急診護(hù)理查房,慢性阻塞性肺疾病,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院,趙晨晨,病例匯報(bào)篇,實(shí)驗(yàn)室檢查,護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施,疾病相關(guān)知識(shí),健康指導(dǎo),醫(yī)療診斷,病例匯報(bào)篇,病例匯報(bào),姓名： 性別： 年齡： 民族： 既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 主訴：慢性咳嗽，咳痰10余年，加重伴氣緊1天。,現(xiàn)病史,患者十余年前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，多余秋冬季節(jié)發(fā)作。2009年上述癥狀逐漸加重，并逐漸出現(xiàn)氣緊，就診于山西省太鋼醫(yī)院，診斷為慢性阻塞性肺疾病，平素規(guī)律服用化痰平喘藥物（具體不詳），仍有間斷氣緊。2015年8月10日下午5時(shí)起，患者出現(xiàn)氣喘，有咳嗽，咳白色泡沫痰，痰多易咳出，伴胸前區(qū)和左肩背部輕微痛，全身大汗，輕微腹痛，不伴發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛、頭暈、頭痛、嘔吐等癥狀，為求進(jìn)一步診治急診入我院。自發(fā)病以來(lái)，精神食欲差。,體格檢查,生命體征：T：37 ， P：110次/分 R: 21次/分 ,BP:112/98mmHg 肺部聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕啰音，痰鳴音，喘鳴音。 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，身體較瘦弱，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)蒼白、黃染及出血點(diǎn)，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹肌緊張，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。,心電圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化檢查,鉀 4.20mmol/L 鈉 130mmol/L 氯 95.00 mmol/L 鈣 2.16 mmol/L 葡萄糖 7.10mmol/L 尿素氮 3.30mmol/L 肌 酐 32ummol/L ,血細(xì)胞分析,白細(xì)胞 14.53109/L 血紅蛋白 153g/L 血小板 167109/L 淋巴細(xì)胞0.72109/L 細(xì)胞百分比5.00 單核細(xì)胞0.82109/L 細(xì)胞百分比5.60 嗜中性粒細(xì)胞12.97109/L 細(xì)胞百分比89.3 嗜酸性細(xì)胞0.00109/L 細(xì)胞百分比0.00 ,血?dú)夥治?PH 7.331 PCO2 49.5mmHg PO2 82.9mmHg BE -1.0mmol/L,其他檢查,參考值 腦鈉肽 NT-proBNP 2076 pg/ml 300 D-二聚體(D-Dimer)0.44ng/L 0.50 心梗標(biāo)志物 CK-MB 11.8ng/ml 5.0 cTnI 1.29ng/ml 1.00 Myo 50.0 ng/ml 70.0,醫(yī)療診斷,慢性支氣管炎急性發(fā)作 肺氣腫 肺心病,疾病相關(guān)知識(shí),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,定義 是一種具有氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良反應(yīng)。,慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。 當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則為COPD。 支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。,慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見(jiàn)上圖。,病因,原因還包括：感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激 炎癥機(jī)制,臨床表現(xiàn),癥狀 起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作。主要癥狀 1：慢性咳嗽 常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或伴有濃痰，隨病程發(fā)展，咳嗽可終身不愈。 2：咳痰 清晨排痰較多，一半為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 3：氣短或呼吸困難 早起在勞累時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也可感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。 4：喘息或胸悶 重癥病人或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。 5：其他：晚期病人有體重下降、食欲減退等。,體征 早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征： 視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。 觸診語(yǔ)顫微弱。 叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分病人可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。,COPD病程分期,急性加重期： 在疾病發(fā)展過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣短和喘息加重，痰量增多呈膿 性，可伴發(fā)熱等 穩(wěn)定期： 指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀減輕。,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)：輕度 FEV1/FVC<70,FEV180預(yù)計(jì)值 2級(jí)：中度 FEV1/FVC<70,50FEV180 預(yù)計(jì)值 3級(jí)：重度 FEV1/FVC<70, 30FEV150 預(yù)計(jì)值 4級(jí)：極重度 FEV1/FVC<70,FEV1<30預(yù)計(jì)值 或者FEV1<50預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰。,FEV1/FVC :第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 FEV1預(yù)計(jì)值：第一秒用力呼氣占預(yù)計(jì)值百分比，是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度敏感指標(biāo)。,診斷要點(diǎn),吸煙等原因+臨床癥狀+體征+肺功能檢查等綜合 分析。其中不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必 要條件。 吸入支氣管舒張藥FEV1/FVC<70及FEV1<80 預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆的氣流受限。,治療要點(diǎn),穩(wěn)定期治療： 主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。 1、教育與管理 對(duì)于吸煙的病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施。因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。 2、支氣管舒張藥 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇 抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑 茶堿類：氨茶堿、茶堿緩釋片,3、祛痰藥：鹽酸氨溴索 4、糖皮質(zhì)激素：FEV1<50預(yù)計(jì)值并有并發(fā)癥或反復(fù)加 重的COPD病人可規(guī)律吸入。 5、長(zhǎng)期家庭氧療： 血氧飽和度低于90%，必須長(zhǎng)期家庭氧療低于91-95%，最好長(zhǎng)期家庭氧療，長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 Lmin(遵醫(yī)囑)，吸氧持續(xù)時(shí)間段覆蓋缺氧時(shí)間段，睡眠期間一定要吸氧。 6、夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,急性加重期治療： 首先確定導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見(jiàn)的是細(xì)菌或病毒感染，使氣道炎癥和氣流受限加重，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。 1、支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期，有嚴(yán)重喘息癥狀者可通過(guò)小型霧化器給予大劑量霧化吸入治療。 2、低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可用鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。氧濃度為28 % 30% 吸入氧濃度（%）=214流量（L/min）,3、控制感染：根據(jù)病原菌種類和藥物敏感情況，給予內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素或其他藥物治療。 4、糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期可口服潑尼松龍或靜脈給予甲潑尼龍治療。 5、祛痰劑：鹽酸氨溴索,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,護(hù)理診斷 氣體交換受損 清理呼吸道無(wú)效 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 水電解質(zhì)紊亂 活動(dòng)無(wú)耐力 有感染的風(fēng)險(xiǎn) 有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 潛在的并發(fā)癥 焦慮恐懼 知識(shí)缺乏,氣體交換受損,氣體交換受損：與肺部感染、氣道阻塞、通氣不足等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢 護(hù)理措施：1.休息與活動(dòng)：臥床休息，協(xié)助病人取舒適體 位，端坐位 2.吸氧：選擇合適的給氧方法和氧流量，嚴(yán)重 時(shí)使用呼吸機(jī) 3.病情觀察：觀察咳嗽及呼吸困難的程度監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，觀察心電圖情況。,4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥等并觀察用藥情況及不良反應(yīng)，控制液體滴速及量。 5.鍛煉呼吸功能，教病人縮唇呼吸、腹式呼吸。,清理呼吸道無(wú)效,清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低 和無(wú)效咳嗽有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢。 護(hù)理措施： 1.保持呼吸道通暢濕化氣道：痰多粘稠、難以咳出的病人需多飲水，以達(dá)到稀釋痰液的目的。也可遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入。有效咳痰協(xié)助排痰:協(xié)助給予胸部叩擊或體位引流，有利于分泌物的排出。,2.用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。止咳藥：噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹痛、頭痛等。祛痰藥：溴已新偶見(jiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤(rùn)滑性祛痰藥，不良反應(yīng)較輕。 3.病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與病人食欲減退、呼吸困 難有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人的營(yíng)養(yǎng)狀況改善 護(hù)理措施:1.飲食指導(dǎo)：制定高熱量、高蛋白、高維生 素的飲食計(jì)劃 ，正餐進(jìn)食量不足時(shí)，安排少量 多餐；減少水的攝入，避免易引起便秘的食物。 2.改善病人食欲，加強(qiáng)口腔護(hù)理，提供整潔、 舒適的就餐環(huán)境。,水電解質(zhì)紊亂,水電解質(zhì)紊亂：與機(jī)體排出體液過(guò)多不能得到充分補(bǔ)充有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：使機(jī)體水電解質(zhì)系統(tǒng)得到平衡 護(hù)理措施： 1.囑病人多喝水，記錄每天病人的出入量 2.遵醫(yī)囑使用補(bǔ)液維持病人體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡,活動(dòng)無(wú)耐力,活動(dòng)無(wú)耐力：與高血壓、呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀 況有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng) 護(hù)理措施: 1.休息與活動(dòng)：保證充分的休息，減少不必要的護(hù)理操作，絕對(duì)的臥床休息，避免過(guò)度勞累 2.逐步提高活動(dòng)耐力：在病情允許下，有計(jì)劃地逐步增加每天的活動(dòng)量并鼓勵(lì)嘗試一些有氧運(yùn)動(dòng)，以逐步提高肺活量和活動(dòng)耐力,有感染的風(fēng)險(xiǎn),有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降，肺部感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人未發(fā)生感染 護(hù)理措施: 1.保持病人所在的環(huán)境干凈整潔，預(yù)防感染 2.可遵醫(yī)囑使用提高免疫力的藥物 3.遵醫(yī)囑使用抗生素類藥物，預(yù)防感染的發(fā)生 4.對(duì)病人進(jìn)行病情生命體征的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)找出原因并且處理,有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),有壓瘡的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、不能下地活動(dòng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生壓瘡 護(hù)理措施：1.保持床單位的清潔、干燥、平整。 2.評(píng)估受壓部位皮膚的顏色、彈性、溫濕度 水腫瘙癢等情況，如有異常，及時(shí)更換 3.每?jī)尚r(shí)翻身一次，保持頭、頸肩和脊柱 在同一水平線上。,潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、 感染性休克,護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間未發(fā)生并發(fā)癥 護(hù)理措施：1.休息與活動(dòng)：協(xié)助病人取舒適且有利于 改善呼吸的體位，盡量減少自理活動(dòng)和不必 要的操作，降低耗氧量改善心功能。 2.氧療：根據(jù)病人缺氧的程度，選擇合適 的給氧方法，在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，注意觀 察病人氧療的效果。,焦慮恐懼,焦慮/恐懼 ：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能夠正視疾病，配合治療 護(hù)理措施：1.護(hù)士指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病的原因共同 制定康復(fù)計(jì)劃，堅(jiān)持合理用藥，提高用藥依 從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心； 2.家人的鼓勵(lì)、陪伴與支持； 3.指導(dǎo)病人放松的技巧如聽輕音樂(lè)，分散注 意力減輕焦慮；,3.嚴(yán)密地觀察并記錄病人的生命體征、出入量。隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，如發(fā)生氣緊、胸憋等狀況，及時(shí)搶救 4.遵醫(yī)囑使用抗感染的藥物，避免由肺部感染而 引起感染性休克，同時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng),知識(shí)缺乏,知識(shí)缺乏：與病人對(duì)自身疾病了解過(guò)少有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：使患者對(duì)自己疾病有基本的了解 護(hù)理措施：1.對(duì)患者進(jìn)行疾病的健康教育，使患者初步了解自身的疾病 2.告知患者一些疾病期需要注意和避免的環(huán)境和行為 3.使患者初步了解一些治療措施的目的和必要性，學(xué)會(huì)一些自我控制病情的技巧，如縮唇呼吸和腹式呼吸。,健康指導(dǎo),健 康 指 導(dǎo),戒 煙,2、疾病知識(shí)指導(dǎo):使病人了 解COPD的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別使病 情惡化的因素。指導(dǎo)病人根據(jù) 氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免 受涼感冒。,3、心理疏導(dǎo)：引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活的興趣。,4、飲食指導(dǎo)：制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。正餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水。多吃含維生素的食物。,避免吃得一些食物,5、康復(fù)鍛煉：使病人理解康復(fù)鍛煉的意義，充分發(fā)揮病人進(jìn)行康復(fù)的主觀能動(dòng)性，制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動(dòng)。教會(huì)病人和家屬依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)之間的關(guān)系，判斷呼吸困難的程度，以便合理安排工作和生活。,6、家庭氧療：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬做到以下幾點(diǎn)： 了解氧療的目的、必要性及注意事項(xiàng)。注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。氧療裝置定期更換、清潔、消毒。,一些相關(guān)知識(shí),縮唇呼吸,縮唇呼氣：肺氣腫患者小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出。,腹式呼吸,體位：開始訓(xùn)練時(shí)以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸。,腹式呼吸,呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為23：1，每分鐘l0次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交 換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每日訓(xùn)l練兩次，每次l015分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。,腹式呼吸法,取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部,用鼻吸氣時(shí)膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起,呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降。,三凹征： 胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙,咳嗽時(shí)，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地，從而有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳嗽的有效性?？忍岛蠡謴?fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸。也可進(jìn)行背部叩擊，有利于分泌物的排出。,有效咳嗽,桶狀胸,呼吸機(jī),一、無(wú)絕對(duì)禁忌癥，正壓通氣的相對(duì)禁忌癥包括： 1、伴有肺大泡的呼吸衰竭 2、未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫 3、嚴(yán)重肺出血 4、急性心肌梗死 5、低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者,二、適應(yīng)癥： 1、COPD因合并感染而病情急劇惡化者 2、支氣管哮喘患者 3、呼衰早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥者 4、COPD患者的康復(fù) 5、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇者 6、各型肺水腫 7、任何原因?qū)е碌姆亲枞酝馔Ｖ?8、全身麻醉患者蘇醒期呼吸支持，麻醉術(shù)中、術(shù)后或并 發(fā)癥引起的暫時(shí)性呼吸困難 9、心胸外科，腹部外科術(shù)后呼吸生理功能的維護(hù) 10、急性呼衰氣管插管或氣管切開前 11、ARDS 12、OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征） 13、重癥肌無(wú)力 14、高位硬膜外腔阻滯時(shí)的呼衰,三、通氣模式 1、持續(xù)強(qiáng)制通氣（CMV） 呼吸機(jī)完全替代病人自主呼吸的通氣模式 2、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV） 呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的呼吸頻率由病人觸發(fā)，若病人在預(yù)設(shè)的 時(shí)間內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)吸氣動(dòng)作，則呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣， 增加了人際協(xié)調(diào)，最常用的通氣模式。,3、壓力支持通氣（PSV） 是一種由病人自主呼吸觸發(fā)并決定呼吸頻率和吸/呼比 例的通氣模式 4、持續(xù)氣道正壓（CPAP） 指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓,四、通氣參數(shù)設(shè)置,1、吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2):選擇范圍是21100，當(dāng)大于 50時(shí),應(yīng)警惕氧中毒 2、潮氣量（VT）：一般810ml/kg 3、呼吸頻率（RR）：與VT相配合以保證足夠的MV。阻 塞性通氣障礙的病人宜用緩慢的頻率，一般1220次/ 分有利于呼氣；ARDS等限制性通氣障礙的病人宜快， 配以較小的VT,4、吸/呼時(shí)間比（I/E） 一般為1/2 5、呼氣末正壓（PEEP） 一般在510cmH2O左右,