診 斷 學(xué),緒 論,診斷學(xué)概述 診斷學(xué)(diagnostics)是應(yīng)用問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等方法，進(jìn)行調(diào)查研究，達(dá)到正確認(rèn)識(shí)健康與疾病的一門課程。診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床工作的基本基礎(chǔ)和技能。 診斷學(xué)的內(nèi)容 問診（即病史采集-history taking） 癥狀和體征（symptomsign） 體格檢查(physical examination) 實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination) 輔助檢查(assistant examination),學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求,掌握常見癥狀的發(fā)生機(jī)理和臨床意義，學(xué)會(huì)問診的方法與技巧。 掌握系統(tǒng)體格檢查的順序和方法，以及典型體征的臨床意義。 熟悉血、尿、便等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查操作方法和臨床意義。 熟悉心電圖機(jī)的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。 熟悉超聲波檢查的基本原理及應(yīng)用范圍。 學(xué)會(huì)對各方面臨床資料進(jìn)行綜合、分析的方法，并提出初步診斷和治療方案。 掌握完整病歷的格式和內(nèi)容，以及重要性和注意事項(xiàng)。,診斷學(xué)-常見癥狀及其問診要點(diǎn),癥狀和體征的概念 當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí)，病人主觀上 感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀（Symptom），如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征（sign），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。本章僅敘述一些常見癥狀及其問診要點(diǎn)，目的是啟發(fā)學(xué)員了解癥狀分析對診斷的重要意義。,發(fā)熱 及正常體溫,發(fā)熱（fever）的概念： 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。 正常體溫：正常人體溫為36-37左右。 影響因素：運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理,外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。 內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。 非致熱源性發(fā)熱： 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。,發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類,感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原菌引起發(fā)熱 1、皮膚粘膜；2、顱內(nèi)；3、呼吸道；4、膽道；5、消化道；6、內(nèi)臟；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、傳染病等。 非感染性發(fā)熱(noninfective fever): 1、腫瘤(tumor) 2、風(fēng)濕病(rheumatism) 3、壞死物質(zhì)(necro-substance)：手術(shù)、外傷、出血、燒傷 4、其他(other)：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。 不明原因的發(fā)熱：往往診斷困難,發(fā)熱的臨床表現(xiàn),發(fā)熱的分度 1、低熱T 37.3-38 2、中等度熱T 38.1-39 3、高熱T 39.1-41 4、超高熱T41 發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（三各階段） 1、體溫上升期：分為驟升期和緩升期 2、高熱期 3、體溫下降期：分為驟降（crisis）和漸降（Lysis） 熱型影響因素：抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。,熱型和臨床意義,稽留熱：39-40 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過1 。如大葉性肺炎、傷寒等。 弛張熱(又稱敗血癥熱型)：39以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2 ，但在37以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。 間歇熱：達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫呈波狀 回歸熱：驟升至39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。 不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,發(fā) 熱 的 伴 隨 癥 狀,伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。 伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大 可見于肝膽疾病、血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。 伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。 伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。 伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 伴隨結(jié)合膜充血 常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 伴有口唇皰疹 常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。 伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。 伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等,發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn),詳細(xì)的病史詢問 系統(tǒng)的體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 鑒別診斷 初步診斷 必要時(shí)科室討論、擴(kuò)大會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診,疼痛,疼痛是一種痛苦的異常感覺，是許多疾病的先兆信號(hào)，又是一種警戒信號(hào)。 發(fā)病機(jī)制：引起疼痛的刺激物質(zhì)稱致痛物質(zhì)，在組織損傷時(shí)釋出。軀體：痛覺感受器-脊髓后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-脊髓丘腦束-內(nèi)囊-大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺區(qū)。引起定位疼痛，同時(shí)也有情緒反應(yīng)。頭面部：三叉神經(jīng)-丘腦束-腦橋-脊髓丘腦束匯合傳入大腦皮質(zhì)。內(nèi)臟：交感神經(jīng)傳入，經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。 類型：1、皮膚痛 2、內(nèi)臟痛 3、牽涉痛：起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動(dòng)，定位于體表，且常位于病變臟器的遠(yuǎn)距離處，這種新秩序稱放射痛或牽涉痛。4、深部痛,頭 痛,頭痛是常見癥狀，多由于顱內(nèi)病變引起，也可由顱外組織及全身器質(zhì)或功能性疾病所引起。 （一）常見病因 1血管性頭痛 其特點(diǎn)為跳痛。常見于偏頭痛、發(fā)熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過敏反應(yīng)、高血壓、動(dòng)脈硬化等。 2顱內(nèi)高壓性頭痛 為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時(shí)加重，常伴嘔吐，見于顱內(nèi)占位性病變（腦瘤、腦血腫）。 3顱內(nèi)感染性頭痛 腦炎、腦膜炎。 4頭部局部病變 由于病灶、炎癥、細(xì)菌和毒素刺激局部末梢神經(jīng)，引起頭痛。如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。 5其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經(jīng)官能癥也可引起頭痛。,頭痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病情況： 頭痛部位： 頭痛的程度與性質(zhì)： 頭痛發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間： 影響頭痛的因素： 伴隨癥狀：,頭痛問診要點(diǎn),問診要點(diǎn) 發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時(shí)間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生；青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。,胸 痛,胸痛的常見病因 胸壁疾?。?、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；3、腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。 心血管疾?。?、心臟：2、血管：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌 等。 縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。 其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,胸痛的發(fā)病機(jī)制,各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并通過痛覺中樞引起胸痛。 胸部的感覺神經(jīng)纖維 肋間神經(jīng)感覺纖維 支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維 隔神經(jīng)的感覺纖維 內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛,胸痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病 胸痛部位：1、胸壁疾?。?、食管和縱隔病變；3、心臟病變；4、胸膜和肺部病變。 胸痛性質(zhì)：1、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹；2、燒灼痛-食管炎；3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛；4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞；5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部悶痛-肺癌；7、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺栓塞。 持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗塞（心梗）。 影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。,伴隨癥狀及診斷要點(diǎn),伴隨癥狀 胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌； 伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱-氣管、支氣管和肺部疾?。?胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等； 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等； 問診要點(diǎn) 年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、胸痛誘因、加重及緩解方式； 是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。,腹 痛,腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失常或器質(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。 常見病因 1腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動(dòng)。 2腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞、腹主動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤等。 3腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。,腹痛常見病因,4腹腔內(nèi)臟疾病 （1）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。 （2）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。 （3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。 贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。 （4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。 （5）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5腹腔外臟器及全身性疾病 （1）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。 （2）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。 （3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。,腹痛問診要點(diǎn),腹痛發(fā)生的緩急 突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。 腹痛的性質(zhì)與程度 突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機(jī)械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù)性鈍痛多見于實(shí)質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。,腹痛問診要點(diǎn),腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾?。粍ν幌峦匆娪谖?、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。 誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時(shí)減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時(shí)疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時(shí)消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。,腹痛問診要點(diǎn),5腹痛的伴隨癥狀 （1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌等 （2）腹痛伴發(fā)熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結(jié)核或腫瘤等。 （3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。 （4）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。 （5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等 （6）腹痛伴血尿 如泌尿道結(jié)石等。 （7）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊 見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等 （8）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂、宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。,關(guān) 節(jié) 痛,正常關(guān)節(jié)由兩個(gè)光滑的軟骨面所構(gòu)成。周圍有結(jié)締組織及滑膜組成的關(guān)節(jié)囊包繞，外層有韌帶加固。當(dāng)關(guān)節(jié)因病變或外傷損傷關(guān)節(jié)及周圍的軟組織時(shí)，可發(fā)生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊及滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積膿等，均能引起關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)改變，失去平衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和周圍組織的勞損變性時(shí)，亦可引起疼痛。,關(guān)節(jié)痛常見病因,感染 如化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 外傷 關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關(guān)節(jié)周圍的軟組織挫傷等。 結(jié)締組織性疾病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱所致的關(guān)節(jié)炎等。 先天性畸形及機(jī)械性勞損 如先天性骨或軟骨發(fā)育不全、平足、膝內(nèi)翻及外翻等。 其它原因 如痛風(fēng)、無菌性關(guān)節(jié)壞死、骨性關(guān)節(jié)炎（增生或肥大性關(guān)節(jié)炎）、血液病及過敏性疾病以及地方病等。,關(guān)節(jié)痛問診要點(diǎn),起病誘因，有無外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關(guān)節(jié)還是小關(guān)節(jié)、多發(fā)還是單發(fā)，有無游走性、對稱性、局部有無紅腫及發(fā)熱；病程長短，關(guān)節(jié)痛是持續(xù)性還是間斷性，與季節(jié)、氣候的關(guān)系，有無活動(dòng)障礙或變形及伴隨癥狀。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛多呈游走性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結(jié)節(jié)或紅斑，反復(fù)發(fā)作與氣候有一定關(guān)系，多不發(fā)生畸形；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變以小關(guān)節(jié)為主，常引起關(guān)節(jié)變形及強(qiáng)直；感染性關(guān)節(jié)炎多為單發(fā)。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，若起病急劇，伴寒戰(zhàn)、高熱等見于化膿性關(guān)節(jié)炎。,水 腫 概 述,水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚時(shí)稱為水腫。 水腫分為： 1、局部水腫：液體積聚在局部組織間隙。 2、全身性水腫：即液體在組織間隙呈彌漫性分布。 注意點(diǎn)： 1、水腫這一術(shù)語不包括腦水腫、肺水腫等。 2、發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液等。,圖1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫,圖2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大量腹水,圖3：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：下肢凹陷性水腫,水腫的發(fā)病機(jī)制,保持正常組織間液平衡的主要因素： 1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓； 2、血漿膠體滲透壓； 3、組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）； 4、組織液的膠體滲透壓； 水腫的發(fā)病機(jī)制： 1、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥； 2、毛細(xì)血管濾過壓升高 如右心衰竭； 3、毛細(xì)血管通透性增高 如急性腎炎； 4、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少； 5、淋巴回流受阻 如絲蟲??；,水腫的病因和臨床表現(xiàn),全身性水腫（anasarca） 1、心源性水腫 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少 ，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。 2、腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病，如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機(jī)制：主要是鈉水潴留。水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時(shí)蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。 3、肝源性水腫（hepatic edema）發(fā)生機(jī)理： 肝硬化時(shí)，由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素出現(xiàn)水腫、腹水。水腫特點(diǎn)：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。肝硬化臨床上：肝功能減退和門脈高壓。 4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema) 5、其他水腫(other edema)：粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性 水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素。 局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等,水腫伴隨癥狀,水腫伴肝腫大肝源性、心源性 水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性 水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征 水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫 水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛風(fēng)濕病 水腫伴消瘦、體重減輕者營養(yǎng)不良,心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷,水腫的問診要點(diǎn),水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對稱、凹陷等 心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史 水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系 水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動(dòng)、尿量的關(guān)系等 水腫特點(diǎn)：腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。,皮膚粘膜出血,皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。 病因和發(fā)病機(jī)制： 1、血管壁功能異常 ：毛細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友病）等。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、DIC,出血性疾病的臨床表現(xiàn),血液淤積于皮膚或粘膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小分為:瘀點(diǎn)（亦稱出血點(diǎn)，直徑不超過2mm）、紫癜（直徑35mm）和瘀斑（直徑大于5mm）。 問診要點(diǎn) 1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。 2、出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。 3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。,出血性疾病的診斷要點(diǎn),確定是否屬出血性疾病：出血是許多 疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。 出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素 出血時(shí)間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友??；其他疾病出血時(shí)間無明顯特異性。 出血的伴隨癥狀：出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。 常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查；過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正常；白血病Hb、 Plt減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞； 血小板減少性紫癜Plt減少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧血Hb、WBC、Plt均減少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動(dòng)、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。 常見病因 肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 血源性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難 伴隨癥狀 問診要點(diǎn),常見病因,肺源性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型： 吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時(shí)呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。 呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時(shí)，病人呼氣費(fèi)力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。 混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率亦增快。,常見病因,心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。 左心功能不全時(shí)，呼吸困難主要是由于肺淤血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺淤血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴(kuò)張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。 右心功能不全時(shí)，呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血。其機(jī)理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量降低與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸活動(dòng)度。,常見病因,心源性呼吸困難的特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕；平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。因坐位時(shí)下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺淤血的程度，并有利于膈肌的活動(dòng)和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。 夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時(shí)常見的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺淤血加重之故。,常見病因,中毒性呼吸困難 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。 血源性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。 神經(jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。,伴隨癥狀,反復(fù)發(fā)作性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。 驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。 呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。 呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫樣痰，見于左心衰和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,問診要點(diǎn),呼吸困難起病時(shí)間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。 呼吸困難與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 心源性呼吸困難多在運(yùn)動(dòng)后加重，休息或坐位時(shí)減輕。 呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。,咳嗽與咳痰,咳嗽(couph) 是一種保護(hù)性反射動(dòng)作?？忍凳峭ㄟ^咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通暢和清潔。 呼吸系統(tǒng)有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。 呼吸道常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等。 咳嗽是呼吸道疾病最常見的癥狀之一。通過咳嗽的特點(diǎn)診斷病變的部位與性質(zhì)。,咳嗽的發(fā)病機(jī)制,延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時(shí)，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動(dòng)傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動(dòng)作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，因此人們可以隨意作咳嗽動(dòng)作，并能在一定程度上抑制咳嗽 咳嗽動(dòng)作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動(dòng)作與聲音，呼吸道的異物或分泌物隨之被排出。,咳嗽常見原因,呼吸道疾病 ：當(dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時(shí)均可引起咳嗽。 胸膜疾病 ：胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等， 如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。 心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊叩闹饕酪?。左心衰肺循環(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸?？人?、咳痰是因肺泡和支氣管粘膜淤血所致，一旦支氣管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。 中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。,咳 痰,咳痰（expectoration）是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。 正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。當(dāng)呼吸道有病變時(shí)痰量增多（50ml/24h），慢性呼吸系統(tǒng)炎癥的痰量較急性為多，細(xì)菌性炎癥較病毒感染為多。 痰的組成：當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高和腺體、杯狀細(xì)胞分泌增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入的塵埃及組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質(zhì) ：1、咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。 2、咳嗽伴有痰液時(shí)，稱為濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病。 咳嗽的時(shí)間與規(guī)律： 1、驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。 2、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核等。 3、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 4、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，且往往于清晨起床或晚上臥下時(shí)（即休位改變時(shí)）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,臨 床 表 現(xiàn),咳嗽的音色 ：是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價(jià)值。 1、咳嗽聲音嘶?。菏锹晭а装Y或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 2、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。 痰的性狀與痰量： 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰；,咳嗽伴隨的癥狀,伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 伴有胸痛及呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。 伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。 伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時(shí)。 伴有杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 伴咯血（見咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因 支氣管疾病： 常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。 肺部疾?。?常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。 心血管疾?。?最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂，出血量較多。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。 全身性疾病 1血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。,咯血的臨床表現(xiàn),應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。 年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌。 咯血量； 每日咯血少于100ML為少量：每日咯血量100-500ML為中等量； 每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰中帶血。 顏色和性狀： 1、鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病 2、鐵銹色血痰大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血 3、磚紅色膠凍樣血痰肺炎桿菌肺炎 4、暗紅色二尖瓣狹窄肺淤血 5、粉紅色泡沫樣血痰左心衰肺淤血,咯血的鑒別診斷,咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，診斷較易。有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。,咯血與嘔血的鑒別,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出、可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅 血中混合物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?反應(yīng) 鹼性 酸性 黑便 除非咽下，否則無 有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天 出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日 無痰,咯血的伴隨癥狀,伴隨癥狀： 1、咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。 2、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。 3、咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。 4、咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 5、咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 6、咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。,診斷要點(diǎn),是咯血還是嘔血 注意咯血量和性質(zhì) 常見咯血性疾病 咯血伴隨癥狀 相關(guān)檢查 初步診斷 治療措施,發(fā) 紺,紫紺（cyanosis）是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。 發(fā)病機(jī)制 病因和臨床表現(xiàn) 一、血液中還原血紅蛋白增多 1中心性紫紺 2周圍性紫紺 3混合性紫紺 二、異常血紅蛋白血癥 1藥物或化學(xué)藥品中毒所致高鐵血紅蛋白癥 2硫化血紅蛋白血癥 3先天性高鐵血紅蛋白血癥 二、問診要點(diǎn)及伴隨癥狀,紫紺的發(fā)病機(jī)制,正常血氧飽和度（SaO2）：動(dòng)脈血氧未飽和度為5%，靜脈血氧未飽和度為30%，毛細(xì)血管動(dòng)脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結(jié)合，當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100% 紫紺與SaO2的關(guān)系： 真紅SaO285%人仍可出現(xiàn)紫紺-血液粘稠，血流減慢，組織缺癢所致。 重度貧血患者SaO2 明顯降低時(shí)常無紫紺-紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG濃度增高，HbO2釋放氧量增加。 嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時(shí)，即使動(dòng)脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)紫紺，稱作外周性紫紺。 動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的紫紺，稱為中央性紫紺。 紫紺受皮膚色素和心功的影響。,病因和臨床表現(xiàn),血液中還原血紅蛋白增多 1中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致SaO2減低引起。發(fā)紺特點(diǎn)是全身性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫紺不消失。 （1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通氣或換氣功能障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 （2）心性發(fā)紺：先心病（Fallot,Eisenmenger）:部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點(diǎn)：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。 （1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。 （2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3混合性紫紺：見于左、右心衰或全心衰,病因和臨床表現(xiàn),異常血紅蛋白血癥 1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥:當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉治療有效。 2.先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。 3.硫化血紅蛋白血癥：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá)5g/L時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長。,紫紺的伴隨癥狀和診斷要點(diǎn),問診時(shí)要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的紫紺常見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識(shí)障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。,心 悸,心血管系統(tǒng)概述： 成人心臟約重300克，如本人拳頭大小 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。 常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動(dòng)、心音改變、雜音等 心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動(dòng)不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)感博動(dòng)有力。心悸時(shí)心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時(shí)才會(huì)有心悸的感覺。,心悸的常見病因,心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是： 生理性 見于正常人在劇烈體力活動(dòng)或精神激動(dòng)之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。 心血管疾?。阂娪谛氖曳蚀螅ㄈ顼L(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等） 1、過早搏動(dòng)：是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時(shí)可感心前區(qū)突然跳動(dòng)或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判斷早博的來源。 2、陣發(fā)行心動(dòng)過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時(shí)間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動(dòng)過速。 3、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則， ECG：P波消失，心房顫動(dòng)波（f）不規(guī)則，頻率350-600次/ min，R-R間期不等。 4、高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強(qiáng)且有力而感到心悸。 ECG可明確診斷。,心悸的常見病因,心血管以外疾?。?1、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動(dòng)。 2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。 3、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、低血壓等。 4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高1，心率增加10-15次/min。 心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。 絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。,心悸的發(fā)生機(jī)制,心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。 心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。 心律失常，如早搏時(shí)，在一個(gè)較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。 心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動(dòng)則無明顯的心悸感。 心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動(dòng)、注意力高度集中等有關(guān)。,心悸的伴隨癥狀,心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。 心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血?jiǎng)t心悸不明顯。 心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。 心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢,心悸的問診要點(diǎn),問診時(shí)要注意心悸發(fā)生的時(shí)間、與勞動(dòng)的關(guān)系及伴隨癥狀。 心悸伴胸痛 見于冠狀動(dòng)脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。 心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。 心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)引起的心原性腦缺氧綜合癥。 心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。,惡心與嘔吐,惡心(nausea)與嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動(dòng)作組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護(hù)作用。但持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。,惡心與嘔吐常見病因,（一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物有關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因： 1顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時(shí)，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。 2藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。 （二）精神性嘔吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動(dòng)作，嘔吐常不費(fèi)力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。,惡心與嘔吐常見病因,（三）周圍性嘔吐，主要有以下幾類： 1胃源性嘔吐 當(dāng)胃粘膜受到化學(xué)或機(jī)械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃過度充盈（幽門梗阻）時(shí)即可發(fā)生嘔吐。此種嘔吐，常先有惡心、流涎等前驅(qū)癥狀，吐后覺胃部舒適或胃痛緩解，胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后不久，嘔吐量不多；幽門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進(jìn)食68小時(shí)以上，可吐出發(fā)酵的前一餐至隔日的宿食，嘔吐量較多。 2腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動(dòng)作仍不停止。 3周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時(shí)（急性迷路炎、美尼爾癥），常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。此外，心肌梗死也可引起嘔吐。,惡心嘔吐的問診要點(diǎn),（一）詢問嘔吐時(shí)間與飲食關(guān)系 吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。 （二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。 （三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期。 3伴有腹痛、腸絞痛，可見于細(xì)菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。,嘔 血,嘔血(hematemesis)是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白與胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色 嘔血的 三大原因 （1）消化性潰瘍； （2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血; （3）急性胃粘膜出血。,嘔血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。 2胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。 3肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。 4血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。 5其它 如重癥肺性腦病、腦溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,嘔血量與便血量的估計(jì),詢問嘔出或便出的血量（必須排除其中的非血液成份）僅能做參考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于腸腔內(nèi)而不被嘔出或便出，故病人的確切失血量需結(jié)合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。 少量出血 脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化，可有輕度頭昏、乏力。出血量約占總血容量的10以下，即500ml。中等量出血 脈搏增快，每分鐘100次左右，血壓偏低、血紅蛋白在7-10g之間，有煩躁，心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量的20，即1000ml左右。大量出血 除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、煩燥不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg)。脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上；血紅蛋白7g。出血量約占30以上，即1500ml。,嘔血的問診要點(diǎn),首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 1嘔血與咯血的鑒別 2嘔血的伴隨癥狀 （1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。 （2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。 （3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。 （4）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。 （5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。 （6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。 （7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā) 生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。,便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血，須經(jīng)隱血試驗(yàn)確定者，稱為隱血。 1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔血。 2下消化疾病 （1）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。 （2）結(jié)腸疾病 慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。 （3）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。 （4）肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。 3其它疾病 （1）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。 （2）血液病 同嘔血 （3）維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。,問 診 要 點(diǎn),1發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。 2便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時(shí)間。 （1）柏油樣便 當(dāng)上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí)，如血液在腸道停留時(shí)間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。,問 診 要 點(diǎn),（2）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并且血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。 3便血的伴隨癥狀 （1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。 （2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。 （3）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。,腹 瀉,腹瀉是指排便頻率增加，大便稀薄或呈膿血狀，系由于腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加，腸蠕動(dòng)過速所致。 一、常見病因 （一）感染 細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。 （二）中毒 砷、磷及重金屬中毒、尿毒癥、食物中毒等。 （三）腫瘤 結(jié)腸癌、息肉等。 （四）消化、吸收障礙 慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術(shù)后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結(jié)病變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。 （五）內(nèi)分泌疾病 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糠尿病性腸炎等。 （六）其它 結(jié)腸功能紊亂、藥物過敏如利血平、胍乙啶等副作用。變態(tài)反應(yīng)性腸病等。,腹 瀉 問 診 要 點(diǎn),（一）年齡 腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。 （二）流行區(qū) 詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。 （三）攝取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）。,腹 瀉 問 診 要 點(diǎn),（四）起病緩急及病程長短 急性腹瀉起病急、病程短（2月內(nèi)），每天排便可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排便時(shí)常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時(shí)可引起脫水，電解質(zhì)紊亂與代謝性堿中毒。急性腹瀉 常見于食物中毒、腸道細(xì)菌感染（急性細(xì)菌性痢疾）、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。 慢性腹瀉起病緩慢，或起病急而轉(zhuǎn)為慢性，病程2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。慢性腹瀉 常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。,腹 瀉 問 診 要 點(diǎn),（五）大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀 1大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變。 2起病急，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便），見于急性細(xì)菌性痢疾。 3糞便呈暗紅色、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。 4消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便較多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹瀉，多在清晨進(jìn)食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。 5腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。 6腹瀉與便秘交替 常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。 7腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。,黃 疸,黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素8.5517.10umol/L(0.51.0mg/d1)。當(dāng)血清膽紅素濃度為17.134.2umol(12mg/d1)時(shí)，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/d1)時(shí)則為顯性黃疸。 常見病因 非結(jié)合膽紅素增高 結(jié)合膽紅素增高 結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高 伴隨癥狀 問診要點(diǎn),黃疸的分類方法,根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)理 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸 先天性非溶血性黃疸 根據(jù)膽紅素性質(zhì)分類 非結(jié)合型膽紅素增高為主型（UCB） 結(jié)合型膽紅素增高為主型（CB）,膽紅素代謝過程,膽紅素代謝過程： 血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白（占80-85%）。衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，在肝細(xì)胞微突所攝取，在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄