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1、2020/9/24,1-30,1,多器官功能障礙綜合征,,,2020/9/24,1-30,2,第一節(jié) 有關(guān)MODS的概念,1、多器官功能障礙綜合征 理解要點(diǎn)6個(gè) 2、全身炎癥反應(yīng)綜合征 3、MODS可分為兩種類型,,,2020/9/24,1-30,3,第二節(jié) 病因,一、發(fā)病基礎(chǔ) 感染 創(chuàng)傷 組織器官缺血 其它 二、發(fā)病機(jī)理 廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營(yíng)養(yǎng)代謝 共同病理變化：組織缺血-再灌注損傷 全身炎癥反應(yīng)綜合征 免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致病情持續(xù)惡化,,,2020/9/24,1-30,4,(一)全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng),炎癥反應(yīng)的利與弊 1、細(xì)菌毒素： 內(nèi)毒素 外毒素如金葡菌腸毒

2、素 2、缺血損傷 組織細(xì)胞內(nèi)供氧不足和氧供與氧耗失衡 3、缺血再灌注損傷-氧自由基損傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、壞死、凋亡 內(nèi)皮細(xì)胞功能不全 微循環(huán)障礙 4、腸道細(xì)菌/毒素移位 全身灌注不足時(shí)，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著 腸是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫(kù),,,2020/9/24,1-30,5,（二）炎性介質(zhì),機(jī)體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子 中性粒細(xì)胞及其脫顆粒產(chǎn)物 血小板及其凝血因子 T、B 淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物 內(nèi)皮細(xì)胞及其產(chǎn)物 炎性介質(zhì)大致可分兩類：具有直接生物學(xué)毒性如 酶類、 氧自由基 無(wú)直接生物學(xué)毒性細(xì)胞因子 抗炎系統(tǒng)的介質(zhì),,

3、,2020/9/24,1-30,6,（三）免疫失衡學(xué)說(shuō),炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時(shí)，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生 代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS) 混合的抗炎反應(yīng)綜合征(MARS),,,2020/9/24,1-30,7,（四）二次打擊假說(shuō)和基因表達(dá)特性,1、“兩次打擊”或“雙向預(yù)激”假說(shuō) 預(yù)發(fā)狀態(tài) 瀑布樣反應(yīng)（級(jí)聯(lián)反應(yīng)） 2、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系 3、免疫細(xì)胞凋亡 4、基因表達(dá)的特性 TNF,,,2020/9/24,1-30,8,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),一、原發(fā)病的表現(xiàn) 二、受累器官的表現(xiàn) 三、特征性臨床表現(xiàn) 1、低血壓與氧利用障礙 2、高代謝而對(duì)

4、外源性營(yíng)氧物質(zhì)利用差,,,2020/9/24,1-30,9,四、MODS的共同特征,1、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起 2原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時(shí)間隔 3、原發(fā)病變多為嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心肺復(fù)蘇術(shù)后 4、并非所有的病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，明確并治療感染未必能提高病人的生存率 5、病理學(xué)上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應(yīng)。 30%以上病人臨床及尸檢中無(wú)病灶發(fā)現(xiàn)。,,,2020/9/24,1-30,10,第四節(jié) MODS的診斷,MODS的診斷采取打分制,有許多計(jì)分方法，目前尚無(wú)一權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和方法供統(tǒng)一使用。 1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)通

5、過(guò)了“MODS”病情分期診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按評(píng)分計(jì)算： 功能受損期定為1分 ， 衰竭早期定為2分 衰竭期定為3分 若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器受累，可定為MODS若干臟器功能受損期或/伴若干臟器功能衰竭早期或/伴若干臟器功能衰竭期,,,2020/9/24,1-30,11,MODS病情分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與APAGHE危重病評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用能,較精確地評(píng)定病情的嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后 國(guó)內(nèi)有報(bào)導(dǎo)，將MODS的病情嚴(yán)重程度分為三級(jí)：一級(jí)APAGHE評(píng)分20min，病情較重；二級(jí)APAGHE 20-50 min病情嚴(yán)重；三級(jí)APAGHE 50分，病情危害重。 1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)

6、分標(biāo)準(zhǔn): 受累臟器 診 斷 依 據(jù) 評(píng)分 外周循環(huán) 無(wú)血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)6小時(shí)以上。 1 無(wú)血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h； 2 肢端冷或暖；無(wú)意識(shí)障礙。 無(wú)血容量不足；MAP<6.65KPa(50mmHg)； 尿量<20ml/h；肢端冷或暖；多有意識(shí)恍惚。 3 心 心動(dòng)過(guò)速；體溫升高1；心率升高15-20次/分；心肌酶正常。 1 心動(dòng)過(guò)速；心肌酶（CPK，GOT，LDH，）異常。 2 室性心動(dòng)過(guò)速；室顫；。-

7、。 A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停。 3,,,,,,,2020/9/24,1-30,12,,肺呼吸頻率20-30次/分；吸空氣PaO29.31KPa(70mmHg) ,7.98KPa (60mmHg)；PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0） 1 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X線胸片正常。(具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診) 呼吸頻率28次/分；吸空氣PaO27.98KPa(60mmHg) ,6.6KPa(50mmHg) ； PaCO226.6KPa(200mmHg)； 2 P（A-）DO2（FiO2=

8、1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空氣PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.98KPa (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2 （FiO2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野。(具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)3 腎無(wú)血容量不足；尿量40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1 無(wú)血容量不足；尿量20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多； 2 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐1

9、76.8mol/L(2.0mg/dl)。 無(wú)血容量不足；無(wú)尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿腎衰者：尿量600ml/24h， 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。,,,,,,2020/9/24,1-30,13,肝臟 SGPT參考值2倍以上；血清總膽紅素17.1mol/L(1.0mg/dl),參考值2倍以上；血清總膽紅素34.2mol/L(2.0mg/dl)。 2 肝性腦病。 3 胃腸道 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1

10、 高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。 2 麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血。（具備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診） 3 凝血機(jī)能 血小板計(jì)數(shù)2h；全身性出血不明顯。 2 血小板計(jì)數(shù)3s；優(yōu)球蛋白 溶解試驗(yàn)5.6 mmol/L； 血Na+ 145 mmol/L；PH7.45。 1 血糖6.5 mmol/L； 血Na+ 150 mmol/L；PH7.50。 2 血糖7.5 mmol/L； 血Na+ 155 mmol/L；PH7.55。 3 以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上,,,,,,,2020/9/24,1-30,14,目前尚

11、無(wú)特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為主 因此，仍把重點(diǎn)放在預(yù)防上，早期認(rèn)識(shí)SIRS，積極治療原發(fā)病 調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻止其發(fā)展。 一、祛除病因，積極治療原發(fā)病，保護(hù)支持臟器功能 （一）、抗感染，積極治療原發(fā)病 （二）、對(duì)MODS高危病人，加強(qiáng)監(jiān)測(cè) （三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 （四）、器官功能支持及營(yíng)養(yǎng)代謝支持，防止器官進(jìn)一步損害 （五）、防治DIC。,,,第五節(jié) 治療,2020/9/24,1-30,15,二、拮抗促炎介質(zhì),1、拮抗內(nèi)毒素 多粘菌素B、多粘菌素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制LPS 介導(dǎo)的TNF

12、等炎癥介質(zhì)的釋放。 2、拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)，補(bǔ)充細(xì)胞因子。 上述藥物實(shí)驗(yàn)研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意 人們反思對(duì)全身炎癥反應(yīng)和 MODS的認(rèn)識(shí)和治療策略: (1)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果 （2）抗炎治療是“雙刃劍” （3）耙細(xì)胞的狀態(tài) （4）實(shí)驗(yàn)研究與臨床治療有差別 （5）免疫失衡的狀態(tài),,,2020/9/24,1-30,16,三、基因治療,基因的特性與全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系 機(jī)理：希望通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵物質(zhì)核因子 kB(NF-kB）的活性，干預(yù)炎癥介質(zhì)的刺激信號(hào)轉(zhuǎn)錄和基因表達(dá)來(lái)改變?nèi)硌装Y和MODS的病程。 1、抗氧化劑 抑制NF-

13、kB活化 機(jī)理尚不十分清楚，（1、2、3、4、） 2、糖皮質(zhì)激素抑制NF-kB活化 糖皮質(zhì)激素受體直接與NF-kB的轉(zhuǎn)活化成分RelA發(fā)生反應(yīng)，抑制其與DNA結(jié)合;糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達(dá)和合成。 NF-kB誘導(dǎo)激酶(NIK)、IkB激酶(Ikk)抑制劑還在研究中。,,,2020/9/24,1-30,17,,許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥患者有利 其原因可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關(guān) 小劑量療法如：氫化可的松50100mg/8h；10mg/ h持續(xù)泵入，首劑100mg然后200mg/ d持續(xù)泵入。通常總劑量不超過(guò)300mg/ d 據(jù)病情療程一般57天。 抗氧化

14、劑和氧自由基清除劑常用的有：別嘌呤醇，維生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過(guò)氧化氫、西米替丁。,,,2020/9/24,1-30,18,四、血液凈化治療,使用連續(xù)腎替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)治療MODS的研究已進(jìn)行多年，但療效并不理想。 近年來(lái)有人提出聯(lián)合應(yīng)血漿過(guò)濾與吸附以及高流量治療膿毒癥休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實(shí)能降低病死率。 不提倡臨床推廣。,,,2020/9/24,1-30,19,五、早期抗凝治療,機(jī)理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外原性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常

15、規(guī)治療。 治療從三個(gè)方面入手：抗凝、補(bǔ)充抗凝物質(zhì)、加強(qiáng)纖溶。 抗凝方面，主要使用低分子肝素 預(yù)防用藥4080mg/d DIC時(shí)用藥劑量更大。 加強(qiáng)纖溶可使用尿激酶 近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)的替代治療方面 抗凝血酶,,,2020/9/24,1-30,20,六、尋找臨床免疫指標(biāo)指導(dǎo)特異性的免疫治療,依據(jù)：在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，存在著促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的相持、交替占優(yōu)勢(shì)和失衡階段，那么抗炎治療的關(guān)鍵是能確認(rèn)機(jī)體當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)。 目前可望被臨床常規(guī)使用的指標(biāo)有兩個(gè)： 1、HLADR CD+14單核細(xì)胞的抗原表達(dá)位點(diǎn)，與單核細(xì)胞吞噬和處理抗原后向淋巴細(xì)胞提呈抗原直接相關(guān)。其低下將導(dǎo)致淋巴細(xì)胞免疫功能抑制，是使用免疫增強(qiáng)劑的指標(biāo) 2、IL6，它提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，需要抗炎治療。 有報(bào)告以IL61000ng/L為閾值，使用TNF 單克隆抗體治療膿毒癥降低病死率。,,,