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1、腦卒中一級預防,內(nèi) 容,1、卒中危險因素 2、卒中風險評估 3、危險因素控制 4、抗栓治療選擇 5、動脈狹窄處理,2014 AHA/ASA卒中一級預防指南,高血壓、吸煙、糖尿病、房顫、血脂異常、無癥狀動脈狹窄,更新版2015、08即將發(fā)表,卒中危險因素,INTERSTROKE：人群卒中風險因素,Lancet 2010;376,112-123,卒中危險因素,一般不可控危險因素 年齡、低出生體重、種族和遺傳因素,卒中危險因素,證據(jù)充分的可控危險因素 缺乏體力活動、血脂異常、飲食和營養(yǎng)、高血壓、肥胖和體脂分布、糖尿病、吸煙、房顫與其他心臟病、無癥狀頸動脈狹窄、鐮狀細胞?。⊿CD）等,卒中危險因素

2、,證據(jù)欠充分的潛在可控危險因素 偏頭痛、代謝綜合征、飲酒、藥物濫用、睡眠呼吸障礙、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、炎癥和感染,卒中風險評估,首次卒中風險評估,應用風險評估工具，如AHA/ACC心血管風險計算器，是合理的。因為此類工具可幫助識別那些能從治療干預中獲益的人群以及不能基于任何單一危險因素治療的人群，還可警告醫(yī)師和患者可能的風險，但基礎治療策略應基于患者整體風險（a類；B級證據(jù)）,危險因素控制,健康生活方式,,健康生活方式對腦卒中高危人群的一級預防作用,結果：平均隨訪時間為9.8年，共確診1,062例卒中事件。隨著健康生活方式因子數(shù)的增加，總體卒中風險和各類卒中事件風險均隨之下降。健康生

3、活方式因子數(shù)為全部5種的男性患者相比0或1種因子的男性患者，總體卒中的多變量相對風險為0.2895%置信區(qū)間0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多變量相對風險分別為0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。 結論：在卒中風險較高的男性患者人群中，健康生活方式會使卒中風險大大降低。,高血壓,1、建議高血壓患者定期監(jiān)測血壓和適當?shù)闹委?，包括改變生活方式和藥物治療（I/A） 2、建議高血壓前期患者（收縮壓120-139mmHg或DBP 80-89mmHg）每年篩查高血壓和促進健康的生活方式改變(I/A) 3、高血壓患者應及時采用降壓藥治療，目標血壓<140/90mmHg(I/A

4、) 4、成功降低血壓在減少腦卒中方面比一個特定劑的選擇更重要，在病人的特點和藥物耐受性的基礎上治療應個體化(I/A) 5、自我監(jiān)測血壓以改善血壓控制是被推薦的(I/A),糖尿病,1、1型或2型糖尿病患者推薦目標血壓<140/90mmHg(I/A) 2、成人糖尿病推薦使用他汀類藥物，特別是伴有其他危險因素的，以降低卒中風險(I/A) 3、10年心腦血管疾病風險低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級預防有效性尚不明確(IIb/B) 4、對于糖尿病患者，在他汀類藥物使用的基礎上添加貝特類藥物以降低卒中風險是無效的(III/B),,1、對于10年心腦血管事件風險高的患者除了生活方式的改變，他汀類藥物被推

5、薦用于卒中一級預防(I/A) 2、低HDL膽固醇的患者可考慮煙酸治療，但它在預防缺血性卒中有效性不確定。應慎用煙酸，因為它有增加肌病的風險(IIb/B) 3、高甘油三酯血癥患者可考慮使用纖維酸衍生物，但其在預防缺血性卒中療效尚不確切(IIb/C) 4、不能耐受他汀治療的患者，可考慮非他汀降脂治療，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸、依澤替米貝，但他們預防腦卒中的療效尚不確切（IIb/C),血脂異常,2013 ACC/AHA 減少成人動脈粥樣硬化性心血管風險血膽固醇治療指南,否,ASCVD他汀獲益組(21歲) 心臟健康生活習慣是ASCVD預防的基礎。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCV

6、D或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險,明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群,臨床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病 1或2型40-75歲,估算10年ASCVD風險 7.5%且年齡40-75歲,否,根據(jù)匯總隊列公式 估算10年ASCVD風險,否,他汀預防ASCVD獲益尚不確定,30%-50%,50%,高強度他汀,中強度他汀,LDL-C降幅,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,指南對于“中-高強度他汀”的定義,我國卒中二級預防

7、指南2014版和2014 NLA血脂異常管理建議指出1,2,*藥理學研究證實，瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群4,中等強度：LDL-C降低30%-50%,高強度：LDL-C降低50%,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):258-73 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88 2013 Crestor PI revised August 2013 瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2013

8、-7-21, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf,2014英國NICE血脂指南推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,2014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：,阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦,*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量,缺乏體力活動,推薦增強體力活動，因為它與卒中

9、風險的降低有關（/B） 推薦健康成人每周應進行3-4次中-高強度有氧運動，每次至少40分鐘（/B）,飲食和營養(yǎng),根據(jù)美國飲食指南，推薦減少鈉攝入并增加鉀攝入以降低血壓（類；A級證據(jù)） DASH飲食強調(diào)，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入并減少飽和脂肪酸的攝入，可降低血壓（類；A級證據(jù)） 富含水果和蔬菜故而含鉀量高的膳食，是有益的，可降低卒中風險（類；B級證據(jù)） 可考慮添加堅果的地中海飲食，以降低卒中風險（b類；B級證據(jù)）,地中海飲食降低卒中風險的探討(LB5),ISC2015. Plenary Session,23,紅肉,甜食,蛋類,土豆,橄欖，豆類，堅果,禽肉,魚,奶制品,橄欖油,每月,每周,

10、水果,蔬菜,適量飲紅酒,糙米，全麥制品,地中海飲食結構,此研究假設： 在加州教師隊列中，嚴格遵循地中海飲食能帶來較低的卒中總發(fā)病率，缺血性和出血性卒中發(fā)病率,,每日 有規(guī)律的運動,地中海飲食降低卒中風險的探討(LB5),1995年，共133,479名女性公立學校教師和行政人員入組 參與者的居住地和社會經(jīng)濟條件不同 每4-5年受訪者接受一份郵寄的紙質(zhì)問卷 卒中由ICD9代碼定義，診斷標準由一系列的神經(jīng)內(nèi)科專家定義,ISC2015. Plenary Session,24,研究方法與入組人群,地中海飲食降低卒中風險的探討(LB5),結論： 嚴格遵循地中海飲食能降低10-18%的全部和缺血性卒中的發(fā)病

11、率 堅持地中海飲食并不能降低出血性卒中風險 此研究的優(yōu)勢： 納入大量的女性參與 大量的風險因素評估，例如體力活動，荷爾蒙水平 統(tǒng)計模型依照已知的臨床和行為風險因素而調(diào)整 此研究的不足： 未分析單獨個體的飲食結構的所引起的效果 研究對象僅涉及女性，加州教師,ISC2015. Plenary Session,25,肥胖和體脂分布,對于超重（BMI=25-29kg/m2）或肥胖（BMI30 kg/m2）的個體，推薦減重以降低血壓（類；A級證據(jù)） 對于超重（BMI=25-29kg/m2）或肥胖（BMI30 kg/m2）的個體，推薦減重以降低卒中風險（類；B級證據(jù)）,吸 煙,對于主動吸煙者，推薦咨詢服務

12、聯(lián)合藥物治療，如尼古丁替代、安非他酮或瓦倫尼克林，以協(xié)助其戒煙（類；A級證據(jù)） 流行病學研究顯示，吸煙對于缺血性卒中和SAH間有密切關系。因此，推薦不吸煙者遠離吸煙（類；B級證據(jù)） 為降低卒中和心梗風險，在全社區(qū)或全國公共區(qū)域禁止吸煙是合理的（a類；B級證據(jù)）,偏頭痛,對于有先兆性偏頭痛的女性，應強烈建議其戒煙（類；B級證據(jù)） 對于有先兆性偏頭痛主動吸煙女性，可考慮替代口服避孕藥，尤其是富含激素的口服避孕藥（b類；B級證據(jù)） 采取以減少偏頭痛頻率的治療對于降低卒中風險可能是合理的（b類；C級證據(jù)） 對于偏頭痛患者卒中預防，不建議進行卵圓孔關閉治療 （類；B級證據(jù)）,睡眠呼吸障礙,由于睡眠呼吸障

13、礙與卒中風險有關，通過詳細詢問患者病史（包括問卷調(diào)查，如Epworth嗜睡量表和柏林問卷）、體格檢查篩查睡眠呼吸暫停，必要時行多導睡眠圖可能是合理的（b類；C級證據(jù)） 治療睡眠呼吸暫停以降低卒中風險可能是合理的，盡管其有效性尚不明確（b類；C級證據(jù)）,炎癥和感染,慢性炎癥性疾病（如類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的患者，應考慮為卒中風險增加（類；B級證據(jù)） 每年進行流感疫苗接種對于降低卒中風險是有益的（a類；B級證據(jù)） 可考慮在沒有心血管病患者中測量炎癥標記物，如高敏C反應蛋白、脂蛋白相關的磷脂酶A2，以識別卒中風險增加的患者，盡管其有效性尚未得到充分證實（b類；B級證據(jù)） 對于高敏C反應蛋白2

14、.0mg/dL的患者，可考慮使用他汀類藥物以降低卒中風險（b類；B級證據(jù)） 不推薦使用抗生素治療慢性感染作為預防卒中的一種手段（類；A級證據(jù)）,高同型半胱氨酸血癥,可以考慮使用復合維生素B、鈷胺素（B12）、吡哆醇（B6）和葉酸，以預防高同型半光氨酸血癥患者發(fā)生缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分證實（b類；B級證據(jù)）,高同型半胱氨酸血癥,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,,葉酸用于中國成人高血壓患者腦卒中一級預防的療效,高同型半胱氨酸血癥,各治療組首發(fā)卒中累計風險的Kaplan-Meier曲線,,高同型半胱氨酸血癥,,,,,主要和次要終點的風險比,高同型半胱氨酸血癥,,

15、在無卒中或心梗病史的中國成人高血壓患者中，依那普利聯(lián)合葉酸較依那普利單藥治療，可顯著減少首發(fā)卒中風險。這一研究結果與葉酸用于基線葉酸水平低的成人高血壓患者中的獲益一致,飲 酒,推薦根據(jù)美國預防服務特別工作組2004年更新版（U S Preventive Services Task Force update 2004）聲明所述，通過已制定的篩查和咨詢策略，減少大量飲酒者的酒精攝入量（類；A級證據(jù)） 對于飲酒者，男性2杯/日、非妊娠女性1杯/日可能是合理的（b類；B級證據(jù)）,代謝綜合征,推薦根據(jù)本指南其他章節(jié)所述，對代謝綜合征的單個成分進行管理，包括生活方式改進和藥物治療。其中，生活方式改進包括運

16、動、適當減重及合理飲食。藥物治療包括降壓、降脂、控制血糖和抗血小板藥物治療（每種推薦的分類和分級見相關章節(jié)）,抗栓治療選擇,抗血小板藥物,1、對于心腦血管疾病危險性是足夠高的（10年風險 10）（包括沒有具體的卒中）預防性使用阿司匹林是合理的，其獲益超過與治療相關的風險(IIa/A) 2、對于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作為卒中的一級預防其獲益會超過與治療相關的風險(IIa/B),抗血小板藥物,3、慢性腎臟病患者（eGFR<45ml/min/1.73m2），可考慮阿司匹林作為卒中一級預防（IIb/C）；但并不適用于嚴重的腎臟疾病（CKD4或CKD5期，即eGFR<3

17、0ml/mn/1.73m2） 4、外周動脈疾病的患者，西洛他唑用于預防第一次卒中是合理的（IIb/B） 5、對于低風險的個人，預防性使用阿司匹林是無效的（III/A）,抗血小板藥物,6、不存在其他高危因素的糖尿病患者，預防性使用阿司匹林是無效的（/A） 7、同時存在糖尿病和無癥狀外周動脈疾?。纂胖笖?shù)0.99），阿司匹林預防第一次卒中是無效的（III/B） 8、由于缺乏相關的臨床試驗，不同于阿司匹林，西洛他唑等不推薦用于卒中的一級預防（III/C）,Lancet 2001;357:8995,抗血小板藥物,,低劑量阿司匹林和維生素E用于心血管風險人群的隨機臨床試驗,抗血小板藥物,主要復合終點,心

18、血管死亡,主要終點和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲線 （心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）,,抗血小板藥物,,對于有1個主要風險因素的心血管風險人群（包括女性和男性患者），低劑量阿司匹林聯(lián)合特異性治療可提供額外的預防作用，安全性良好。對于維生素E，雖然本研究結果與其他已發(fā)表的大型二級預防試驗得到的陰性結果一致，但實際上維生素E對于心血管疾病的一級預防療效尚無結論。,抗血小板藥物,,低劑量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一級預防的隨機試驗,抗血小板藥物,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,缺血性卒中累計發(fā)生率,出血性卒中累計發(fā)生率,卒中累計發(fā)生率,

19、心肌梗死累計發(fā)生率,,,抗血小板藥物,女性患者的心肌梗死相對風險,男性患者的心肌梗死相對風險,男性患者的卒中相對風險,女性患者的卒中相對風險,,,抗血小板藥物,不良反應的發(fā)生率和相對風險*,,,,抗血小板藥物,,結論： 在這項女性患者的大型一級預防試驗中，阿司匹林降低了卒中風險，但對心肌梗死風險或心血管死亡風險無影響，因此對主要終點無顯著性影響。,JAMA. 2008;300(18):2134-2141,抗血小板藥物,低劑量阿司匹林用于2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預防作用,,結論 在本研究中，低劑量阿司匹林用于一級預防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件風險,Lancet 2009; 3

20、73: 184960,抗血小板藥物,阿司匹林用于血管疾病的一級和二級預防： 綜合各隨機試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析,,說明 對于無既往疾病史的患者，阿司匹林一級預防能否減少閉塞事件的凈獲益價值尚不確定，仍需要進一步的研究來權衡其獲益vs增加主要出血事件的作用,抗血小板藥物,Arch Intern Med. 2012; 172(3):209-2016.Published online January 9, 2012.,,阿司匹林對血管和非血管終點的影響： 隨機對照試驗的薈萃分析,抗血小板藥物,,抗血小板藥物,Arch Intern Med. 2012; 172(3):209-2016. Published

21、 online January 9, 2012.,,結論：在既往無CVD病史的人群中，盡管阿司匹林預防能大大降低非致死性心梗（MI），但卻不能減少心血管死亡或癌癥死亡率。而且，鑒于這些獲益會被臨床出血性事件進一步抵消，因此不推薦常規(guī)使用阿司匹林進行一級預防，應基于不同病例作出個性化治療決策,抗血小板藥物,阿司匹林用于心血管疾病一級預防 歐洲心臟病學會血栓工作組意見書,阿司匹林一級預防試驗,,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,抗血小板藥物,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,JAMA. doi:10.1001/jama.201

22、4.15690 Published online November 17, 2014.,抗血小板藥物,,隨機臨床試驗：針對有動脈粥樣硬化危險因素、年齡60歲的日本患者，低劑量阿司匹林對心血管事件的一級預防作用,抗血小板藥物,出現(xiàn)主要終點事件的患者百分比,事件發(fā)生時間（年）,抗血小板藥物,有多個動脈粥樣硬化危險因素的老年日本患者中胃腸道不良事件的發(fā)生率：服用或不服用阿司匹林（隨機化人群）,,,,抗血小板藥物,,結論： 在有動脈粥樣硬化危險因素的60歲或以上日本患者中，低劑量阿司匹林每日給藥一次不能顯著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的復合終點風險,房 顫,1、對于瓣膜性房顫的卒中高

23、危病人（CHA2DS2-VASc評分2且出血風險在可接 受范圍內(nèi)），推薦長期口服抗凝藥華法令，目標INR在2.0-3.0之間（I/A） 2、對于非瓣膜性房顫病人中CHA2DS2-VASc評分2且出血風險在可接受范圍內(nèi) 者，推薦使用口服抗凝藥?？蛇x方案有：華法令（INR控制在2.0-3.0（I/A）； 達比加群（B級證據(jù)）；利伐沙班（B級證據(jù)） 選擇藥物應按照患者的危險因素個體化（尤其是顱內(nèi)出血的風險），綜合考慮： 花銷、耐受性、病人的用藥傾向、藥物相互作用及其他患者個體的臨床特征， 包括病人服用華法令INR在治療范圍內(nèi)的持續(xù)時間。 3、對年齡大于65歲者，可考慮體檢時測脈搏及心電圖，積極篩查房

24、顫（IIa/B）,房 顫,4、對非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分數(shù)為0的病人，停用抗凝劑是合理的（IIa/B） 5、對非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分數(shù)為1的病人且出血并發(fā)癥風險在可接受范圍內(nèi)，應適當選擇使用抗血栓形成、抗凝、或者阿司匹林（IIb/C），應依據(jù)花費、耐受性、病人的用藥傾向、潛在藥物相互作用及病人的其他臨床特征，包括病人服用華法令INR在治療范圍內(nèi)的持續(xù)時間 6、高風險房顫病人如果不適合抗凝治療，圍手術期并發(fā)癥風險小，且可以耐受術后至少45天的抗凝治療，可考慮左心耳關閉術(IIb/B),無癥狀動脈狹窄,無癥狀頸動脈狹窄,1、無癥狀頸動脈狹窄患者應每日服用阿司匹林和

25、他汀類藥物這類患者還應該篩查其他可治療的卒中危險因素，并采取合適的醫(yī)療手段干預，且建議其改變生活方式 （I/C） 2、對于要進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術手術的病人，除非有禁忌癥，否則術前術后都應該使用阿司匹林（I/C） 3、不推薦對低風險人群篩查無癥狀的頸動脈狹窄(III/C),無癥狀頸動脈狹窄,JAMA January 13, 2015 Volume 313, Number 2,主要建議：一般成人人群無需進行無癥狀頸動脈狹窄篩查（D級推薦）,,JAMA臨床指南概要：無癥狀頸動脈狹窄的篩查,無癥狀頸動脈狹窄,4、 對頸內(nèi)動脈狹窄大于70%的患者，如果圍手術期卒中、心肌梗塞或死亡的風險較?。?3%），考

26、慮行頸動脈內(nèi)膜剝脫術是合理的。然而，其效果與單獨當代最好的醫(yī)療管理相比，還不確定（IIa /A） 5、 對粥樣硬化性狹窄大于50%的病人，每年到經(jīng)過認證的檢查室，由有資質(zhì)的技師行多普勒超聲檢查來評估疾病的進展或好轉(zhuǎn)及對治療的反映是合理的（IIa/C）,無癥狀頸動脈狹窄,6、 對于無癥狀頸動脈狹窄病人（血管造影狹窄程度大于60%，超聲檢查狹窄程度超過70%）行預防性支架成形術高度考慮選擇。但是支架成形術與單用藥物治療的療效尚缺乏比較（IIb/B） 7、 對于行頸動脈內(nèi)膜剝脫術或支架成形術等頸動脈血管再通手術有高手術風險的病人，行手術治療和行藥物治療的療效缺乏比較（IIb/B）,總 結,1、重視卒中風險評估 2、提倡健康生活方式 3、規(guī)范控制危險因素 4、嚴格抗栓治療指征 5、循證選擇介入治療,Thank You ！,