術(shù)中患者心臟驟停應(yīng)急預(yù)案,德陽(yáng)市人民醫(yī)院 鄧勇,什么是心臟驟停？,心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱(chēng)猝死,圍手術(shù)期特別是麻醉狀態(tài)下，循環(huán)驟停意外時(shí)有發(fā)生 現(xiàn)代麻醉技術(shù)能監(jiān)測(cè)、調(diào)整和控制重要臟器的生理功能，但麻醉期間出現(xiàn)的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可能引發(fā)心跳驟停 手術(shù)中病人承受麻醉與手術(shù)的雙重打擊，心跳驟停的發(fā)生率較其他環(huán)節(jié)為高,基 本 概 念,安全時(shí)限 時(shí)間是成功與否的關(guān)鍵。大腦缺血缺氧超過(guò)45分鐘即可遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內(nèi)即開(kāi)始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇，其恢復(fù)出院率最高 環(huán)境溫度、病人機(jī)體狀況、原發(fā)疾病等情況不同，時(shí)限可能存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時(shí)間是從心跳驟停起至開(kāi)始實(shí)施有效CPR止,心跳驟停的類(lèi)型 心電圖表現(xiàn)以及開(kāi)胸肉眼所見(jiàn)可分為三種類(lèi)型 心搏停止(asystole)：心臟多處于舒張狀態(tài)，心肌張力 低， ECG呈一水平直線 心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)?？煞譃榧?xì)顫和粗顫。此種類(lèi)型最常見(jiàn)，約占57%91% 電機(jī)械分離(EMD)：亦稱(chēng)無(wú)效收縮。心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟收縮弱而無(wú)力，心排血量已接近于零 心跳驟停病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止,心臟驟停的原因 原發(fā)性（心源性）循環(huán)驟停：冠狀動(dòng)脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導(dǎo)致的室顫 繼發(fā)性（非心源性）循環(huán)驟停：麻醉與手術(shù)期間最常見(jiàn)。麻醉誘導(dǎo)不當(dāng)、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、遷延的低氧血癥,診斷 診斷依據(jù) 神志突然喪失，對(duì)大聲呼喊等強(qiáng)烈刺激毫無(wú)反應(yīng) 頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸停止或嘆息樣呼吸 死樣面孔，呈青紫或蒼白色 瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 、條最為重要，只要神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心跳驟停的診斷即可成立 手術(shù)病人通常都有心電監(jiān)護(hù)，診斷應(yīng)更迅速準(zhǔn)確(爭(zhēng)取在20s內(nèi)診斷清楚) ，一旦心電示波呈一直線或有室顫發(fā)生，即可診斷,一旦診斷手術(shù)患者發(fā)生心臟驟停參與手術(shù)人員應(yīng)該怎么處置,心肺復(fù)蘇能否成功涉及缺氧程度和搶救是否及時(shí)兩個(gè)關(guān)鍵件因素。因此，早期給氧和及時(shí)救治極為重要。,手術(shù)室條件下的心肺復(fù)蘇,CPCR分期與步驟 Safar將CPCR分成三期 基礎(chǔ)生命支持(basic life support, BLS)或稱(chēng)初期復(fù)蘇 進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS）或稱(chēng)后期復(fù)蘇 延續(xù)生命支持(prolonged life support, PLS)或稱(chēng)復(fù)蘇后處理,不宜拘泥于復(fù)蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫(yī)師所具有的生理和藥理學(xué)知識(shí)，以及熟悉循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理技能的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮手術(shù)室設(shè)備器材的作用，采用最及時(shí)最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環(huán)，盡快恢復(fù)心臟自主跳動(dòng) 當(dāng)場(chǎng)的麻醉醫(yī)師既是復(fù)蘇搶救者，也是責(zé)無(wú)旁貸的現(xiàn)場(chǎng)指揮者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥,維持呼吸道通暢 立即利用麻醉機(jī)和面罩對(duì)病人實(shí)行加壓給氧控制呼吸，利用病人麻醉后麻醉醫(yī)師插入的氣管導(dǎo)管，進(jìn)行手控呼吸,維持有效的人工循環(huán) 組織醫(yī)生和護(hù)士輪換進(jìn)行胸外按壓，有效胸外按壓的指征 可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓在60mmHg以上 發(fā)紺減輕或消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) 有時(shí)可測(cè)得血壓 散大的瞳孔開(kāi)始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸,操作要領(lǐng),于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩手的手指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓45cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率大于100次/分鐘，按壓與放松的時(shí)間比為1:1，心臟按壓/通氣之比例為30:2,建立良好的靜脈通道也是心臟驟停搶救能否成功的關(guān)鍵。,電擊除顫 室顫分為粗顫和細(xì)顫。前者的心電圖呈現(xiàn)較高電壓的室顫波，波幅較寬大，開(kāi)胸時(shí)肉眼可見(jiàn)心肌有粗大的蠕動(dòng)；后者則心電圖的波形比較細(xì)微，心肌蠕動(dòng)無(wú)力 宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加710，為爭(zhēng)取早期除顫，甚至在無(wú)心電監(jiān)護(hù)時(shí)，可以盲目除顫。一次不成功，可多次除顫,除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重24焦耳，從小電能開(kāi)始體內(nèi)除顫，5-15焦耳,開(kāi)胸心臟按壓術(shù) 開(kāi)胸心臟按壓比胸外按壓有更高的器官血供，復(fù)蘇效果比胸外按壓更好，在手術(shù)室條件下，如果胸外按壓效果不佳，應(yīng)爭(zhēng)取及早行胸內(nèi)按壓、胸內(nèi)除顫。,開(kāi)胸心臟按壓術(shù)的指征,胸部穿透?jìng)鸬男奶E停 體溫過(guò)低，肺栓塞或心包填塞 胸廓畸形，體外CPR無(wú)效 穿透性腹部損傷,病情惡化并發(fā)生心跳驟停 開(kāi)胸狀態(tài)下心跳停止 存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇的可能,急癥體外循環(huán)(ECPB) ECPB是搶救心搏驟停病人的有效治療措施。經(jīng)傳統(tǒng)復(fù)蘇方法失敗的病人，或心血管手術(shù)后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮用體外循環(huán)行心肺復(fù)蘇 ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環(huán)，快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復(fù)蘇的搶救成活率,藥物治療 腎上腺素 心臟復(fù)蘇時(shí)最常使用、最有效的藥物。一旦心跳驟停，遵醫(yī)囑應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素0.51mg，每35分鐘重復(fù)一次。必要時(shí)可考慮大劑量（5mg）靜脈注射 血管加壓素 早期0.4 u /kg（最佳劑量）；晚期0.8 u /kg（大劑量） 碳酸氫鈉 是否應(yīng)用碳酸氫鈉根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果而定 胺碘酮 成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí),再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過(guò)2g 去甲腎上腺素 起始劑量為0.51.0ug/min 異丙腎上腺素 0.007 0.014g/kg/min 阿托品 0.51mg 利多卡因 初始劑量為靜注1.01.5mg/kg，總劑量不超過(guò)3mg/kg 納洛酮 成人靜注0.4mg/次，新生兒為0.02mg/次 鈉氫離子交換抑制劑(NHE-I)Cariporid: 心室纖顫時(shí)鈉氫離子交換所致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載可能是一個(gè)重要原因,參加搶救人員應(yīng)注意相互密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的極力搶救過(guò)程,謝 謝,