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1、1,心肌梗死的護(hù)理內(nèi)科,,,概述,心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,男性多于女性，女性發(fā)病較晚。 60%89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往有心絞痛。 吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動者較易患病。 春、冬季發(fā)病較多。 發(fā)病時(shí)大多無明顯誘因，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)??；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動、精神

2、緊張或飽餐之后。,概 述,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成 冠狀動脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.晨起6時(shí)12時(shí)，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高 2.飽餐后 3.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,病理,一、冠狀動脈病變 冠狀動脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞 二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后2030min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死 12h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。 以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織

3、形成。 12周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在68周形成瘢痕愈合。,動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血,急性心?；颊呶ｋU(xiǎn)性評估,心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高危患者: 女性 高齡（70歲） 既往梗死史 心房顫動 前壁心肌梗死 肺部啰音 低血壓 竇性心動過速 糖尿病,臨床表現(xiàn),一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。,1疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間30min，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始

4、即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。 2全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC ，血沉加快； 3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等； 4心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。 5低血壓和休克：心源性。 6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴 血壓下降。,癥狀,,二、,臨床表現(xiàn),三、體 征 心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。 血 壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、心電圖 特征性改變 1. ST段

5、抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特點(diǎn)為： ST段弓背向上抬高心肌損傷區(qū) 病理性Q波透壁壞死區(qū) T波倒置心肌缺血區(qū) 2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特點(diǎn)為： 無病理性Q波，ST段普遍壓低0.1mv，或有對稱性T波倒置。 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置。,心梗心電圖機(jī)理,冠狀動脈堵塞,缺血,損傷,梗塞,心梗心電圖的典型表現(xiàn)： T波倒置，提示缺血； ST抬高，提示損傷及心梗的急性期； Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。,STEMI：動態(tài)性改變 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無異常/異常高大兩肢不對稱的T波； 數(shù)小時(shí)后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線， 數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波減

6、低 急性期； 數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教? 或倒置亞急性期； 數(shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對稱，波谷尖銳， 慢性期。,NSTEMI： 首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，STT改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。 T波改變在16個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,急性前間壁心梗,,急性下壁心梗,,,急性前壁、下壁心梗,,,急性廣泛前壁心梗,,二、放射性核素檢查 三、超聲心動圖 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.WBC，CRP 2.血心肌壞死標(biāo)記物,2.血心肌壞死標(biāo)記物,2.血心肌壞死標(biāo)記物,診斷和鑒別診斷,一、診斷 二、鑒別診斷 1.

7、心絞痛 據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別。 2. 急性心包炎 可以有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期有心包摩擦音。心電圖ST段弓背向下抬高，無病理性Q波。,3. 急性肺動脈栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)：紫紺、頸靜脈充盈、肝大等，心電圖I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置 4. 急腹癥 仔細(xì)詢問病史、體檢、心電圖及化驗(yàn)檢查等可以鑒別。 5. 主動脈夾層 胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無特異改變，血心肌壞死標(biāo)記物不增高，二維超聲心動圖、核

8、磁共振等可以鑒別。,,急性心肌梗死并發(fā)癥,1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率達(dá)50，輕度者，可以逐漸恢復(fù)，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。 2. 心臟破裂：常在起病1周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克。 3. 栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。,4. 室壁瘤：主要見于左室，局部心緣膨出，室壁運(yùn)動消失，形成矛盾運(yùn)動；其內(nèi)易形成血栓，易引起室性心律失常，同時(shí)影響心功能。 5. 心肌梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜

9、炎或肺炎，可能為機(jī)體對心肌壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。,治療,STEMI原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。,治療,一、再灌注心肌 介入治療（PCI） 溶栓療法 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù), 介入治療（PCI） 1直接PTCA 適應(yīng)證為： ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯； ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克； 適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者； 無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)

10、動脈 嚴(yán)重狹窄，血流TIMI 2級。 注意：發(fā)病12小時(shí)以上不宜PCI；不宜對非梗死相關(guān)血管行 PCI；由有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)。,冠心病介入治療實(shí)例,PRE,POST,,冠心病介入治療實(shí)例, 溶栓療法 1適應(yīng)證： 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)0.2mv，肢 導(dǎo)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病 時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲。 STEMI年齡75歲，慎重權(quán)衡。 STEMI發(fā)病時(shí)間在1224小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛，廣 泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。,2禁忌證： 既往出血性腦卒中史； 顱內(nèi)腫瘤； 近期活動性內(nèi)臟出血； 懷疑主動脈夾層； 入院時(shí)嚴(yán)重而未控制

11、的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向； 近期創(chuàng)傷史； 近期外科大手術(shù)； 近期在不能壓迫的大血管行穿刺術(shù)。,3溶栓藥物的應(yīng)用 國內(nèi)常用溶栓劑： 尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬200萬U； 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注； 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。 用rtPA需配合應(yīng)用肝素。,根據(jù)冠狀動脈造影直接評價(jià)是否再通，或根據(jù)： 抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降50%； 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失； 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小時(shí)以

12、內(nèi)）。 具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)： 介入治療失敗或溶栓無效時(shí)。,三、NSTEMI的處理 不宜溶栓治療，低危險(xiǎn)組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險(xiǎn)組以介入治療為首選。,預(yù)后,與梗死范圍大小、側(cè)枝循環(huán)情況和治療是否及時(shí)有關(guān)。 過去病死率30監(jiān)護(hù)治療15溶栓療法8PCI治療4,早期常規(guī)處理,吸氧：開始1-3天應(yīng)常規(guī)給氧。 臥床：對無胸痛的血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動。 保持大便通暢。 硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心

13、絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。 鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) 阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨(dú)使用能減少35天死亡率23,與鏈激酶合用能降低死亡率42。,常用護(hù)理診斷,1疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 2活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動少、不 習(xí)慣床上排便有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥 心律失常。 5潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,護(hù)理措施,1 疼痛 (1)休息 疼痛時(shí)絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視 (2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 疼痛劇烈時(shí)盡量保

14、持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,(4)止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測血壓 (5)溶栓治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓治療，詢問 近期有無溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物,用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解 溶栓

15、后判斷溶栓是否成功指標(biāo),2活動無耐力,(1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克 (2)解釋合理活動的意義 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時(shí)間和次數(shù) 1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操 第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮 出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù),(

16、4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù) 以不引起任何不適為度 心率增加10-20次分鐘為正常反應(yīng)，心 率增加小于10次分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高 一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次分， 收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐?電圖ST段降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回 到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活 動。,3.有便秘的危險(xiǎn),(1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便 (2)心理疏導(dǎo) (3)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時(shí)

17、針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使 用開塞露,4.潛在并發(fā)癥 心律失常,急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等 警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生 監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭,心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理,保健指導(dǎo),1調(diào)整生活方式 注意飲食、戒煙酒、保持樂觀 、平和的心情；避免飽餐；防止便

18、秘；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等 2告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造 一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境 3建議出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪 進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)24個(gè)月鍛煉后，酌情恢復(fù)部 分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作 4指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。,,預(yù)防,二級預(yù)防： A：aspirin, anti-anginals B：beta-blocker，blood pressure control C：cholesterol lowing，cigarettes quiting D：diet control，diabetes treatment E：education，exercise,謝謝！,