心肺復(fù)蘇術(shù)（C P R）,武漢紫荊醫(yī)院葉亞東,心肺復(fù)蘇術(shù)又稱CPR，就是當(dāng)病人停止呼吸和心臟驟停時(shí)，用人工呼吸和胸外按壓進(jìn)行搶救的一種技術(shù)。當(dāng)人在心臟病、溺水、車禍、藥物中毒、高血壓、觸電、異物堵塞時(shí)都會(huì)導(dǎo)致心跳驟停，呼吸停止，均可用心肺復(fù)蘇術(shù)來?yè)尵取?心搏驟停是指各種原因引起的、在未能預(yù)計(jì)的情況和時(shí)間內(nèi)心臟突然停止搏動(dòng)，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時(shí)搶救即可立刻失去生命。心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時(shí)采取正確有效的復(fù)蘇措施，病人有可能被挽回生命并得到康復(fù)。,心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到即刻及時(shí)地?fù)尵葟?fù)蘇，46min后會(huì)造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆的損害，因此心搏驟停后的心肺復(fù)蘇必須在現(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行，為進(jìn)一步搶救直至挽回心搏驟停傷病員的生命而贏得最寶貴的時(shí)間。,心肺復(fù)蘇,“國(guó)際心肺復(fù)蘇指南”對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范心肺復(fù)蘇具有重要的積極意義。 “國(guó)際心肺復(fù)蘇指南”用五個(gè)鏈環(huán)來表達(dá)實(shí)施緊急生命支持的重要性： （1）立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)； （2）盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR，強(qiáng)調(diào)胸外按壓； （3）快速除顫； （4）有效的高級(jí)生命支持； （5）綜合的心臟驟停后治療。,發(fā)病原因：心搏驟停的原因可分為心源性心搏驟停和非心源性心搏驟停。,疾病分類,心搏驟停時(shí)，心臟雖然喪失了有效泵血功能，但并非心電和心臟活動(dòng)完全停止，根據(jù)心電圖特征及心臟活動(dòng)情況心搏驟?？煞譃橐韵?種類型： 1、心室顫動(dòng)：心室肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200-500次/分，這種心搏驟停是最常見的類型，約占80%。心室顫動(dòng)如能立刻給予電除顫，則復(fù)蘇成功率較高。,室顫 心電,2、心室靜止：心室肌完全喪失了收縮活動(dòng)，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)呈一直線或僅有心房波，多在心搏驟停一段時(shí)間后（如35min）出現(xiàn)。,疾病分類,心 電,監(jiān) 護(hù),疾病分類,3、心電-機(jī)械分離：此種情況也就是緩慢而無效的心室自主節(jié)律。心室肌可斷續(xù)出現(xiàn)緩慢而極微弱的不完整的收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)并逐步增寬的QRS波群，頻率多為20-30次/分以下。由于心臟無有效泵血功能，聽診無心音，周圍動(dòng)脈也觸及不到搏動(dòng)。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果，最后以心室靜止告終，復(fù)蘇較困難。,心搏驟停的以上3種心電圖類型及其心臟活動(dòng)情況雖各有特點(diǎn)，但心臟喪失有效泵血功能導(dǎo)致循環(huán)驟停是共同的結(jié)果。全身組織急性缺血、缺氧時(shí)，機(jī)體交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，釋放大量?jī)翰璺影芳跋嚓P(guān)激素，使外周血管收縮，以保證腦心等重要器官供血；缺氧又導(dǎo)致無氧代謝和乳酸增多，引起代謝性酸中毒。急性缺氧對(duì)器官的損害，以大腦最為嚴(yán)重，隨著腦血流量的急驟下降，腦神經(jīng)元三磷酸腺苷含量迅速降低，細(xì)胞不能保持膜內(nèi)外離子梯度，加上乳酸鹽積聚，細(xì)胞水腫和酸中毒，進(jìn)而細(xì)胞代謝停止，細(xì)胞變性及溶酶體酶釋放而導(dǎo)致腦等組織細(xì)胞的不可逆損害。缺氧對(duì)心臟的影響可由于兒茶酚胺增多和酸中毒使房室室束及浦氏系統(tǒng)自律性增高，室顫閾降低；嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心肌超微結(jié)構(gòu)受損而發(fā)生不可逆損傷。持久缺血缺氧可引起急性腎小管壞死、肝小葉中心性壞死等臟器損傷和功能障礙或衰竭等并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)病人無先兆癥狀，常突然發(fā)病。少數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘有頭暈、乏力、心悸、胸悶等非特異性癥狀。心搏驟停的主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)突然喪失，心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。一般心臟停搏35秒 ，病人有頭暈和黑朦；停搏510秒由于腦部缺氧而引起暈闕，即意識(shí)喪失；停搏1015秒可發(fā)生心源性腦缺血綜合征，伴有全身性抽搐及大小便失禁等；停搏2030秒呼吸斷續(xù)或停止，同時(shí)伴有面色蒼白或紫紺；停搏60秒出現(xiàn)瞳孔散大；如停搏超過45分鐘，往往因中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧過久而造成嚴(yán)重的不可逆損害。輔助檢查以心電圖最為重要，心搏驟停4分鐘內(nèi)部分病人可表現(xiàn)為心室顫動(dòng)，4分鐘后則多為心室靜止。,心搏驟停的識(shí)別一般并不困難，最可靠且出現(xiàn)較早的臨床征象是意識(shí)突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，一般輕拍病人肩膀并大聲呼喊以判斷意識(shí)是否存在，以食指和中指觸摸頸動(dòng)脈以感覺有無搏動(dòng)，如果二者均不存在，就可做出心搏驟停的診斷，并應(yīng)該立即實(shí)施初步急救和復(fù)蘇。如在心搏驟停5min內(nèi)爭(zhēng)分奪秒給予有效的心肺復(fù)蘇，病人有可能獲得復(fù)蘇成功且不留下腦和其他重要器官組織損害的后遺癥；但若延遲至5min以上，則復(fù)蘇成功率極低，即使心肺復(fù)蘇成功，亦難免造成病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性的損害。,基礎(chǔ)生命支持,基礎(chǔ)生命支持BLS，又稱初步急救或現(xiàn)場(chǎng)急救，目的是在心臟驟停后，立即以徒手方法爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行復(fù)蘇搶救，以使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧（通常按正規(guī)訓(xùn)練的手法可提供正常血供的25%30%）?；A(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)包括突發(fā)心臟驟停的識(shí)別、緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)、早期心肺復(fù)蘇、迅速使用自動(dòng)體外除顫儀除顫。對(duì)于心臟病發(fā)作和中風(fēng)的早期限識(shí)別和反應(yīng)也被列為基礎(chǔ)生命支持的其中部分。,基礎(chǔ)生命支持,1、評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)安全：急救者在確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全的情況下輕拍患者的肩膀，并大聲呼喊“你還好嗎？”檢查患者是否有呼吸。,如果沒有呼吸或者沒有正常呼吸（即只有喘息），立刻啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。對(duì)無反應(yīng)且無呼吸或無正常呼吸的成人，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)并開始胸外心臟按壓。,基礎(chǔ)生命支持,2、啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)EMS， 并獲取自動(dòng)體外除顫器： （1）如發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)無呼吸，急救者應(yīng)啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)體系（撥打120），取來自動(dòng)體外除顫器，對(duì)患者實(shí)施CPR，如需要時(shí)立即進(jìn)行除顫。 （2）如有多名急救者在現(xiàn)場(chǎng)，其中一名急救者按步驟進(jìn)行CPR，另一名啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)體系（撥打120）。 （3）在救助淹溺或窒息性心臟驟停患者時(shí)，急救者應(yīng)先進(jìn)行5個(gè)周期(2min)的CPR，然后撥打120啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。,基礎(chǔ)生命支持,3、脈搏檢查：對(duì)于非專業(yè)急救人員，不再?gòu)?qiáng)調(diào)訓(xùn)練其檢查脈搏，只要發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)的患者沒有自主呼吸就應(yīng)按心搏驟停處理。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，一般以一手食指和中指觸摸患者頸動(dòng)脈以感覺有無搏動(dòng)（搏動(dòng)觸點(diǎn)在甲狀軟骨旁胸鎖乳突肌溝內(nèi)）。檢查脈搏的時(shí)間一般不能超過10秒，如10秒內(nèi)仍不能確定有無脈搏，應(yīng)立即實(shí)施胸外按壓。,基礎(chǔ)生命支持,4、胸外按壓：患者仰臥于平地上或用胸外按壓板墊于其肩背下，急救者可采用跪式或踏腳凳等不同體位，將一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部上，將另一只手的掌根置于第一只手上。手指不接觸胸壁。按壓時(shí)雙肘須伸直，垂直向下用力按壓，成人按壓頻率為至少100次/min，下壓深度為45cm，每次按壓之后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)。按壓時(shí)間與放松時(shí)間各占50%，放松時(shí)掌根部不能離開胸壁，以免按壓點(diǎn)移位。對(duì)于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對(duì)于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。為了盡量減少因通氣而中斷胸外按壓，對(duì)于未建立人工氣道的成人，按壓-通氣比率為30：2。,基礎(chǔ)生命支持,5、開放氣道：胸外按壓能產(chǎn)生血流，在整個(gè)復(fù)蘇過程中，都應(yīng)該盡量減少延遲和中斷胸外按壓。而調(diào)整頭部位置，實(shí)現(xiàn)密封以進(jìn)行口對(duì)口呼吸，拿取球囊面罩進(jìn)行人工呼吸等都要花費(fèi)時(shí)間。采用30:2的按壓通氣比開始CPR能使首次按壓延遲的時(shí)間縮短。有兩種方法可以開放氣道提供人工呼吸：仰頭抬頦法和推舉下頜法。后者僅在懷疑頭部或頸部損傷時(shí)使用，因?yàn)榇朔梢詼p少頸部和脊椎的移動(dòng)。遵循以下步驟實(shí)施仰頭抬頦：將一只手置于患者的前額，然后用手掌推動(dòng)，使其頭部后仰；將另一只手的手指置于頦骨附近的下頜下方；提起下頜，使頦骨上抬。注意在開放氣道同時(shí)應(yīng)該用手指挖出病人口中異物或嘔吐物。,基礎(chǔ)生命支持,6、人工呼吸：給予人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣；所有人工呼吸（無論是口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊-面罩或球囊對(duì)高級(jí)氣道）均應(yīng)該持續(xù)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓起伏；如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，可再次用仰頭抬頦法開放氣道，給予第二次通氣；過度通氣（多次吹氣或吹入氣量過大）可能有害，應(yīng)避免。,實(shí)施口對(duì)口人工呼吸是借助急救者吹氣的力量，使氣體被動(dòng)吹入肺泡，通過肺的間歇性膨脹，以達(dá)到維持肺泡通氣和氧合作用，從而減輕組織缺氧和二氧化碳潴留。 方法為：將受害者仰臥置于穩(wěn)定的硬板上，托住頸部并使頭后仰，用手指清潔其口腔，以解除氣道異物，急救者以右手拇指和食指捏緊病人的鼻孔，用自己的雙唇把病人的口完全包繞，然后吹氣1秒以上,使胸廓擴(kuò)張；吹氣畢，施救者松開捏鼻孔的手，讓病人的胸廓及肺依靠其彈性自主回縮呼氣，同時(shí)均勻吸氣，以上步驟再重復(fù)一次。對(duì)嬰兒及年幼兒童復(fù)蘇，可將嬰兒的頭部稍后仰，把口唇封住患兒的嘴和鼻子，輕微吹氣入患兒肺部。如患者面部受傷則可妨礙進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，可進(jìn)行口對(duì)鼻通氣。深呼吸一次并將嘴封住患者的鼻子，抬高患者的下巴并封住口唇，對(duì)患者的鼻子深吹一口氣，移開救護(hù)者的嘴并用手將受傷者的嘴敞開，這樣氣體可以出來。在建立了高級(jí)氣道后，每6-8秒進(jìn)行一次通氣，而不必在兩次按壓間才同步進(jìn)行（即呼吸頻率8-10次/min）。在通氣時(shí)不需要停止胸外按壓。,基礎(chǔ)生命支持,7、自動(dòng)體外除顫器除顫：室顫是成人心臟驟停的最初發(fā)生的較為常見而且是較容易治療的心律。對(duì)于心室震顫患者，,如果能在意識(shí)喪失的3-5min內(nèi)立即實(shí)施CPR及除顫，存活率是最高的。對(duì)于院外心臟驟停患者或在監(jiān)護(hù)心律的住院患者，迅速除顫是治療短時(shí)間心室震顫的好方法。,“心泵機(jī)制”與“胸泵機(jī)制”學(xué)說,“心泵機(jī)制”：胸部按壓使位于胸骨和脊柱之間的心臟受到擠壓，引起心室內(nèi)壓力的增加和房室瓣的關(guān)閉，從而促使血液流向肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，按壓放松時(shí)，心臟則“舒張”而再度充盈，此即為“心泵機(jī)制”。 “胸泵機(jī)制” ：按壓胸部時(shí)胸內(nèi)壓增高并平均地傳遞至胸腔內(nèi)所有腔室和大血管，由于動(dòng)脈不萎陷，血液由胸腔內(nèi)流向周圍，而靜脈由于萎陷及單向靜脈瓣的阻擋，壓力不能傳向胸腔外靜脈，即靜脈內(nèi)并無血液返流；按壓放松時(shí)，胸內(nèi)壓減少，當(dāng)胸內(nèi)壓低于靜脈壓時(shí)，靜脈血回流至心臟，使心室充盈，如此反復(fù)。 不論“心泵機(jī)制”或“胸泵機(jī)制”，均可建立有效的人工循環(huán)。國(guó)際心肺復(fù)蘇指南更強(qiáng)調(diào)持續(xù)有效胸外按壓，快速有力，盡量不間斷，因?yàn)檫^多中斷按壓，會(huì)使冠脈和腦血流中斷，復(fù)蘇成功率明顯降低。,氣道控制,（1）氣管內(nèi)插管：如有條件，應(yīng)盡早作氣管內(nèi)插管，因氣管內(nèi)插管是進(jìn)行人工通氣的最好辦法，它能保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，便于清除呼吸道分泌物，減少解剖死腔，保證有效通氣量，為輸氧、加壓人工通氣、氣管內(nèi)給藥等提供有利條件。當(dāng)傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管因各種原因發(fā)生困難時(shí)，可使用食管氣管聯(lián)合插管實(shí)施盲插，以緊急給病人供氧。,氣道控制,（2）環(huán)甲膜穿刺：遇有緊急喉腔阻塞而嚴(yán)重窒息的病人，沒有條件立即作氣管切開時(shí)，可行緊急環(huán)甲膜 穿刺，方法為用16號(hào) 粗針頭刺入環(huán)甲膜， 接上“T”型管輸氧， 即可達(dá)到呼吸道通暢、 緩解嚴(yán)重缺氧情況。,氣道控制,（和解剖無效腔，增加有效通氣量，也便于吸痰、加壓給氧及氣管內(nèi)滴藥等, 氣管切開常用于口面頸部創(chuàng)傷而不能行氣管內(nèi)插管者。,3）氣管切開：通過氣管切開，可保持較長(zhǎng)期的呼吸道通暢，防止或迅速解除氣道梗阻，清除氣道分泌物，減少氣道阻力,呼吸支持,及時(shí)建立人工氣道和呼吸支持至關(guān)重要，為了提高動(dòng)脈血氧分壓，開始一般主張吸入純氧。吸氧可通過各種面罩及各種人工氣道，以氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）最為有效。簡(jiǎn)易呼吸器是最簡(jiǎn)單的一種人工機(jī)械通氣方式，它是由一個(gè)橡皮囊、三通閥門、連接管和面罩組成。在橡皮囊后面有一單向閥門，可保證橡皮囊舒張時(shí)空氣能單向進(jìn)入；其側(cè)方有一氧氣入口，可自此輸氧1015L/min,徒手?jǐn)D壓橡皮囊，保持適當(dāng)?shù)念l率、深度和時(shí)間，可使吸入氣的氧濃度增至60%80%。,呼吸機(jī)的應(yīng)用,復(fù)蘇用藥,復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復(fù)蘇用藥途經(jīng)以靜脈給藥為首選，其次是氣管滴入法。氣管滴入的常用藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及安定等。一般以常規(guī)劑量溶于510ml注射用水滴入，但藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因吸收不良而需加大劑量，通常為靜脈給藥量的24倍。心內(nèi)注射給藥目前不主張應(yīng)用，因操作不當(dāng)可造成心肌或冠狀動(dòng)脈撕裂、心包積血、血胸或氣胸等，如將腎上腺素等藥物注入心肌內(nèi)，可導(dǎo)致頑固性室顫，且用藥時(shí)要中斷心臟按壓和人工呼吸，故不宜作為常規(guī)途經(jīng)。,心臟電擊除顫,電擊除顫是終止心室顫動(dòng)的最有效方法，應(yīng)早期除顫。絕大部分心搏驟停是由心室顫動(dòng)所致，75%發(fā)生在院外，20%的人沒有任何先兆，而除顫每延遲1分鐘，搶救成功的可能性就下降7%10%。成人發(fā)生室顫和無脈性室速，應(yīng)給予單向波除顫器能量360焦耳一次除顫，雙向波除顫器120200焦耳。雙相波形電除顫：使用150200 J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波有效，而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。電除顫后，一般需要2030s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)立刻繼續(xù)進(jìn)行CPR，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。持續(xù)CPR、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素（可連續(xù)使用）可提高除顫成功率。,自動(dòng)體外除顫器,電擊除顫的操作步驟為： 電極板涂以導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布； 接通電源，確定非同步相放電，室顫不需麻醉； 選擇能量水平及充電； 按要求正確放置電極板，一塊放在胸骨右緣第23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線第56肋間（心尖部）； 經(jīng)再次核對(duì)監(jiān)測(cè)心律，明確所有人員均未接觸病人（或病床）后，按壓放電電鈕； 電擊后即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)與記錄。,腦復(fù)蘇,很多心臟停搏患者即使自主循環(huán)恢復(fù)以后腦功能也不能完全恢復(fù)，約80%復(fù)蘇成功的患者昏迷時(shí)間超過1小時(shí)。神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好率僅為1%18%，或者死亡或者成為持續(xù)性植物狀態(tài)。各種藥物在腦復(fù)蘇領(lǐng)域療效甚微，而亞低溫（3235OC）對(duì)腦具有保護(hù)作用，且無明顯不良反應(yīng)。對(duì)心臟停搏患者腦復(fù)蘇的降溫技術(shù)有多種，如體表降溫的冰袋、冰毯、冰帽等，但降溫速度緩慢。快速注入大量冷卻液體（如乳酸鹽溶液），能顯著降低核心溫度，但易出現(xiàn)病人輸注液體過量。對(duì)于昏迷的成人，血管內(nèi)熱交換裝置，能快速降溫和維持病人低溫狀態(tài)，還能準(zhǔn)確控制溫度。,心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn),非專業(yè)急救者應(yīng)持續(xù)CPR直至獲得自動(dòng)體外除顫儀和被緊急醫(yī)療服務(wù)人員接替，或患者開始有活動(dòng)，不應(yīng)為了檢查循環(huán)或檢查反應(yīng)有無恢復(fù)而隨意 中止CPR。對(duì)于醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)遵循下述心肺 復(fù)蘇有效指標(biāo)和終止 搶救的標(biāo)準(zhǔn)。,心肺復(fù)蘇有效指標(biāo),（1）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每按壓一次可觸摸到頸動(dòng)脈一次搏動(dòng)，若中止按壓搏動(dòng)亦消失，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然存在，說明病人心搏已恢復(fù)。 （2）面色（口唇）:復(fù)蘇有效時(shí)，面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，若變?yōu)榛野?，則說明復(fù)蘇無效。 （3）其他:復(fù)蘇有效時(shí)，可出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對(duì)光反射，甚至有眼球活動(dòng)及四肢抽動(dòng)。,再見,Good bay,