腓腸肌按摩在 DVT預(yù)防中的應(yīng)用,美國每年有發(fā)生肺栓塞65萬人，24萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。 法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。 英格蘭和威爾士的住院患者中每年有6.5萬PTE患者。 意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬例。,前言,有學(xué)者認為80%90%的肺栓塞栓子來源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%30%。,在亞洲，過去一直認為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升。,香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%。,韓國和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美。,PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料,PTE-DVT國內(nèi)的實際情況,下肢深靜脈血栓,深靜脈血栓（DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位下肢深靜脈。,DVT的形成與靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷(Virchows三聯(lián)征)密切相關(guān)【1】。,靜脈瓣,交通支,肌肉,深靜脈,下肢靜脈解剖,大隱靜脈,非正常靜脈回流,正常靜脈回流,約50%的腿部DVT患者存在無癥狀PE【4】,在約80的PE患者中存在DVT（主要是無癥狀的)，90的肺栓子來源于腿部深靜脈血栓【5】,深靜脈血栓有什么嚴(yán)重的后果？,DVT并發(fā)癥【2、3】 1、肺栓塞（PE） 2、肺動脈高壓 3、深靜脈瓣膜受損 4、靜脈反流 5、血栓后綜合征 (PTS),血栓后綜合征（PTS ）：是DVT潛在的遠期并發(fā)癥。,PTS可表現(xiàn)為【6】: 水腫 疼痛 硬化 皮下組織功能受損, Diepgen TL, et al. Dermatology Online Atlas (Reprinted with permission).,腿部靜脈潰瘍,*嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢。 【7】,*約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS。【8】 *DVT引起的瓣膜功能不全會導(dǎo)致下肢高壓?！?】,防勝于治！,2008,三級預(yù)防措施,藥物預(yù)防：如使用低劑量普通肝素、 低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉、 維生素K拮抗劑。,機械預(yù)防：如足底靜脈泵（VFP）、 間歇充氣加壓裝置（IPC）、 梯度彈力襪（GCS）,基礎(chǔ)預(yù)防： （1）減少血管損傷； （2）促進肢體運動，預(yù)防深靜脈回流障礙； （3）對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育； （4）保證身體充足水分，及時補液。,運動,腓腸肌的解剖,部位: 小腿后面淺層的大塊肌肉，俗稱“小腿肚子”。 肌的下端形成堅韌的跟踺連結(jié)跟骨。 功能: 對人的直立和行走起著重要作用。,*小腿部肌肉尤其是腓腸肌和比目魚肌存在許多靜脈竇。,*正常肢體腓腸肌泵一次排出6090ml血液，血液回流超過心臟活動排出量的50以上。,*下肢骨骼肌的節(jié)律性活動將使約200ml的血液重新分配，從而減少下肢血液的蓄積。,*下肢運動時肌肉收縮，擠壓深靜脈內(nèi)血液向心回流【11】。,*靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流【10】。,2、小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要取決于小腿肌泵的收縮功能【13】。,Kearon【12】研究發(fā)現(xiàn)，肢體的長期制動使血流明顯減緩，當(dāng)制動的危險因素持續(xù)存在時，發(fā)生術(shù)后DVT的危險性持續(xù)增高，腓腸肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮而向心回流的，所以，大多數(shù)深靜脈血栓始發(fā)于腓腸肌靜脈叢。,1、早期活動、早期離床是預(yù)防下 肢深靜脈血栓的原則。,3、靜脈血流回心的動力主要取決于3個泵機制：心肌收縮力；呼吸時胸、腹腔的壓力；行走時腓腸肌泵的活動。,DVT,靜脈淤滯,高凝狀態(tài),血管壁 （靜脈內(nèi)膜）損傷,藥物預(yù)防基本預(yù)防,物理預(yù)防、基本預(yù)防,肌泵活動，血管收縮,促進血液流動,DVT與肌肉運動的關(guān)聯(lián),主動運動,被動運動,按摩肌肉為什么可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓？,1、肌泵運動可改善下肢微循環(huán)，改善毛細血管通透性減輕組織水腫，迅速緩解組織缺氧，增加細胞內(nèi)葡萄糖有氧氧化，促進血液回流，有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。,2、手法按摩下肢肌肉，加強小腿肌泵的收縮功能了，還促使下肢側(cè)支循環(huán)建立，降低下肢靜脈壓，防止靜脈瘀血，減輕水腫，促進血液回流。,3、采用按摩、踝關(guān)節(jié)運動等方法使肌肉改變狀態(tài)，促使比目魚肌與腓腸肌的舒縮，將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵。 【14】,*早期功能鍛煉是預(yù)防 DVT的最佳措施，有研究認為【17】，適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75-77。,*Kearon【15】、薛曉玲等【16】報道，踝關(guān)節(jié)運動對下肢深靜脈血栓形成進行對照研究發(fā)現(xiàn)，通過運動踝關(guān)節(jié)促使腓腸肌有節(jié)律的收縮，加強腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度，以減少靜脈血流淤滯。,護理方法（一）：手法按摩四步法【18】,術(shù)后2h內(nèi)，單手掌沿病人小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉，持續(xù)5min。,雙手指腹相對，交替輕拍病人腓腸肌及比目魚肌，持續(xù)5min，間隔15min重復(fù)進行第l步和第2步至術(shù)后3h。,術(shù)后34h，在肢體功能逐漸恢復(fù)時，操作者拇指與其它4指分開，握住病人4趾做腳趾的屈伸運動，連做10次，鼓勵病人主動參與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮。,術(shù)后6 h可鼓勵病人深呼吸，雙上肢外展，扶持病人下床活動。病人下床活動時，謹防體位性低血壓及滑倒等意外傷害的發(fā)生。,護理方法（二）：拿摩法,牽引跟腱與腓腸肌:協(xié)助病人平臥，護士左手握術(shù)腿的足跟部，稍向下牽引，右手握足趾部用力使足趾背屈拉緊腓腸肌和跟腱【19】，10次組，35組d。,小腿肌肉按摩:抬高床頭30。，病人半臥位，護士用手掌貼附于其小腿體表，有節(jié)律地從術(shù)肢足后跟開始向腘窩方向做直線或環(huán)行推摩，3次d，每次1020min。,按摩法 （1）手法：單手或雙手手掌或指腹放置患處輕輕地作來回直直線或環(huán)形按摩動作。 （2）作用：有消瘀退腫，鎮(zhèn)靜止痛作用。,雙手拿法：病人半臥位，護士以雙手的拇指與其余四指相對合，沿腘窩處向足跟持續(xù)而有節(jié)律地提拿肌肉，10次組，3組d。,拿捏法 （1）手法：用拇指與其他各指作相對如鉗形的用力，一緊一松的拿捏，以擠捏肌肉韌帶及軟組織。 （2）作用：緩解肌肉痙攣、松解粘連、活血消腫、袪瘀止痛。,注意摩法與拿法的壓力【20】 : 1、由輕到重，再由重到輕； 2、由遠端到近端壓力遞減； 3、動作輕柔、緩慢，以順時針摩動為主； 4、拿法須指腹著力； 5、先行摩法，再做拿法； 6、如在牽引跟腱與腓腸肌時，病人感覺疼痛，即停止按摩，并報告醫(yī)生處理。,護理（三）：中醫(yī)穴位按摩,術(shù)后給予下肢穴位足三里、三陰交脈沖式按摩，不僅可以改善和促進局部血液循環(huán)，也可使血液中抗凝機制增強?！?1、22】,定位：左腿為例，坐在椅子上用右手掌按膝蓋骨正中央，輕抓膝蓋。中指沿脛骨伸長，在中指尖水平畫線，與食指方向延長線交匯處即是。,護理（四）：腿部關(guān)節(jié)活動,足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動：左手固定踝部，由屈200、內(nèi)翻300、伸400、外翻300。組合而成環(huán)轉(zhuǎn)運動，35次d，每分鐘環(huán)轉(zhuǎn)30次，2min后休息30s再繼續(xù)運動。,髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸運動：10一15次min。,足屈伸運動：2030次min。,參考文獻 1.RiceK L，WalshM EMinimzing Venous Thromboembolic Complications in the Orthopeadic PatientJOrthop Nurs， 2001，20(6)：2127 2.Kearon C. 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