療藥等。 (五)高血壓不能控制、心功能不全等。 [ZL] 9尿毒癥癥狀加重最常見的誘因是 A.心衰  B.感染  C.脫水  D.腎毒性藥物  E.高蛋白飲食 [ZL] 4下列哪項(xiàng)不是慢性腎臟疾病腎功能惡化誘因的是 A.感染  B.應(yīng)用腎毒性藥物 C.飲食中蛋白質(zhì)不足 D.有效循環(huán)血量減少 E.嚴(yán)重高血壓或血壓驟降 答案：C 21.慢性腎功能不全惡化的常見誘因，應(yīng)除外的是(2003) A.感染、發(fā)熱 B.外傷、失血 C.嘔吐伴腹瀉 D.血尿酸或

35、血鈣過低 E.心力衰竭 答案：D(2003) 35．不屬于促進(jìn)慢性腎炎惡化因素的是 A．腎臟基礎(chǔ)病變活動(2005) B．高血壓 C．高蛋白飲食 D．高脂血癥 E．遺傳因素 答案：E(2005) 29.對控制慢性腎臟病變腎功能進(jìn)行性減退無明確作用的措施是(2001) A.限制蛋白質(zhì)的攝入 B.減少蛋白尿 C.控制血壓 D.消除浮腫 E.糾正血脂異常 答案：D(2001) 解析：持續(xù)血脂異常列為慢性腎臟疾病腎功能進(jìn)行性減退原因之一，損害腎臟，低密度脂蛋白(膽固醇)及極低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生而

36、形成腎小球硬化。 此外，水鹽代謝紊亂嚴(yán)重、高血壓、充血性心衰、感染可引起腎功能惡化，限制蛋白的攝入能使血尿素氮水平下降，尿毒癥癥狀減輕，還有利于降低血磷和減輕酸中毒，晚期尿毒癥食用高質(zhì)量蛋白質(zhì)可減慢腎衰發(fā)展速度。 五、引起尿毒癥的物質(zhì) 廣義的腎功能不全除了引起尿毒癥物質(zhì)潴留外，還包括其它腎臟功能的損害，如水、電解質(zhì)、酸堿平衡失常、腎臟內(nèi)分泌功能異常，腎小管分解功能異常。在慢性腎功能不全不斷加重過程中，體內(nèi)可能有二百多種物質(zhì)潴留，其中一些物質(zhì)與產(chǎn)生尿毒癥的臨床表現(xiàn)有關(guān)，如尿素、胍類(一些氨基酸和肌酐的代謝產(chǎn)物)、酚類(腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物)、中分子物質(zhì)及大分子物質(zhì)等。

37、 六、臨床表現(xiàn) (一)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 1．水 慢性腎功能不全時(shí)，腎臟對水的調(diào)節(jié)能力減低，進(jìn)水量過多過少都容易產(chǎn)生臨床癥狀。如慢性腎功能不全的誘因中所述，患者感染發(fā)熱、嘔吐、腹瀉造成水及電解質(zhì)丟失，必須及時(shí)補(bǔ)充，否則很快出現(xiàn)血容量減少，循環(huán)障礙，血肌酐及尿素氮突然升高，尿毒癥癥狀加重。另一方面，在補(bǔ)液過程中，必須嚴(yán)密觀察以免水過多，引起心力衰竭(尤其急性左心衰竭)。 2．鈉 慢性腎功能不全的病人，腎臟對鈉的調(diào)節(jié)能力減弱，其調(diào)節(jié)的上下限很小。如有明顯水鈉潴留癥狀，要適當(dāng)限制鈉的入量，通常情況下不要過于嚴(yán)格限制，但也不要過多進(jìn)食鈉鹽。 3．鉀 當(dāng)GFR>

38、5ml／min時(shí)，一般情況下血鉀能保持正常水平。腎功能不全繼續(xù)加重時(shí)，尿少、酸中毒，尤其是發(fā)熱高分解狀態(tài)時(shí)，可出現(xiàn)高鉀血癥，慢性腎功能不全病人不要用保鉀利尿劑，不要輕易補(bǔ)鉀(如有低鉀血癥，除非在化驗(yàn)監(jiān)測下方可補(bǔ)鉀)。 4．鈣 慢性腎功能不全時(shí)，1，25一(OH)2一D3合成減少，腸道吸收鈣減少，再加上磷排泄障礙，造成高磷血癥，血鈣水平降低。 5．磷 慢性腎功能不全GFR下降至正常的l／5時(shí)，腎小管排泄磷明顯減少，血磷明顯升高。 6．鎂 GFR<20ml／min時(shí)，可有高鎂血癥，如果服用含鎂制劑可以突然出現(xiàn)高鎂血癥，其癥狀為嗜睡、言語障礙、食欲不振，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心動過緩，

39、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，腱反射消失。 7．酸堿平衡 由于酸性代謝產(chǎn)物潴留，氫離子分泌障礙，GFR降至20ml／min以下時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒。腎小球病變的酸中毒血氯正常，陰離子間隙增大；某些腎小管病變，為高氯性酸中毒，陰離子間隙正常。 25.典型慢性腎功能不全時(shí)的水電解質(zhì)紊亂是(2001) A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀 B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀 C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉 D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉 E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、低血鉀 答案:A(2001) (二)消化系統(tǒng) 為慢

40、性腎功能不全最常見最早出現(xiàn)的癥狀，如食欲不振，進(jìn)而出現(xiàn)惡心嘔吐，口中有尿味，口腔、食管、胃腸粘膜可出現(xiàn)炎癥、潰瘍、出血，可有胃腸功能紊亂，消化道出血等。 [ZL] 15慢性腎衰竭進(jìn)展過程中最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)常為 A.消化道癥狀  B.貧血  C.出血 D.反復(fù)感染  E.骨痛 答案：A (三)心血管系統(tǒng) 1．高血壓 慢性腎功能不全高血壓約80％一90％為血容量增加所致，5％。l0％為腎素血管緊張素一醛固酮活性增高所致。長期的高血壓可造成心室肥厚，繼而擴(kuò)張，心律失常心功能不全，血壓明顯升高時(shí)，可出現(xiàn)高血壓腦病。高血

41、壓又加重腎的損害。 13.尿毒癥病人高血壓最主要的原因是(2002) A.腎素增多 B.促紅素減少 C.水鈉潴留 D.血管加壓素增多 E.交感神經(jīng)興奮 答案：C(2002) 解析：高血壓多由于鈉水潴留引起，消除鈉、水潴留后仍升高者，可能與腎素增高有關(guān)。 2．心功能不全 心力衰竭是慢性腎功能不全主要的死亡原因，心力衰竭由多種因素造成。 (1)高血壓：造成心室肥厚、擴(kuò)張，收縮舒張功能下降，形成心力衰竭；高血壓加重了動脈粥樣硬化，造成心肌缺血損傷，心功能下降，心力衰竭。 (2)容量負(fù)荷：慢性腎功能不全時(shí)血容量增加，

42、心臟負(fù)荷增加，左室舒張末容量增加,心排出量增加，心肌氧耗量增加，可造成心肌肥厚擴(kuò)張，最終發(fā)生心力衰竭。另外，由于血液透析血管造瘺，瘺的血流量可達(dá)1000ml／min以上，心臟負(fù)荷增加造成心力衰竭。 (3)貧血：貧血所造成的心力衰竭為高排出量型，由于貧血，心臟必須代償以增加排出量，心臟負(fù)荷加重；另一方面，貧血使心肌缺氧、心肌損害，這兩方面因素造成心力衰竭。 (4)電解質(zhì)紊亂及酸中毒：酸中毒可抑制心肌收縮力，使鉀從細(xì)胞內(nèi)往細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，加重高鉀血癥，高鉀血癥及低鎂血癥均可抑制心肌，引起傳導(dǎo)阻滯等心律失常，低鈣血癥可造成心肌損害及Q—T間期延長。 3．心包炎 尿毒癥性心包炎

43、可發(fā)生在透析前，也可發(fā)生在透析后，心包積液可少量或大量。大量心包積液時(shí)出現(xiàn)心動過速、血壓下降、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫。急性心臟壓塞可造成死亡。積液量少時(shí)可有胸痛，可聽到心包摩擦音，心包炎時(shí)心電圖有低電壓及廣泛的ST—T改變，超聲心動圖可判斷積液量大小。 4．心肌病 慢性腎功能不全晚期出現(xiàn)心肌病，病因多種：尿毒癥性物質(zhì)作用于心?。呐K容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷加重，貧血及營養(yǎng)不良等。屬繼發(fā)性心肌病，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、不能平臥，查體可有心臟增大、心音減弱、奔馬律，心電圖有心律失常及心肌損傷。 5．高脂血癥 慢性腎功能不全患者可有高脂血癥，加重腎動脈粥樣硬化及冠狀動脈粥樣硬化。

44、 14.終末期慢性腎衰竭的最主要死亡原因是(2002) A.心腦血管并發(fā)癥 B.嚴(yán)重感染 C.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 D.尿毒癥腦病 E.消化道大出血 答案：A(2002) (四)呼吸系統(tǒng) 心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫，由于水鈉潴留，水進(jìn)入肺間質(zhì)，也可引起肺水腫，肺部可有水泡音，x線胸片出現(xiàn)兩側(cè)肺門對稱性似蝴蝶狀陰影，肺實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)片狀浸潤，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，積液為漏出液或血性，可能為尿毒癥性物質(zhì)刺激引起。在酸中毒明顯時(shí)可出現(xiàn)深大呼吸，肺通氣功能及換氣功能都可輕度受損。 (五)血液系統(tǒng) 1．貧血 慢性腎功能不全貧血的原因有下列因素：①腎臟合成

45、促紅細(xì)胞生成素障礙而造成絕對或相對不足，不能刺激骨髓生成紅細(xì)胞系統(tǒng)，此為腎性貧血的主要原因；②紅細(xì)胞生成受損：尿毒癥病人血液中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)；③紅細(xì)胞壽命縮短：因尿毒癥病人血液中存在破壞紅細(xì)胞物質(zhì)，造成溶血，使紅細(xì)跑壽命縮短；④出血：尿毒癥病人血小板功能受損，血管脆性增加，皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、淤斑，可有消化道出血；⑤營養(yǎng)缺乏：造血原料不足而造成貧血。缺鐵為失血(出血，反復(fù)抽血，透析器中殘留血等)所致，葉酸缺乏是由于食欲不振，限制蛋白入量，透析過程中葉酸丟失等引起。慢性腎功能不全的貧血為正常紅細(xì)胞正常色素型，葉酸缺乏可為大細(xì)胞性貧血，鐵缺乏可為小細(xì)胞性貧血。 24.腎性貧血最主要

46、的原因是(2001) A.鐵及葉酸攝入不足 B.消化道失血 C.蛋白質(zhì)攝入量不足 D.紅細(xì)胞壽命縮短 E.紅細(xì)胞生成素合成不足 答案:E(2001) 2．白細(xì)胞 白細(xì)胞數(shù)量正常，功能受損。 3．血小板 血小板數(shù)量正常，功能受損，如血小板聚集功能及粘附功能受損，可引起出血時(shí)間過長，容易出血如鼻出血、皮膚淤斑、創(chuàng)傷部位出血等，有時(shí)可因腦出血造成死亡。 4．淋巴細(xì)胞 慢性腎功能衰竭病人淋巴細(xì)胞減少，包括T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞，且功能降低，為病人免疫功能下降、容易感染的重要原因。 20.尿毒癥患者血液系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為(2003)

47、 A.低色素、小細(xì)胞性貧血 B.白細(xì)胞出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增加 C.血小板異常增多 D.貧血常為中、重度 E.促紅細(xì)胞生成素增加 答案：D(2003) 解析：腎衰常有不同程度的貧血是正細(xì)胞正色素性貧血。 (六)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 腎臟本身內(nèi)分泌功能受損，l，25一(OH)2一D3合成不足，紅細(xì)胞生成素合成不足；尿毒癥病人可有甲狀腺功能減低癥狀，由于外圍組織中甲狀腺激素T4轉(zhuǎn)變成T3減少，但甲狀腺對外源性甲狀腺刺激素反應(yīng)正常。腎臟為甲狀旁腺素、胰高血糖素及胰島素降解場所，所以在腎功能衰竭時(shí)其作用時(shí)間延長。小兒性成熟障礙，成人男性睪丸酮水平下降，精子數(shù)量減少及

48、活動度減弱，性欲下降，陽痿。女性雌激素水平下降，性欲下降，閉經(jīng)，不孕，透析后月經(jīng)可恢復(fù)?；A(chǔ)代謝率降低，體溫偏低?？崭寡强缮愿?，與尿毒癥性物質(zhì)造成周圍組織對胰島素抵抗有關(guān)。由于胰島素在腎臟降解，應(yīng)用胰島素治療糖尿病時(shí)要減少劑量。蛋白丟失，攝入不足，合成與分解比例相對下降，最后出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白不足。 (七)腎性骨病 慢性腎功能不全時(shí)，由于活性維生素D合成不足，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，營養(yǎng)不良，鋁中毒等因素，造成骨組織的病變，統(tǒng)稱為腎性骨病?？煞譃樗姆N類型： ①腎性骨軟化癥 亦稱腎性佝僂病，因活性維生素D不足而造成； ②纖維性骨炎，由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)膜鈣破壞，代之以

49、纖維化；③骨質(zhì)疏松癥，由于代謝性酸中毒，鈣從骨中游離出來，加上營養(yǎng)不良，造成 骨基質(zhì)形成障礙； ④骨硬化癥，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增加。 21尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是(2003) A尿鈣排泄增多 B繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) C尿磷排泄減少 D營養(yǎng)不良和低蛋白血癥 E活性維生素D合成障礙 答案：B 解析：纖維性骨炎是一種高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病，主要是由于低鈣使甲狀旁腺分泌，甲狀旁腺激素增加，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，破骨細(xì)胞數(shù)目增多、體積增大，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收增加，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織形成。 (八)皮膚改變 尿素

50、由汗腺排出，皮膚表面可形成尿素霜。鈣磷乘積升高而導(dǎo)致鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積，加上尿毒癥性毒素刺激皮膚等因素，造成皮膚瘙癢、粗糙、干裂。面容為面色萎黃、貧血、水腫。 (九)感染 免疫功能下降，白細(xì)胞功能下降，營養(yǎng)不良等因素，造成機(jī)體抵抗力下降，容易感染，易形成革蘭陰性桿菌敗血癥，易感染結(jié)核。透析(血液透析或腹膜透析)更易由管道造成感染。 (十)神經(jīng)系統(tǒng) ①中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有意識障礙、嗜睡、譫妄、昏迷、運(yùn)動障礙等，有全身或局部的抽搐、肌陣攣、抖動、撲翼樣震顫、癱瘓。精神癥狀可有表情淡漠或激動，定向障礙、幻覺幻想和妄想，恐怖、人格分離、性格改變、抑郁和記憶力下降等。②周圍神經(jīng)病變有單發(fā)

51、或多發(fā)，一般感覺障礙比運(yùn)動障礙明顯。感覺障礙表現(xiàn)為肢體麻木、刺痛、燒灼感、不寧腿綜合征、上下肢遠(yuǎn)程呈手套和襪套樣感覺障礙，運(yùn)動障礙表現(xiàn)為肌無力，重者可癱瘓。 2006-3-001．慢性腎功能不全周圍神經(jīng)病變中較明顯癥狀的表現(xiàn) A．弛緩性癱瘓 B．震顫 C.不寧腿綜合征 D．肌無力 E．偏身癱瘓 答案C 解析：慢性腎衰竭常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚，患者可訴肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合癥、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是指端襪套樣分布的感覺喪失。 七、治療 (一)治療原發(fā)

52、病 1．治療原發(fā)病 使腎功能惡化停止或減慢，甚至可以逆轉(zhuǎn)腎功能，如正規(guī)治療高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、止痛藥性腎病、梗阻性腎病等。 23.早期慢性腎功能不全最主要的治療目的是(2004) A.減少蛋白尿 B.減輕水腫 C.降低血壓 D.改善營養(yǎng)狀況 E.延緩腎功能減退 答案：E(2004) 解析：有些引起腎衰的基礎(chǔ)病治療后有可逆性，有望腎功能不同程度的改善。 2．治療腎功能不全進(jìn)行性進(jìn)展的原因 如控制血壓、降低血脂、降低尿蛋白，改善腎臟血流動力學(xué)，可以延緩腎功能不全進(jìn)展、惡化的速度。 3．治療腎功

53、能不全突然加重的誘因 腎功能恢復(fù)到原來水平，如控制感染，治療脫水，解除尿路梗阻，停用腎毒性藥物等均為有效減輕腎功能不全的方法。 (二)飲食 正確地保證蛋白質(zhì)的質(zhì)及量，碳水化合物及脂肪量，可以減輕腎功能不全的癥狀，也可延緩腎功能惡化速度。 1．蛋白 高質(zhì)量低蛋白飲食：高質(zhì)量即優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、瘦肉、雞蛋等含必需氨基酸較多，盡量少進(jìn)食植物蛋白，蛋白量一般為0．6g/(kg·d)。 22.男，28歲，查血壓160／95 mmHg(21．3／12．6 kPa)，Hb 85 g／L，蛋白+，顆粒管型2～3個(gè)／HP，BUN 10 mmol／L，Cr 220 μ

54、mol／L。對該患者不宜采取 A.低蛋白飲食 B.高蛋白飲食 C.低鈉飲食 D.根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水 E.低磷飲食 答案：B 解析:患者處于慢性腎衰氮質(zhì)血癥期，高蛋白飲食可引起B(yǎng)UN水平升高，加重臨床癥狀，不利于降低血鎂和減輕酸中毒，增加健存腎單位的負(fù)荷，加快腎功能的減退。 2．高熱量 用碳水化合物及脂肪提供足夠的熱量，保證機(jī)體的能量需要而不致分解蛋白來提供熱量，減少蛋白質(zhì)代謝，減輕癥狀，熱量每日l25．5kJ／kg，依標(biāo)準(zhǔn)體重酌情加減,食物中應(yīng)含豐富維生素B 、C和葉酸。 3．水 有少尿、水腫、心力衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控

55、制液體入量，若每日尿量在1000ml以上,沒有水腫則不限制水入量。 4．鈉 有水腫、高血壓和少尿者要限制鈉的入量，一般不要限制過嚴(yán)。 5．鉀 尿量每日大于l000ml，不限飲食中的鉀。 6．磷 低磷飲食，每日不超過600mg。 (三)a酮酸及必需氨基酸療法 限制蛋白過嚴(yán)，進(jìn)食蛋白量太少，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。α酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸靜脈滴注或口服，滿足了機(jī)體合成蛋白需要，既防止?fàn)I養(yǎng)不良，又不至于使蛋白代謝產(chǎn)物增加而加重癥狀。 (四)吸附劑治療 氧化淀粉口服，能結(jié)合腸道

56、內(nèi)尿素，使其從糞便中排出，降低血尿素氮水平。 (五)并發(fā)癥治療 1．水、電解質(zhì)失調(diào)的治療 (1)低鈣高磷的治療：口服活性維生素D3，亦稱1，25一(OH)2一D3(骨化三醇，羅鈣全，calcitrol，0．25ug／d)?？稍黾幽c道吸收鈣，提高血鈣水平。同時(shí)口服碳酸鈣，進(jìn)餐時(shí)口服2g，可結(jié)合腸道中的磷排出體外，提高血鈣水平，減輕酸中毒，價(jià)格也適宜。氫氧化鋁凝膠也可結(jié)合磷，但長期服用可產(chǎn)生鋁中毒。必須定時(shí)復(fù)查血鋁水平。 (2)水、鈉平衡的維持：隨著腎功能惡化進(jìn)展、腎功能越差，對水鈉平衡的維持能力就-越差。進(jìn)水稍多可引起水潴留，而水?dāng)z入量

57、稍少，又可引起血容量不足，腎功能惡化一般寧可保持輕度水鈉潴留狀態(tài)，可用碳酸氫鈉代替食鹽，減輕酸中毒。水鈉潴留引起高血壓水腫時(shí)可用利尿劑，腎小球?yàn)V過率在20ml／min以下時(shí)，噻嗪類無效，呋塞米有效，如果腎小球?yàn)V過率在5ml／min,腎對利尿劑無反應(yīng)，此時(shí)如果水鈉潴留嚴(yán)重，應(yīng)采用血液透析治療，在病人水腫低鈉時(shí)，應(yīng)限水利尿；出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，可靜脈滴注高滲鹽水(5％鹽水 2.5ml/kg),最好用血透超濾脫水。 (3)血鉀水平的維持：患者可以低血鉀、正常血鉀或高血鉀，由于攝入鉀不足，可有輕度低鉀，可進(jìn)食含鉀豐富的新鮮水果或口服少量鉀鹽，如不能進(jìn)食，在靜脈輸液中加少量鉀鹽，但量一定要少，輸液速

58、度要慢，因?yàn)槟I排鉀能力極差，稍有不慎即可造成高鉀血癥。在下列情況下可出現(xiàn)高鉀血癥：組織分解增加(外傷、手術(shù))或高熱；酸中毒加重，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；使用含鉀或保鉀藥物如保鉀利尿劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)應(yīng)立即治療引起高鉀血癥的誘因，根據(jù)血鉀增高水平及心電圖變化，采用不同降低血鉀的措施；如靜脈推注5％碳酸氫鈉100ml；10％葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射；25％～50％葡萄糖50-100ml加普通胰島素6～12單位靜脈滴注；如果上述方法無效，應(yīng)作緊急血透（最有效的療法）。如心電圖出現(xiàn)P波消失，QRS增寬或快速室性心律失常，在上述藥物治療同時(shí)準(zhǔn)備血透。 (113～1

59、14題共享備選答案) A．口服碳酸鈣 B．必需氨基酸療法 C．補(bǔ)充1,25(OH)2D3 D．促紅細(xì)胞生成素 E．血液透析治療 2006-3-113．慢性腎功能不全出現(xiàn)腎性貧血最合適的治療藥物是 答案 D 解析：因?yàn)榇蠹s90％以上的促紅細(xì)胞生成素是由腎組織產(chǎn)生的，慢性腎功能不全時(shí)隨著腎臟疾病的發(fā)展，腎組織不斷破壞，促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生、分泌減少，是引起貧血的一主要原因。 2006-3-114．尿毒癥患者伴高鉀血癥最有效降血鉀療法是 答案E 解析：降血鉀的方法包括：用10%的葡萄糖酸鈣20mL，稀釋后緩慢靜脈注射；用5%碳酸氫鈉100ml

60、靜脈推注；用50%葡萄糖50-100ml加普通胰島素6-12u靜脈注射；但最有效的療法為血液透析。 (4)糾正酸中毒：二氧化碳結(jié)合力在13．5mmol／L(30V01％)以上時(shí)可口服碳酸氫鈉1～6g每日3次；若二氧化碳結(jié)合力<13．5mmol／L，尤其出現(xiàn)意識障礙或酸中毒深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)碳酸氫鈉，使二氧化碳結(jié)合力升高至l7．1mmol／L(38V01％)。酸中毒減輕時(shí)，血清鈣離子下降，應(yīng)靜脈給與10% 葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注。 2．貧血的治療 (1)透析療法(血透或腹膜透析)能減輕貧血。 (2)如血紅蛋白60g／L以下，應(yīng)少量多次輸血。 (3)重組

61、人類紅細(xì)胞生成素(rHuEP0簡稱EPO)是治療慢性腎功能不全貧血的主要藥物，透析與非透析患者均可使用。開始劑量每次50ug／kg，每周三次皮下注射(透析患者可靜注)；如血紅蛋白增高不理想可增加每次劑量2ug／kg，直到血細(xì)胞比容(HCT)上升到0.3～0．35；血紅蛋白上升至l00～120g／L時(shí)減至維持量。嚴(yán)格控制血紅蛋白及血細(xì)胞比容上升的速度和水平，可以避免或減輕副作用(高血壓、頭痛、栓塞、凝血等)。如合并造血因子(鐵、葉酸、維生素B12缺乏，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充，在用EP0前或過程中，服硫酸亞鐵0．3g；每日3次，靜脈注射右旋糖酐鐵效果更好，葉酸每次10mg每日3次。 3．心血管并發(fā)癥

62、的治療 (1)心力衰竭的治療：限制水與鈉的攝入；使用利尿劑，主要選用呋塞米；洋地黃類，可選用洋地黃毒苷(由肝臟代謝)；血管擴(kuò)張劑；透析療法，其中腹膜透析較安全，可脫去多余水分。 (2)高血壓的治療：減少水鈉的入量，利尿劑主要選用呋塞米，每次40mg，每日3次，靜脈注射效果更好。其它降壓藥有β受體阻滯劑如普萘洛爾(propranolol)，鈣離子拮抗劑，長效制劑如氨氯地平，血管擴(kuò)張劑如肼苯達(dá)嗪，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利(有引起血鉀增高的危險(xiǎn)），血管緊張素受體阻滯劑如氯沙坦等。 (3)高脂血癥的治療：可選用相應(yīng)的降脂藥物。 (4)尿毒癥性心包炎的治療：主要加強(qiáng)血液透析

63、，嚴(yán)重時(shí)可行心包穿刺、心包切開等方法。 4．并發(fā)感染的治療 正確選用抗生素(種類及劑量)是關(guān)鍵，勿用氨基糖苷類抗生素及其它有腎毒性抗生素，根據(jù)腎小球?yàn)V過率來調(diào)節(jié)抗生素的劑量及給藥次數(shù)，第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢哌酮鈉。其它類抗生素如紅霉素、氯霉素、奈夫西林(乙氧萘青霉素)等，劑量可不減或稍減。 5．腎性骨病的治療 限制磷的攝入，口服磷結(jié)合劑，用活性維生素D3，注意監(jiān)測血鈣、血磷，防止鈣磷乘積>70，以免產(chǎn)生異位鈣化。甲狀旁腺切除對異位鈣化及纖維性骨炎有效，對頑固皮膚瘙癢也有效。 (27～28題共享備選答案) (2005) A．糖皮質(zhì)激素 B．磷

64、結(jié)合劑 C．促紅細(xì)胞生成素 D．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 E．碳酸氫鈉 27．慢性腎功能不全繼發(fā)性甲旁亢患者應(yīng)給予 答案：B(2005) 解析：慢性腎功能不全時(shí)，血磷升高，血鈣隨之相應(yīng)降低，刺激甲狀旁腺素（PTH）分泌增加，而腎臟是PTH降解的主要場所，因而慢性腎衰常有繼發(fā)性甲旁亢。及早防止和處理高磷血癥有利于防止和緩解繼發(fā)性甲旁亢。 28．糖尿病腎病大量蛋白尿患者應(yīng)給予  答案：D(2005) 解析：ACE抑制劑通過直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可減少尿蛋白。 6．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 方法有血液透析，腎移植

65、及使用EP0。 (六)藥物的使用 避免使用腎毒性藥物，根據(jù)藥物排泄途徑、腎小球?yàn)V過率(內(nèi)生肌酐清除率)、是否用透析療法，決定藥物劑量及維持量。 (七)透析療法 腎臟除了排泄功能，還有內(nèi)分泌功能及代謝功能，所以在透析治療時(shí)后兩種功能降低的治療仍需同時(shí)進(jìn)行。 血液透析的適應(yīng)證如下：GFR為10ml／min左右即可開始慢性維持性血透，其它適應(yīng)證有：①血尿素氮為28．6mmol／L(80mg／dl)；②血肌酐≥707umol／L(8mg／dl)；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留(水腫、血壓升高、高容量心力衰竭)；⑦并發(fā)貧血(血細(xì)胞比容<15

66、％)、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等)。目前多主張有條件時(shí)應(yīng)盡早透析。 血液透析療法的相對禁忌證：①休克或收縮壓低于l0．7kPa(80mmHg)者；②大手術(shù)后3天有嚴(yán)重出血或出血傾向者；③嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于50g/L)；④嚴(yán)重心律失常，心功能不全或冠心??；⑤嚴(yán)重高血壓，收縮壓高于26．7kPa(200mmHg)者；⑥嚴(yán)重感染如敗血癥者；⑦晚期癌癥；⑧極度衰竭的臨床患者；⑨老年患者伴體弱、心功能不全者；⑩精神病及不合作者，或家屬不同意者。 無條件進(jìn)行血液透析者，可采用腹膜透析，目前多采用非臥床持續(xù)性腹膜透析(CAPD)。s (八)腎移植組織配型，選好供腎者，術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑以防止排異反應(yīng)。腎移植成功可恢復(fù)腎功能。 (128～130題共享題干) 男，38歲，間歇性浮腫10余年，伴惡心、嘔吐l周。血壓155／110mmHg。血常規(guī)Hb80g／L。尿常規(guī)：尿蛋白（++）， 顆粒管型2～3個(gè)／HP。血Cr 485 umol／L。 128．原發(fā)病的診斷可能是 A．隱匿性腎炎 B．原發(fā)性高