成年人乙肝疫苗接種的若干問題,開封市肝炎防治研究所 荊 慶,我國乙肝免疫歷史回顧,197980年，全國29個省、市、自治區(qū)，88個城市，121個縣農(nóng)村，共約 30萬人。首次對甲、乙型病毒型肝炎開展大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，HBsAg 陽性率8.83（RPHA法）。 血源疫苗1986年正式生產(chǎn)。 1992年哺乳動物細(xì)胞（CHO）乙肝重組疫苗生產(chǎn)。 1992年衛(wèi)生部將乙肝疫苗新生兒接種納入EPI管理，但仍屬自費(fèi)疫苗。 199295年，衛(wèi)生部組織對全國五種病毒性肝炎的血清流行病學(xué)調(diào)查，乙肝調(diào)查了30個省、市、自治區(qū)、145個監(jiān)測點(diǎn)、20949個家庭159歲人口 67017人，HBSAg陽性率9.75（各省從4.4917.85%）。,我國乙肝免疫歷史回顧,1996年從美國引進(jìn)的重組酵母基因工程乙肝疫苗兩條生產(chǎn)線，分別在北京、深圳生產(chǎn)，年產(chǎn)量為6000萬支。 1998年6月衛(wèi)生部決定停止血液疫苗的生產(chǎn)，并于2000年停止使用。 2001年衛(wèi)生部、財政部下發(fā)將新生兒乙肝疫苗接種納入EPI的通知。疫苗由國家財政免費(fèi)提供。 2002年中國CDC下達(dá)乙肝疫苗新生兒接種的技術(shù)管理規(guī)程。要求2005 年以縣為單位，全程接種率達(dá)85，24h第一針接種率達(dá)75。 其它：乙肝痘毒疫苗研制成功，甲基營養(yǎng)型酵母乙肝疫苗現(xiàn)已上市。,取得了明顯效果,大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查和大量的科學(xué)研究，使我國乙型肝炎的流行狀態(tài)、特征、規(guī)律和新生兒免疫等，都有了相當(dāng)清楚地了解 已具備制造、生產(chǎn)足夠使用的高質(zhì)量的乙肝疫苗，并輔以進(jìn)口疫苗作補(bǔ)充 已積累具備了一套對新生兒接種管理的規(guī)范化的方案、目標(biāo)和經(jīng)驗 乙肝免疫預(yù)防已越來越引起全社會的高度關(guān)注和重視,近年來，HBSAg 攜帶率下降幅度甚少,近年來，全人群的HBSAg攜帶率，下降不明顯。（中國 CDC.2004） 近年來，我國急性乙肝發(fā)病率上升，且其中有76.53屬 2040歲的成年人。（中國疾病監(jiān)測） 我國農(nóng)村人口總占人口75； 1979-1980年， HBSAg陽性農(nóng)村10.17%，城市7.86%；（全國流調(diào)，1981） 1992年，HBSAg陽性農(nóng)村10.44，城市的8.44。（全國流調(diào)，1992）,集體生活可使乙肝感染機(jī)會增加,每年大約有 0.81.2 億的農(nóng)民工入城打工（社科院，2004）集中的較差生活、工作條件，密切的生活 接觸，使感染乙肝的危險增加。 有人報告在部隊中有“指示病例”生活的一組，乙肝年感染率為3.69， 而對照組僅0.92。（宋清林，1988）,農(nóng)村家庭生活使HBsAg攜帶率高居不下,在19421戶之中，農(nóng)村HBSAg 陽性戶 28.44，高于城市的 21.76(x2=84.86，P<0.001) 家庭總聚集率36.99（x2=2428，P<0.001）不呈二項分布 8569例HBSAg陽性者之中，其63.09分布在占總戶數(shù)9.8的陽性戶中（荊慶，1986）,農(nóng)村家庭集聚性強(qiáng)，日常生活的密切接觸是主要的感染方式。,中國醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中還普遍存在乙肝傳播的高危因素,近年來醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對介入性診斷、治療用品的消毒要求較為嚴(yán)格，一次性用品量增加很多； 醫(yī)療 機(jī)構(gòu)發(fā)展奇快，從1986年的18萬家，增到2000年的320萬家（衛(wèi)生部，2002）； 尤其“醫(yī)療”的導(dǎo)向“市場化”必然招致“利益最大化”。中小城市、廣大農(nóng)村醫(yī)院資金缺乏，管理粗放，給乙肝感染提供了機(jī)會。,水平傳播途徑不容忽視,加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)診療器械的消毒和一次性醫(yī)療器械的推廣應(yīng)用方面已做了不少工作，但在基層和廣大農(nóng)村這方面仍存在不少問題。 前瞻性流行病學(xué)研究表明，注射器、穿刺針消毒后，采用嚴(yán)格一人一針一用一消的方法，12 歲兒童 HBsAg 的陽性率可以下降 50% 以上。 在內(nèi)窺鏡等介入性診療方面交叉感染的問題，短時間可能難以解決。 共用牙刷、剃須刀等日常用具，紋身、紋眉和美容器具未經(jīng)徹底消毒均可能造成傳播。,性傳播獲得的乙肝感染可能會增加,性病、艾滋病、靜脈吸毒者，居髙不下，逐年增加，成年人中乙肝感染危險必然增多。 強(qiáng)制性婚前檢查解除后，新婚夫婦一方的易感者，被乙肝感染機(jī)會增加。婚后27個月，觀察組 HBSAg 陽性為14.04，對照組1.61，RR=8.6（房效生，1991）,農(nóng)民工經(jīng)性傳播乙肝的危險因素,大量農(nóng)民工中35歲者占88.1%。處于性活躍期。（李強(qiáng).2001） 調(diào)查表明農(nóng)民工婚前性行為者達(dá)55.4%；性伴侶2-3人者23.7%，4人者22.3%。（陸焯平.2004） 未婚的外地女工中，有半數(shù)以上有非婚性行為，其中服務(wù)行業(yè)甚至高達(dá)80%。（程義峰.2002） 無錢就醫(yī)，有59.4%的農(nóng)民工病后無錢看病而是硬挺過來的。（李強(qiáng).2001）,成年人中接種乙肝疫苗能否降低人群HBsAg攜帶率？,（開封的經(jīng)驗）,成年人接種乙肝疫苗的結(jié)果 1(開封市農(nóng)村成年人“無序接種乙肝疫苗”),開封市農(nóng)村不同年代各年齡成人HBSAg（）,成年人接種乙肝疫苗的結(jié)果 2(開封市農(nóng)村成年人“無序接種乙肝疫苗”),開封市農(nóng)村不同年代各年齡成人HBsAg（）,當(dāng)前成人疫苗的適宜接種劑量是多少？,（中國經(jīng)驗）,一般成年人接種乙肝后的反應(yīng),5 g 酵母疫苗免疫成年人；首針后T3、T7、T12、T24； 抗HBS陽轉(zhuǎn)分別為70、80.77、68.74、42.68； T12時35歲者僅51.85； T24時，抗HBS急劇從151.46miu/ml下降到37.93miu/ml。,REF：梁爭論。中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志 2002,我國成人免疫現(xiàn)有5 g劑酵母疫苗抗體反應(yīng)低，應(yīng)增加生產(chǎn)高劑量酵母疫苗以滿足成人需要。,中國乙肝感染率高，HBsAg 陰性、抗HBc陽性者接種疫苗的免疫反應(yīng)如何？,我國成年人中單抗HBc數(shù)量巨大,（“七五”課題，全國流調(diào)）,經(jīng)嚴(yán)格篩選一年，分成單抗HBC和HBV全陰兩組， 接種血源疫苗10g，0.1.6 程序后的抗HBs,注：第九個月體抗HBC組有10例（12.35）陰轉(zhuǎn)，原因不明。 抗HBs滴度隨年齡增加而降低 抗HBC的反應(yīng)模式與HBV陰性者相似。差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 （荊慶、劉崇柏。1992）,單抗HBc陽性成年人注射疫苗的反應(yīng),總 結(jié),我國乙肝感染率高，通過新生兒接種而減少的HBSAg攜帶率比重甚小 我國存在水平傳播乙肝的多種途徑，高危人群基數(shù)巨大 通過部分地區(qū)成人接種乙肝疫苗獲得降低HBsAg攜帶率的成功經(jīng)驗，是值得推廣的 當(dāng)前的成人乙肝疫苗接種可能劑量偏小 HBsAg陰性、抗HBc陽性者接種乙肝疫苗仍具重要意義,希望與建議,1、政府、主管部門、醫(yī)療保健等相關(guān)單位，都要認(rèn)識到：對成年人進(jìn)行乙肝免疫的重要性、迫切性，要從戰(zhàn)略高度認(rèn)識此舉對加快消滅我國乙肝感染的重大意義和作用。 2、廣泛宣傳。 3、對高危人群，有步驟、分層次，先易后難、先急后緩地作好接種試點(diǎn)，并怍出全面規(guī)劃。 4、對貧困的高危人群，政府、有關(guān)團(tuán)體最好能提供一定的補(bǔ)貼。 5、政府、主管部門、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體等，都要關(guān)注、支持、幫助在成年人接種乙肝疫苗中的科學(xué)研究、基礎(chǔ)調(diào)查，積累更多更詳實的資料以供策略的決策。,謝 謝！,