急診科 肖彪,2010心肺復蘇,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,參考文獻： 心肺復蘇（簡體版） 2010心肺復蘇（英文版） 2009中國心肺復蘇（初稿） 2010年1月31日2月6日國際復蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學共識推薦會既要-李春盛,與2005主要變化,1生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)： （1）早期識別與呼叫； （2）早期CPR：強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR； （3）早期除顫：如有指征應快速除顫； （4）有效的高級生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。 2幾個數字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸 （5）除顫能量不變，但更強調CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品,與2005主要變化,（7）維持自主循環(huán)恢復 （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖 2010年AHA（美國心臟學會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術。指南推薦變化的理由如下： 絕大多數心跳驟停發(fā)生在成人，據報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關鍵要素是胸外按壓和電除顫。,與2005主要變化,按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設備會導致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。 不足50的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。 這對大多數驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經證實，該人無反應，無呼吸或喘息，急救者應立即求救EMS（救援醫(yī)療服務）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產生血流，為細胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助45分鐘后急救醫(yī)務人員才能到達，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內開始除顫，則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護車才能到達，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對4%）。 復蘇時應注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應立即進行持續(xù)胸部按壓，不應中斷按壓來進行通氣。在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數，胸部按壓/通氣比率應至少30:2。因為即使在最佳狀況下，CPR產生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對充分，這是由于患者肺血流嚴重降低，而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。最近的動物實驗證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負責通氣的援救者應提供的通氣率為810次/分鐘，但不應過度通氣，且需經常輪換（每23分鐘），以免過度疲勞使CPR質量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。 當胸外按壓時，由于胸內壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時應該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。 胸外按壓率應為100次/分鐘，因為按壓率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓，應盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務人員參與其中。 在電擊前后即刻進行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.53分鐘，有助于將血液注入心臟泵內，從而增加除顫恢復自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓12分鐘，有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。,減壓：提高認識、充分減壓,減壓期的重要性被強調。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負荷。 減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術和手放置不適當可使胸部回彈不充分。最近一項隨機研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導致舒張末期胸內壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導致顱內壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,治療性低溫：保護心腦、推薦應用,研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對腦也有保護作用，可能通過降低顱內壓和預防腦缺血性損傷來發(fā)揮作用。2項大樣本量隨機研究顯示，復蘇后輕、中度低溫（3234）可改善有目擊者的室顫后心臟驟?；颊叩牟涣忌窠浵到y(tǒng)預后（絕對風險降低16%23%），低溫組患者6個月生存率顯著改善。對于接受復蘇的心臟驟停患者，尤其是接受較長期復蘇的患者，應考慮低溫治療。對于其他心律導致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。 根據支持治療性低溫的資料，成功復蘇后的昏迷患者應充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準備就緒應立即啟動，并保證在推薦的24小時降溫期間細心監(jiān)督核心體溫和血流動力學，同時預防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,藥物治療：證據缺乏、有待探索,血管活性藥 在CPR期間廣泛應用血管活性藥的證據主要來自動物實驗，尚無安慰劑對照研究證明腎上腺素或加壓素的長期益處。 腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強的腎上腺素能效應，可在CPR期間產生有益的血流動力學作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞么髣┝磕I上腺素是禁忌或有害的。當前建議心臟驟停的成年患者每35分鐘應用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內或骨內給腎上腺素也有效。 加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應用腎上腺素和加壓素可提高復蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經系統(tǒng)預后有較強的惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據這些結果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。 心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,藥物治療：證據缺乏、有待探索,抗心律失常藥 與其他靜脈用藥一樣，關于CPR期間抗心律失常藥的應用缺乏足夠資料或專家共識。 當前考慮胺碘酮為首選，序貫應用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮。上述建議依據有限的臨床研究而提出，其結果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。 雖然缺乏明確數據，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg）。,總 結,治療心臟驟?；颊邥r，應強調盡早除顫，保證胸外按壓的質量和持續(xù)性，以及低通氣頻率和充分減壓。為了簡化CPR的實施，所有單個救援者應采用統(tǒng)一的胸外按壓/通氣比率（30:2）。一旦能迅速備齊支持患者所需要的全部基礎設施，昏迷的室顫心臟驟?；颊邞邮茌p度治療性低溫。,2010心肺復蘇方法,2010心肺復蘇方法,2010心肺復蘇方法,2010心肺復蘇方法,一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應足以使胸骨下沉大于5 厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復操作，頻率大于100次/分鐘,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米。 按壓頻率：每分鐘至少100次。,心肺復蘇終止指標,心肺復蘇終止指標 病人已恢復自主呼吸和心跳。 確定病人已死亡。 心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無 脈搏、瞳孔無回縮。,Thank You,