1.3 高血壓與飲食,了解高血壓的發(fā)病機(jī)理 掌握高血壓病的飲食治療原則,血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。,什么是血壓？,血壓的作用,何謂收縮壓和舒張壓？,心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓（systolic blood pressure，SBP）。這時(shí)血壓最大。 心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。 正常的血壓值120mmHg/80mmHg（120為收縮壓，80為舒張壓）。,1mmHg(毫米汞柱)0.133kPa,高血壓?。╤ypertension）: 是指在沒有任何引起血壓升高的原 因存在時(shí)，而表現(xiàn)出的以體循環(huán)動(dòng)脈血 壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的一種獨(dú)立 性疾病。又稱原發(fā)性高血壓。,概述,什么是高血壓??？,高血壓病的病因分類,高血壓,原因尚不完全清楚的血壓升高,高血壓病(95%),繼發(fā)性高血壓(5%),由某些疾病引起的血壓升高,內(nèi)分泌疾病,腎臟疾病,原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤,各種腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病,高血壓（Hypertension）,在未用抗高血壓藥的情況下，收縮壓（SBP）140mmHg和/或舒張壓（DBP）90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí),我國現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) （2005高血壓指南）,高血壓就在你我身邊,每三個(gè)家庭就有1個(gè)高血壓病患者！,老年高血壓的現(xiàn)狀,國際上關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未將老年高血壓分開處理。 60歲以上高血壓的患病率達(dá)到1/3，65歲以上者達(dá)到1/2。其中半數(shù)左右是單純收縮期高血壓。,癥狀隱匿 血壓波動(dòng)大 收縮期高血壓多見 易引起體位性低血壓 產(chǎn)生心腦腎并發(fā)癥的比例高 常合并其他慢性疾病 對(duì)治療反應(yīng)的個(gè)體差異大 神經(jīng)系統(tǒng)功能較低 關(guān)于假性高血壓 對(duì)降壓藥物治療易出現(xiàn)副作用，不良反應(yīng)率可高于年輕人3倍,老年高血壓的特點(diǎn),每年10月8日為世界高血壓日,Data from 中國高血壓防治指南2005,流行病學(xué),國人對(duì)高血壓病的認(rèn)知狀況-三高三低,高血壓患病率（流行病學(xué)）,發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人白人 年齡差異：老年人最為常見 地區(qū)差異：北方南方 沿海農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。,病 因,遺傳,吸煙,酗酒,肥胖,精神緊張,過度攝鹽,胰島素抵抗,血管緊張素II異常增多,高血壓,高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會(huì)直接導(dǎo)致高血壓。,血壓的正常與否主要取決于心臟的排血量、周圍血管的阻力以及血容量！,發(fā)病機(jī)制,1、交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中 樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進(jìn),血漿兒茶酚胺 濃度升高,小動(dòng)脈阻力 增加,高血壓,各種病因,發(fā)病機(jī)制,2、腎內(nèi)長期水鈉潴留致高血壓,高鈉攝入：食鹽攝入量與血壓發(fā)生有關(guān)，攝入Na+ 、攝K+、 Ca2+ （三者比例失調(diào)）,機(jī)制：Na+水鈉潴留血容量外周阻舒張壓,注：并非攝鹽過高均引起高血壓，因存在鹽敏感和鹽不敏感個(gè)體差異。,3、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,發(fā)病機(jī)制,4、腎素血管緊張素系統(tǒng)（Renin-Angiotensin-System）,功能：調(diào)節(jié)人體血壓、水分、電解質(zhì)和保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,血循環(huán)中腎素主要來自腎臟，它可把主要來源于肝臟的血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素I，再在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素II（AngII），然后通過組織中血管緊張素II受體而發(fā)揮作用。,血管緊張素II是怎樣生成的？,血管緊張素II生成過量會(huì)有什么危害？,如果緊張素II的生成過多，在循環(huán)中就表現(xiàn)為高血壓。在組織中則引起結(jié)構(gòu)重塑，當(dāng)某個(gè)器官的組織結(jié)構(gòu)重塑發(fā)展到一定程度，這個(gè)器官就無法發(fā)揮正常的生理功能了，在臨床就會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀如心臟的心肌梗塞，腎臟的尿毒癥，腦部的卒中，眼睛的失明等等。,如何阻斷血管緊張素II的不良作用？,目前臨床上常用的方法是阻斷血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素II和阻斷血管緊張素II與血管緊張素II受體的結(jié)合兩種方法。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），后者稱為血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。,醛固酮 由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，通過調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉的重吸收，維持水平衡。 醛固酮的分泌，是通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。,醛固酮的分泌量增加會(huì)使鈉和水的重吸收增強(qiáng)！,血容量,尿排出,腎素-血管緊張素II-醛固酮體系,精神心理因素:精神緊張 ，應(yīng)激性狀態(tài)促進(jìn)高血壓發(fā)生。,遺傳因素: 家族聚集，雙親2-3倍，單親1.5倍。研究顯示： 1）有血管緊張素編碼基因的變異。 2）血清中含有一種激素樣物質(zhì)，可抑制Na/k-ATP酶的活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) Na、K 、Ca離子濃度升高細(xì)小動(dòng)脈收縮。 受多基因遺傳影響加后天因素。,正常,ADH：抗利尿激素,異常,SMC：動(dòng)脈中膜的血管平滑肌細(xì)胞,臨床表現(xiàn),癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。,臨床表現(xiàn),高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,并發(fā)癥,高血壓的危害,高血壓,心臟受損 腦血管受損 腎臟受損 眼睛受損 ,高血壓與心肌肥厚,心臟負(fù)擔(dān)加重,血管緊張素II,心肌 細(xì)胞增生 排列紊亂 纖維增加,心肌肥厚,左心室顯著地增厚。心肌纖維已過度增生,高血壓與心力衰竭,由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；,久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡。,高血壓病與腦卒中,血管狹窄阻塞,腦梗塞,血管硬化變脆出血,腦出血,高血壓,由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。,顱 內(nèi) 出 血,高血壓與腎臟的損傷,血管緊張素II,高血壓,腎內(nèi)壓力,血管硬化受損,腎功能衰竭,異常 重構(gòu)！,高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。,正常腎臟,全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓 ！,高血壓新定義,高血壓是一種由多種危險(xiǎn)因素引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。 新定義將高血壓從單純血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素!,美國高血壓年會(huì)主席thomas Giles,新定義結(jié)合有無危險(xiǎn)因素、疾病早期的標(biāo)記物和靶器官損傷，更準(zhǔn)確說明了由高血壓引起心血管系統(tǒng)和其他器官不同的病理異常。,定義更新的意義1,當(dāng)高血壓與其他相關(guān)危險(xiǎn)疾病并存時(shí)，單純血壓控制僅使不到50的患者受益，同時(shí)對(duì)多種危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)才能獲得更大的益處。,男性,女性,高血壓患者常常有多重心血管危險(xiǎn)因素,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.,膽固醇與收縮壓對(duì)冠心病死亡危險(xiǎn)的協(xié)同作用,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,<182,182-202,203-220,221-244,膽固醇 (mg/dL),收縮壓 (mm Hg),<118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,多重危險(xiǎn)因素控制能夠非常顯著地減少心血管疾病,“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et al,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,高血壓定義更新的意義2,高血壓防治： 血壓血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素的評(píng)估 降低血壓全面綜合治療,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)因素,吸煙 血膽固醇5.72mmol/L 糖尿病 男性55歲、女性65歲 早發(fā)心血管疾病家族 （發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）,低危,中危,高危,極高危,10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率,15%,15%20%,20%30%,30%,危險(xiǎn)分層意義,診 斷,非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。 如何測量血壓：“三同一原則” 同一時(shí)間 同一狀態(tài) 同一側(cè),平均血壓變化,(mmHg),藥物 A,藥物 B,診室血壓 常規(guī)測量時(shí)間,動(dòng)態(tài)血壓,給藥,血壓的“點(diǎn)”與“全景”：診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,診 斷,不同時(shí)間測三次血壓，確定血壓升高； 尋找病因，排除繼發(fā)性高血壓； 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行高血壓分級(jí)，評(píng)估危險(xiǎn)程度。,高血壓的治療,非藥物治療 降壓藥物的治療 降壓藥物的選擇和應(yīng)用 高血壓急癥的治療,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者： <140/90 mmHg（ 130/85 ） 糖尿病和慢性腎臟疾病患者： <130/80 mmHg（ 120/80 ）,降壓治療的益處,平均下降 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,臨床概念,50歲以上成人,收縮壓140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素 血壓從115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管疾病的危險(xiǎn)性增加一倍。 收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg,為高血壓前狀態(tài)(prehypertensive），并需改變生活方式以預(yù)防心血管疾病,血壓水平為正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎） 糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況 生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病 危險(xiǎn)分層,何時(shí)開始治療？,藥物治療,密切監(jiān)測,無需干預(yù) 藥物治療,血壓水平為I-II級(jí)高血壓,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg 其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎） 糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況 生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病 危險(xiǎn)分層,BP140/90 BP<140/90 藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,及時(shí)藥物治療 及時(shí)藥物治療 監(jiān)測3個(gè)月 監(jiān)測3-12個(gè)月,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,何時(shí)開始治療？,血壓水平III級(jí)高血壓,SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即藥物治療 其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎） 糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況 生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病,何時(shí)開始治療？,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓II級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,非藥物治療,松弛樂觀，保持良好的心態(tài) 減輕體重 合理飲食、限鹽（氯化鈉46克/天） 適量運(yùn)動(dòng)：散步、做操等 戒煙限酒,改善生活行為（1）,減輕體重 限制鈉鹽攝入 補(bǔ)充鈣和鉀鹽 減少食物中飽和脂肪酸和脂肪的總量,適用于所有高血壓病人,鹽與高血壓,美國舊金山研究人員公布的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，如果全世界每人日攝鹽量都在2.5克之內(nèi)，每年將減少250萬心腦血管疾病病人,食鹽導(dǎo)致高血壓的機(jī)理是鈉離子和水分大量滯留在機(jī)體內(nèi)，使血管里血液過多，血管壁的鈉張力增高，血液流動(dòng)變慢，流動(dòng)阻力變大。,盡量少吃或不吃咸菜、咸魚、咸鴨蛋、豆腐乳等高鹽食品。,幾種食物的含鹽量,每100克食物中膽固醇的含量,蛋黃一個(gè),250,毫克,豬肝二兩,368,毫克,豬肉二兩,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,豬腰二兩,368,毫克,豬腦二兩,3100,毫克,鰱魚二兩,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,食物的宜和忌,1、碳水化合物食品 適宜的食品-米飯、粥、面、面類、葛粉、湯、芋類、軟豆類。 應(yīng)忌的食品-蕃薯（產(chǎn)生腹氣的食物）、干豆類、味濃的餅干類。 2、蛋白質(zhì)食品 適宜的食品-牛肉、豬瘦肉、白肉魚、蛋、牛奶、奶制品（鮮奶油、酵母乳、冰淇淋、乳酪）、大豆制品（豆腐、納豆、黃豆粉、油豆腐） 應(yīng)忌的食物-脂肪多的食品（牛、豬的五花肉、排骨肉、鯨魚、鯡魚、金槍魚等、香腸）,3、脂肪類食品 適宜的食品-植物油、少量奶油、沙拉醬 應(yīng)忌的食品-動(dòng)物油、生豬油、熏肉、油浸沙丁魚 4、維生素、礦物質(zhì)食品 適宜的食品-蔬菜類（菠菜、白菜、胡蘿卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黃瓜）；水果類（蘋果、桔子、梨、葡萄、西瓜） 海藻類、菌類宜煮熟才吃。 應(yīng)忌的食物-纖維硬的蔬菜（牛蒡、竹筍、豆類） 刺激性強(qiáng)的蔬菜（香辛蔬菜、芒荽、芥菜、蔥）,要點(diǎn)：控制體重,限制過量飲食 酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源 花生米 二兩 600千卡 白酒 二兩 395千卡 油 一湯匙 80千卡 合理的飲食習(xí)慣 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25%,增加運(yùn)動(dòng)量 散步 2h 300千卡 蛙泳 38min 300千卡 體操 1.5h 300千卡,預(yù)防肥胖,100克豬肉 含60克脂肪 10克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于580千卡熱量,100克雞肉 含2.5克脂肪 22克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于110千卡熱量,雞肉,豬肉,100克魚肉 含5.1克脂肪、18克蛋白質(zhì)。相當(dāng)于115千卡熱量,限制飲酒 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 減少精神壓力，保持心理平衡,適用于所有高血壓病人,改善生活行為（2）,戒 煙,提供自我?guī)椭?五個(gè)D Delay （延遲） Do something else (做一些不能吸煙的活動(dòng)) Drink (飲白開水) Deep breath (深呼吸） Discussion（討論）,合理安排活動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo) =最大心率達(dá)到180（或170）-年齡,運(yùn)動(dòng)方式 根據(jù)年齡和血壓水平選擇,運(yùn)動(dòng)方式,動(dòng)力運(yùn)動(dòng): 步行 跑步 騎自行車 游泳 打太極拳 等長運(yùn)動(dòng): 拉力運(yùn)動(dòng) 握力運(yùn)動(dòng) 舉重 老年人 : 提倡動(dòng)力運(yùn)動(dòng) 如散步 走樓梯 家務(wù)勞動(dòng) 園藝,定期復(fù)診,低?；蛑形Ｕ?，每13個(gè)月隨診1次； 高危者，至少每1個(gè)月隨診1次。,復(fù)診時(shí)間,我國原發(fā)性高血壓的防治存在的特點(diǎn),不規(guī)律服藥 不難受不服藥 不愛用藥,三不,健康教育,使病人和家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害的嚴(yán)重性，以引起病人足夠的重視。堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，血壓控制在接近正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。,教會(huì)病人及家屬正確測量血壓的方法及自我監(jiān)測病情，囑病人按醫(yī)囑服藥，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)隨時(shí)就診。,健康教育,科學(xué)家發(fā)明可植入動(dòng)脈的傳感器，實(shí)時(shí)監(jiān)測病人血壓!,這個(gè)傳感器連同封裝外殼，總直徑也不過僅僅1毫米左右，但它卻可以在一秒鐘內(nèi)對(duì)血壓進(jìn)行30次測量。它通過一根可以彎曲的微型線纜與同樣被植入腹股溝的皮膚下面的信號(hào)發(fā)射單元相連。發(fā)射單元先對(duì)傳感器產(chǎn)信號(hào)進(jìn)行模數(shù)轉(zhuǎn)換和編碼，然后將其發(fā)送到病人隨身攜帶的一個(gè)手機(jī)大小的接收器中。最后，接收器再將信息發(fā)送到醫(yī)院的監(jiān)測電臺(tái)。這樣一來，醫(yī)生就可以在辦公室中隨時(shí)觀察分析患者的血壓了。,2009年10月,清晨血壓 波動(dòng),凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn),6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死（ per h）,卒中 (n=1,167),心梗 (n=2,999),Time of day,血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”,早晨血壓升高，心腦血管急性事件,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,思考題,(1) 如何正確測量和判斷高血壓? (2) 用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素有哪些? (3) 高血壓的飲食治療原則有哪些？,平時(shí)測驗(yàn),如何評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)和脂類的營養(yǎng)價(jià)值 請(qǐng)結(jié)合常見心血管疾病的發(fā)布機(jī)制闡述飲食在心血管疾病中的作用及其飲食治療原則（舉例分析型）,外界、內(nèi)在不良刺激 （包括遺傳易感） 大腦皮層功能紊亂 ATCH 血管舒縮中樞形成固定收縮興奮灶 腎上腺皮質(zhì)分泌 （鹽素保鈉排鉀） 交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌增高 全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣、硬化 腎缺血 血壓升高 血容量 鈉水潴留 攝鈉過多及遺傳 腎素 血管緊張素II 醛固酮 鈉敏感,長期精神不良刺激 （包括遺傳易感） 大腦皮層功能紊亂 垂體ATCH 血管舒縮中樞形成固定收縮興奮灶 腎上腺皮質(zhì)分泌 （鹽素保鈉排鉀） 交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌增高 全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣、硬化 腎缺血 血壓升高 血容量 水鈉潴留 攝鈉過多及遺傳 腎素 血管緊張素II 醛固酮 鈉敏感,