廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 褚慶民,心 悸 PALPITATION,教學(xué)要求 1.熟悉心悸的定義。 2.理解心悸的病因病機(jī)。 3.掌握心悸的診斷、驚悸與怔忡的區(qū)別與聯(lián)系。 4.掌握心悸的辨證要點及各證型的特征、治法、代表方劑。 5.了解常見脈象與心電圖的關(guān)系。,臨床病例 患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。 癥見：自覺心慌、心跳，時有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，納眠一般，二便調(diào)，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。,問題： 1.病人的證候特征是什么？ 2.病人的主要診斷、病人的證候類型是什么？ 3.病人的脈象特征是什么？ 4.如何治療？,內(nèi)容提要,1.概念 2.證候特征 3.病因病機(jī) 4.診斷與鑒別診斷 5.辨證論治 6.轉(zhuǎn)歸預(yù)后,心悸是指氣血陰陽虧虛、外邪、痰瘀阻滯，心神不寧，心脈不暢的一種病證。臨床以病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。 心悸即是一個癥狀，又是一個病名。,一.概念,二.證候特征 1.病人主觀感覺描述： 心脈搏動過快、過慢、過強(qiáng)、過弱、不齊。 心中“沖撞感” 或心中空虛感、間歇感、偷停感、憋氣感、心慌、如人將捕之、氣往上沖等。 有的患者全無自覺癥狀。,Z Z X D Z 早搏、間歇脈導(dǎo)致心悸沖撞感示意圖,心電圖,橈A壓力曲線,左心室壓力 曲線,二.證候特征 2.發(fā)作形式：短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。3.伴隨癥狀：輕 者胸悶氣短，神疲乏力，失眠，汗多，頭暈，喘促，水腫。嚴(yán)重者暈厥（adams-stokes syndrome）最甚者卒（猝）死（cardiac sudden death）,1.體質(zhì)虛弱 稟賦不足 久病失治 勞欲過度,氣血陰陽不足,失養(yǎng)心所,心悸,2.飲食所傷,膏粱厚味 煎炸炙煿 飲食不節(jié),損傷脾胃 運化失常,痰濁內(nèi)生 閉阻心脈,心悸,3.情志所傷,暴受驚恐 思慮過度 惱怒抑郁,擾亂心神,心神不寧 心脈紊亂,心悸,4.感受外邪,風(fēng)濕熱邪 風(fēng)寒濕邪 瘟病疫毒,邪毒侵心,心悸,5.藥治失當(dāng),用藥過量 毒副作用,藥毒損及于心,心悸,病位：在心與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。 病性：本虛陰陽氣血不足。 標(biāo)實外邪、氣滯、 痰飲、血瘀。,四.診斷與鑒別診斷 診斷要點 1.自覺心跳異常，悸動不安，常伴心脈參伍不調(diào)。 2.有心脈參伍不調(diào)客觀表現(xiàn)，但自覺無癥狀。 3.自覺心跳異常，悸動不安，無心脈參伍不調(diào)。（多為心神性心悸） 4.既無癥狀，又無脈參伍不調(diào)，僅心電圖或心生理檢查有某些心律失常。 5. 發(fā)作誘因：情志刺激、緊張、過勞、飽餐、飲酒、喝濃茶、咖啡等。 6. 輔助檢查：心電圖、24小時動態(tài)心電圖、活動平板心電圖、食道心房調(diào)搏、X線胸片、超聲心動圖、心內(nèi)電生理檢查有助于明確診斷。,鑒別診斷 心悸與心痛鑒別,鑒別診斷 心悸與奔豚、卑惵鑒別,五.辨證論治 （一）辨 證 要 點,1.審脈辨證,過速型脈象與心律失常,數(shù)脈1息6至疾脈1息7至極脈1息8至脫脈1息9至浮合脈1息10至以上,陽盛實熱 陰盛火旺為主 也有氣陰兩虛氣竭陽脫,遲脈1息3至 損脈1息2至 敗脈1息1至 奪精脈2息1至,氣虛陽衰為主 兼有痰瘀阻脈 邪阻氣機(jī),過緩型脈象與心律失常,3.脈象與心電圖關(guān)系中西匯通 快速型 緩慢型 不齊型,4.辨病辨證,（二）治療原則 1.病因治療是基礎(chǔ)； 2.治心為主，兼及他臟； 3.藥物選擇： 心脈性心悸：扶正藥、活血藥。 心神性心悸：鎮(zhèn)潛安神藥、養(yǎng)心安神藥、舒肝理氣藥。 辨病用藥：黃連素，心律寧，黃楊寧，寧心寶，心寶丸。 ,1.邪毒犯心 癥狀：初見惡寒發(fā)熱，骨節(jié)、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄瀉，同時或隨后心悸，口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或促。 治法：清熱解毒，清心定悸。 方藥：1.銀翹散加減； 2.五味消毒飲 醫(yī)宗金鑒銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）； 3.后期加用生脈散。 歌訣五味消毒飲：銀菊二花丁英葵,（三）分證論治,臨床應(yīng)用體會： 1.關(guān)節(jié)紅腫熱痛，加清熱祛濕，驅(qū)風(fēng)通絡(luò)藥如白虎湯加桑枝、忍冬藤、毛冬青 2.早期使用清熱涼血解毒法：清開靈針，雙黃連針，iv drip 3.早期使用益氣扶正法：黃芪針,iv drip,2.心神不寧（心虛膽怯） 癥狀：心悸+善驚易恐，少寐多夢 舌紅苔薄白，脈細(xì)或弦細(xì)。 治法：鎮(zhèn)驚安神。 方藥：安神定志丸醫(yī)學(xué)心悟 （茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、人參、石菖蒲、龍齒） 歌訣 人伏（茯）石“捕” 遠(yuǎn)龍,臨床應(yīng)用體會： 氣郁氣滯實證者居多，宜去人參。 1.加琥珀末1.5克（沖服）、磁石20克（先煎）鎮(zhèn)潛安神。 2.眠差，加酸棗仁湯，浮小麥、五味子，夜交藤。 3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合歡花（皮）、素馨花 。 4.成藥：七葉神安片，珍珠末。,3.心脾兩虛 癥狀：心悸+氣血兩虛癥脈 治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。 方藥：歸脾湯（丸）濟(jì)生方 臨床應(yīng)用經(jīng)驗： 傷寒，脈結(jié)代，心動悸者，屬心陰陽兩虛者，炙甘草湯。 氣陰兩虛者，用生脈散，生脈針 歌訣歸脾湯（略）,4.肝腎陰虛（陰虛火旺） 癥狀：心悸+心煩失眠，五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 方藥：1.一貫煎柳州醫(yī)話合酸棗仁加山萸肉。2.黃連阿膠湯傷寒論 （黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）+炒棗仁、柏子仁、五味子、麥冬。 歌訣一貫煎用生地黃， 沙麥枸杞當(dāng)歸楝。,臨床應(yīng)用體會： 1.火不盛者，用天王補(bǔ)心丹（丸）攝生秘剖（五味子、人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃、辰砂）。 歌訣天王補(bǔ)心柏棗仁， 二冬生地與歸身， 三參桔梗朱砂味， 遠(yuǎn)志茯苓養(yǎng)心神。 2.火盛者，用朱砂安神丸醫(yī)學(xué)發(fā)明 （黃連、朱砂、生地、歸身、炙甘草） 歌訣歸地連草去朱砂（含汞毒）,5.心陽不振 癥狀：心悸+胸悶氣短，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。 治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯 傷寒論。 保元湯情愛心鑒 （人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜） 歌訣參芪桂草姜,臨床應(yīng)用體會： 陽虛急癥，喘不得臥者，用參附針。 舌淡，脈遲（心動過緩）用麻黃附子細(xì)辛湯，心寶丸。,6.水飲凌心 癥狀：心悸胸悶，下肢浮腫，+ 痰飲癥脈。 治法：溫補(bǔ)心腎，行水逐飲。 方藥：苓桂術(shù)甘湯金匱 重癥用真武湯傷寒論 （附子、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜）加減。 歌訣附術(shù)苓芍姜,臨床應(yīng)用經(jīng)驗： 肢腫氣促合用葶藶大棗瀉肺湯，酌加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮。 喘甚，汗出欲脫者，合用參附湯或芪附湯，參附龍牡湯。急用人參針、生脈針或參麥針靜滴。,7.心血瘀阻 癥狀：心悸、胸悶心痛+血瘀癥脈 治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。 方藥：桃仁紅花煎素庵醫(yī)案 桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、生 地、丹參、延胡索、香附、青皮 歌訣桃紅芎芍歸地，延胡香附青丹 臨床應(yīng)用體會： 血府逐瘀湯醫(yī)林改錯桃紅四物湯四逆散桔梗、牛膝。 丹參飲時方歌括丹參、檀香（降香或沉香代）、砂仁。,8.痰濁阻滯 癥狀：心悸、心煩、失眠多夢、口 干苦，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。 治法：清熱化痰，寧心安神。 方藥：導(dǎo)痰湯。濟(jì)生方：法夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、膽南星。 歌訣二陳湯加枳星,臨床應(yīng)用體會： 痰火擾心：黃連溫膽湯備急千金要方 宜加蓮子心、苦參、郁金。 痰火擾神：+ 遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、珍珠母。,六.轉(zhuǎn)歸預(yù)后,病情分類 輕 重 心悸程度 偶發(fā)，短暫 頻發(fā),持續(xù),過疾, 過遲,脈參伍不調(diào), 脈絕不至。 正 虛 無明顯臟腑 臟腑、氣血損傷 氣血損傷 嚴(yán)重 標(biāo) 實 邪實不甚 邪實猖獗 治療效果 良好 累治無效 預(yù) 后 良好 不良,臨床模擬病例： 患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。癥見：自覺心慌、心跳，時有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲、解索，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。 問題： 1.病人的證候特征是什么？ 2.病人的診斷及證候類型是什么？ 3. 病人的脈象特征是什么？ 4.如何治療？,北國之春2004年北京玉淵潭公園,快速型,1.數(shù)脈：脈律規(guī)則，100-139次/分。竇性心動過速 2.疾脈：脈律規(guī)則，140-180次/分。竇性心動過速，室上速 3.釜沸脈：脈律規(guī)則，突發(fā)突止，大于180次/分。室上速、室速 4.浮合脈：同上,緩慢型,5.遲脈：脈律規(guī)則，40-59次/分。竇性心動過緩，結(jié)性逸搏 6.緩脈：脈律規(guī)則，60-70次/分。正常偏慢心律，結(jié)性逸搏,不齊型,7.結(jié)脈：基本脈律規(guī)則，緩時一止，止無定數(shù)。早搏不呈聯(lián)律，多源早搏。 8.代脈：基本脈律規(guī)則，時有一止，止有定數(shù)。早搏呈聯(lián)律 9.促脈：基本脈律規(guī)則，脈數(shù)時一止，止無定數(shù)。竇速伴早搏，2度文氏阻滯 10.雀啄脈：連續(xù)快搏3次，爾后復(fù)動如前。短陣室上速、室速 11.解索脈：脈來快慢不一，強(qiáng)弱不一，乍疏乍密。心房纖顫 12.屋漏脈：脈搏緩慢，似屋漏滴水之狀，不規(guī)則20-40次/分。3度AVB，室性自主節(jié)律,答案：1.既有心跳心慌癥狀，又有心脈參伍不調(diào)。2.有心陽不振、心血瘀阻特征,答案： 心悸 心陽不振并心血瘀阻型,答案：1.解索脈：脈來快慢不一，強(qiáng)弱不一，乍疏乍密。2.脈細(xì)遲，脈率50次/分（也可用“澀脈” 描述！ ）,答案：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（或保元湯）合桃仁紅花煎（或丹參飲）,