支氣管鏡基本知識(shí),重癥醫(yī)學(xué)科 陳鋒,呼 吸 內(nèi) 鏡 分 類,硬質(zhì)氣管鏡,優(yōu)勢(shì)： 可機(jī)械通氣、操作空 間大 放置/取出支架 鉗取氣道異物 中央氣道腫瘤 中央氣道狹窄 可同時(shí)進(jìn)行可彎曲支氣管鏡 缺點(diǎn)：操作難度及損傷大,內(nèi)鏡基本結(jié)構(gòu),支氣管鏡的構(gòu)造,支氣管鏡的構(gòu)造,支氣管鏡的構(gòu)造,支氣管鏡的構(gòu)造,支氣管鏡的構(gòu)造,插入管旋轉(zhuǎn)功能和210上彎角度，更有助于插入肺上葉及其他較為困難的部位,肺的解剖及分段,支氣管肺段簡表一,肺的解剖及分段,支氣管肺段簡表二,肺的解剖及分段,支氣管肺段簡表三,肺的解剖及分段,會(huì)厭、聲門,氣管、隆突,右上葉、尖、后、前基底段,右中間干、右中葉,右下葉背段、基底干,左主支氣管,左上葉支氣管、固有、舌葉,左下葉支氣管,肺的解剖及分段,23,具體操作流程,術(shù)前準(zhǔn)備,支氣管鏡類型,尺寸規(guī)格,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,支氣管鏡類型,尺寸規(guī)格,術(shù)前準(zhǔn)備,1. 身份識(shí)別 2. 留置針 3. 術(shù)前禁食： 普通支氣管鏡術(shù)前需禁食4小時(shí)，6月以下嬰兒可禁食2小時(shí)。 全麻支氣管鏡嚴(yán)格禁食6小時(shí)。 如急診操作前，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物 4. 術(shù)前霧化： a 核對(duì)患兒身份 b 霧化吸入（術(shù)前15分鐘到半小時(shí)予2%利多卡因1ml+復(fù)方異丙托溴銨2ml） （局麻、緩解氣道痙攣） c 術(shù)中觀察面色、口唇，注意利多卡因是否過敏。 5. 測(cè)量體溫，如高熱予肛門塞入退熱 6. 術(shù)前麻醉： 術(shù)前首次鎮(zhèn)靜 咪達(dá)唑侖 0.5-1mg/kg（一般最大劑量給15mg） + 丙泊酚 0.5-1mg/kg（1歲以內(nèi)不使用） <3月以內(nèi)嬰兒一般不麻醉，或僅用0.5-1mg咪達(dá)唑侖,患兒術(shù)前準(zhǔn)備：,物品術(shù)前準(zhǔn)備：,術(shù)中操作,術(shù)中操作,術(shù)中操作,1）邊麻邊進(jìn)鏡： A 術(shù)前利多卡因膠漿鏡身外涂 B 常規(guī)給藥： 鼻道：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml聲門： 2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml 氣管下段近隆突：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml出聲門：布地奈德1ml+1/10000腎上腺素1ml（如為結(jié)核或真菌感染不使用布地奈德） 2）術(shù)中給氧：鼻導(dǎo)管給氧3-5L/min 3）術(shù)中觀察：心率、呼吸、血氧飽和度、面/唇色、劇烈咳嗽 A 麻藥過敏 B 氣胸、縱膈氣腫 C 喉痙攣,經(jīng)鼻腔插入氣管鏡（如有機(jī)械通氣者經(jīng)氣管插管導(dǎo)入氣管鏡）。 鼻腔、咽部、聲門、氣管、隆突后，先健側(cè)、后病側(cè)，重點(diǎn)觀察病變部位，留取支氣管肺泡灌洗液做檢查。 活檢鉗鉗取病變部位組織立即送檢。 局部感染較重者灌洗治療。,插入途徑,哇哇哭、 不合作！,不能抑制呼吸的鎮(zhèn)靜、約束肢體,給藥模式： 靜脈鎮(zhèn)靜 靜脈鎮(zhèn)靜+丙泊酚 喉罩+復(fù)合麻醉,邊麻邊進(jìn),術(shù)后觀察及護(hù)理,術(shù)后飲食： a 禁飲食：術(shù)后2小時(shí)，預(yù)防麻藥作用致嗆咳或異物吸入 b 開始恢復(fù)飲食先為少量流質(zhì)飲食，觀察嗆咳情況 c 如喉咽部激光治療后，飲食應(yīng)溫涼。 體位：半臥位或、患側(cè)臥位 霧化吸入（減輕喉頭水腫、降低氣道高反應(yīng)性）： a 術(shù)后：復(fù)方異丙托溴銨2ml+布地奈德2ml或丙酸倍氯米松1支 b 術(shù)后半小時(shí)：布地奈德2ml， c 如患兒術(shù)后咳嗽劇烈或氣喘加劇根據(jù)病情增加霧化次數(shù)； 其他： 告誡患者少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛鼻衄、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解。 測(cè)量體溫（炎性反應(yīng)） 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 病情觀察與記錄（呼吸困難、咯血、聲音嘶啞等） 如出現(xiàn)麻藥致譫妄：10%水合氯醛灌腸。,支氣管鏡適應(yīng)癥,1.重癥肺炎并肺不張（可進(jìn)行灌洗、鉗夾分泌物、鏡下給藥利于病情恢復(fù)，大大降低后遺癥的發(fā)生率）。 2.反復(fù)咳喘（明確病因：支氣管異物、支氣管結(jié)核、支氣管軟化或狹窄、氣管食管瘺）； 3.支氣管異物 4.反復(fù)呼吸道感染、呼吸困難； 5.撤離呼吸機(jī)困難； 6.不明原因的咯血、氣道占位、肺部陰影。,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,01,02,03,04,麻藥過敏,喉 痙 攣,喉頭水腫,血氧下降,05,06,07,術(shù)中出血,心律失常,氣 胸,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,01,麻 藥 過 敏,術(shù)前霧化時(shí)注意觀察是否存在過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，停止用 藥術(shù)中用藥： 普通過敏反應(yīng)：鈣劑，甲強(qiáng)龍1-2mg/kg， 過敏性休克： 斜臥位，雙腳抬高，開放氣道 1/1000腎上腺素0.01mg-0.03mg/kg肌注，15min后可重復(fù)， 如持續(xù)低血壓或腎上腺素不敏感，1/10000腎上腺素 0.01mg/kg靜推，低血壓持續(xù)存在，1/10000腎上腺素2-4g/kg.min,或多巴胺2-10g/kg.min NS 20ml/h，20分鐘內(nèi)靜滴擴(kuò)容 甲強(qiáng)龍1-2mg/kg靜滴 q4h重復(fù),支氣管鏡檢查并發(fā)癥,02,喉 痙 攣,主要為麻醉深度不夠，反復(fù)粗暴操作 拔出支氣管鏡，加強(qiáng)氣道管理，注意擺好體位，保持氣道通暢 增大氧流量 癥狀不嚴(yán)重著，局部噴灑2%利多卡因 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜麻醉：丙泊酚（1mg/kg） 肌松藥：阿曲庫銨（0.4-0.5mg/kg）、羅庫溴銨（0.6mg/kg） 氣管插管 支氣管鏡不取出，給氧管放置于治療孔道， 1） 支氣管鏡置于聲門外，氧流量為2-3ml/h，最大5ml/h 2） 支氣管鏡置于聲門內(nèi)，氧流量為0.5ml/h（小嬰兒需謹(jǐn)慎）,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,03,喉 頭 水 腫,局部噴灑1/10000腎上腺素1ml+布地奈德1-2ml 甲強(qiáng)龍或地塞米松 術(shù)后布地奈德霧化,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,04,血 氧 下 降,增大氧流量，退出支氣管鏡，捏鼻壓腹，或球囊加壓給氧 如考慮為咪達(dá)唑侖呼吸抑制：氟馬西尼1支靜推,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,05,術(shù) 中 出 血,體位： 1） 小量粘膜出血無需更換體位 2） 大量出血需立即健側(cè)臥位（健側(cè)清除血液及血痂，保持一側(cè)肺部呼吸通暢） 2. 術(shù)中給藥： 1） 局部給藥： 1/10000腎上腺素1ml 血凝酶原液2u注入 4生理鹽水1-2ml 2） 全身給藥： 垂體后葉素1支+NS 20ml 5分鐘內(nèi)靜脈推入（可能出現(xiàn)面色蒼白，及血壓） 垂體后葉素1支+NS 250ml 靜脈滴注 3. 球囊局部壓迫止血 4. 外科手術(shù)治療,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,06,心 律 失 常,（有心律基礎(chǔ)病，麻醉不充分，操過過于粗暴，時(shí)間過久） 嚴(yán)重心律失常時(shí)要退出支氣管鏡 術(shù)中用藥 心動(dòng)過緩（6歲 60次以下）： 阿托品 0.01-0.03mg/kg靜推 室上速： 1）迷走神經(jīng)刺激：小嬰兒面部放置冰袋約10s， 2）其他治療 心搏驟停：,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,07,氣 胸,立即行胸片檢查，明確氣胸及量； 量大于30%,請(qǐng)心胸外科醫(yī)師會(huì)診，行胸腔閉式引流； 疑似氣胸，但術(shù)中攝片未發(fā)現(xiàn)者，術(shù)后加強(qiáng)觀察，必要時(shí)4小時(shí)后復(fù)查胸片。,反 思,支氣管鏡是基本且重要的技術(shù) 小內(nèi)鏡，大科學(xué) 嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，靈活應(yīng)用各項(xiàng)技術(shù) 技術(shù)操作熟練，再熟練,THANKS!,