金匱要略治則治法舉隅與探討,北京中醫(yī)藥大學(xué) 王新佩,一、表里同病時(shí)的先后緩急治則 【原文】 問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。(14),1表里證同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)分別證情的先后緩急，急者先治，緩者后治。以里證為急，故應(yīng)先救其里，如表證未解，而誤用汗法更虛其陽，則會(huì)導(dǎo)致兩脫之危候發(fā)生。當(dāng)里證基本解除之后表證仍在，則救表以祛其邪，防再行傳變?nèi)肜铩?2先里后表的治法，是治療表里同病的變法。一般來說，表里同病，應(yīng)先解表，表解后方可治里，否則易致外邪內(nèi)陷，造成變證。因此，先表后里的治法，是治療表里同病的常法。此外，有時(shí)表里同病相互影響，為了提高療效，必須雙方兼顧，這又是表里同治的又一治法。,總之，先表后里、先里后表、表里同治三種治法，均必須根據(jù)表里雙方病情的主次和緩急輕重，尤其里氣盛衰情況來決定。里虛寒者溫里為先。,二、仲景論治濕病的點(diǎn)滴體會(huì),太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)一作緩者，此名濕痹。玉函云中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。（十四）,【釋義】 本條論述濕痹的證候和治則。外感濕邪，首犯太陽，流注關(guān)節(jié)，遏傷陽氣，筋脈失煦，故以關(guān)節(jié)煩疼、沉重不舒為特征。濕從外來，脈應(yīng)浮緩，今見脈沉而細(xì)，說明脾胃功能虛弱，運(yùn)化不利，外濕內(nèi)趨，合于脾濕，郁遏陽氣。濕邪內(nèi)阻，影響膀胱氣化則小便不利，濕趨大腸而濡，則大便反快。若內(nèi)濕不去則陽氣難以外達(dá)，外濕也難以祛除，故其治法，但當(dāng)利其小便，小便得利則內(nèi)濕去，陽氣通，外濕方得以盡除。,風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗。汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。(十八),【釋義】本條論述外感風(fēng)濕病的發(fā)汗法則。風(fēng)濕襲表，客于肌腠，流注關(guān)節(jié)，衛(wèi)外之氣痹阻，故一身盡疼痛。此時(shí)治療當(dāng)發(fā)汗解表，使邪從外出。如值天陰雨不止，外濕尤甚，疼痛加劇，更須發(fā)汗，以助體內(nèi)濕氣蒸發(fā)，但汗之而病仍不愈，這是汗不得法的緣故。因風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)善行，易于表散。濕為陰邪，其性粘滯重濁，難以速去；若大汗出，則風(fēng)氣雖去而濕邪仍在，不僅病不能愈，反使衛(wèi)陽損傷。所以仲景指出，正確的發(fā)汗方法是“微微似欲出汗者”，使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，營衛(wèi)暢通，風(fēng)濕俱去而病愈。,濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。（十九） 論述寒濕犯及頭部的外治法。,1. 麻黃加術(shù)湯方：濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。（二十） 麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖） 白術(shù)四兩 2. 麻黃杏仁薏苡甘草湯方：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷於汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（二十一） 麻黃（去節(jié)）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個(gè)（去皮尖，炒）,3. 防己黃耆湯方：風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃耆湯主之。（二十二） 防己一兩 甘草半兩（炒） 白術(shù)七錢半 黃耆一兩一分（去蘆） 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（二十三）,4. 桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮） 生薑三兩（切） 附子三枚（炮，去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 5. 白術(shù)附子湯方： 白術(shù)二兩 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一兩（炙） 生薑一兩半（切） 大棗六枚,6. 甘草附子湯方：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（二十四） 甘草二兩（炙） 白術(shù)二兩 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四兩（去皮）,三、緩中補(bǔ)虛法的臨床應(yīng)用 【原文】 五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之。(18),大黃蟅蟲丸方： 大黃十分(蒸) 黃芩二兩 甘草三兩 桃仁一升 杏仁一升 芍藥四兩 干地黃十兩 干漆一兩 虻蟲一升 水蛭百枚 蠐螬一升 蟅蟲半升 上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。,1五勞、七傷是導(dǎo)致虛勞干血的病因，癥見羸瘦，腹?jié)M不能飲食，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑。由于虛勞日久不愈，經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受阻，從而產(chǎn)生瘀血，即所謂“干血”。瘀血內(nèi)停，新血不生，肌膚失養(yǎng)，故粗糙如鱗甲狀；精血不榮于目，故兩目黯黑。機(jī)體失于榮養(yǎng)，故極度消瘦虛弱。中焦脾胃運(yùn)化受累，故腹?jié)M不能食。證因虛致瘀，瘀阻致虛，瘀血不除，新血不生。治以大黃蟅蟲丸，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛。,2方中大黃、蟅蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血化瘀；芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛潤燥；杏仁利氣；黃芩清熱；甘草，白蜜益氣和中，為久病血瘀的緩治方。方中攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服以緩?fù)?，以達(dá)攻不傷正；補(bǔ)不留瘀，意在緩攻，故曰：“緩中補(bǔ)虛”。 3此方位于虛勞證之末，可見久病入血，久病入絡(luò)，久病有瘀，對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。,四、胸痹病機(jī)與治則 【原文】 師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。(1),1一切疾病的發(fā)生都離不開邪盛與正虛兩個(gè)方面，所以診脈應(yīng)注意辨別其太過與不及。胸痹、心痛的脈象“陽微陰弦”，是太過與不及的反映?！瓣栁ⅰ?，是上焦陽氣不足，胸陽不振之象；“陰弦”，是陰寒邪盛，痰飲內(nèi)停之征?！瓣栁ⅰ迸c“陰弦”同時(shí)并見，以脈測(cè)證，胸痹、心痛的病機(jī)是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏，閉塞心胸。論注云：“最虛之處，即是容邪之處也”，由于上焦陽虛，痰氣水飲等陰邪乘虛而居于陽位，導(dǎo)致胸中陽氣不通，不通則痛。,2原文“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！边M(jìn)一步指出“陽微”與“陰弦”是胸痹、心痛發(fā)病中不可缺一的兩個(gè)方面，僅有胸陽之虛，或僅有陰邪之盛，都不致本病發(fā)生；必須是胸陽不足，陰乘陽位，二者相互搏結(jié)，才能成為胸痹、心痛之病。,3“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”用這種肯定句式強(qiáng)調(diào)，說明胸痹、心痛的發(fā)作，在于陰寒之邪為患，治療在于逐寒回陽以緩心痛。,五、痰飲治則的應(yīng)用分析 【原文】 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(15),1痰飲病是由于肺、脾、腎陽虛不運(yùn)、不化，水液停聚所致。又飲為陰邪，最易傷人陽氣，故痰飲既成，陽氣更傷；飲邪遇寒則凝，遇陽則行，得溫則化，故痰飲病邪的消除，有賴于陽氣的溫化。所以“溫藥和之”是痰飲病的治療總則，是其治本的主要方法。,2以“溫藥”振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道，使陽氣充盛，溫運(yùn)正常，則飲可自除，故用“溫藥”是治療痰飲病的原則性。但痰飲病的產(chǎn)生，又因時(shí)、因地、因人而異，病有在上、在下，在經(jīng)、在絡(luò)等不同，故須根據(jù)具體病情，采取相應(yīng)的治療措施。所以“和之”既是指溫之不可太過，當(dāng)以調(diào)和、適度為法，又有“和其不和”之意，不可以專補(bǔ)而礙邪，亦不可過燥而傷正。所以“和之”反應(yīng)了用藥的靈活性。原則性與靈活性的緊密結(jié)合才是治療痰飲病的大法。,【原文】 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。(16) 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方： 茯苓四兩 桂枝 白術(shù)各三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。,1脾胃陽虛，水飲內(nèi)停中焦，氣機(jī)升降失常，濁陰不降，肝經(jīng)失和，故見胸脅支撐脹滿；清陽不升，故見“目?！薄Ｖ我詼仃柣瘹?，健脾利水。 2方中茯苓健脾滲濕，祛痰化飲，益肺于上源，補(bǔ)脾于中部，令脾肺之氣從上順下，通調(diào)水道以輸膀胱。桂枝溫陽化氣以利氣機(jī)，平?jīng)_降逆，與茯苓相伍溫化滲利。白術(shù)健脾燥濕，培土制水，正本扶源。甘草益氣和中。 3本方溫中有消，溫而不燥，利而不峻，是仲景“溫藥和之”的典型方劑。,【原文】 夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見腳氣中。(17),1微飲是指飲邪輕微者。然飲邪雖輕微，但其本卻在于脾腎陽虛不化，故必須及早治療。由于水飲內(nèi)停，妨礙氣機(jī)升降，故見短氣；氣化不行，故可見小便不利。治療“當(dāng)從小便去之”。但并非是單純地利小便，而是溫化陽氣，兼以通利小便，使氣化水行，飲有去路，則短氣之癥可除。,2因中陽不運(yùn)，微飲內(nèi)停者，可兼見心下逆滿，起即頭眩等癥，其本在脾，治用苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣，健脾利水。因下焦陽虛，氣化不行，微飲內(nèi)停者，可兼見畏寒足冷，小腹拘急不仁等癥，其本在腎，治用腎氣丸溫腎蠲飲，化氣利水。,3在臨床實(shí)踐中，各類痰飲病經(jīng)過積極治療之后，往往病除大半，而病根難拔，僅見“有微飲”的短氣癥狀時(shí)，仲景指出可據(jù)病體證情，或從先天腎氣，或從后天脾胃，總以“溫藥” “和之”為法，使氣化得行，則病根可除。,六、黃疸治則的探討,寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(1) 論黃疸發(fā)病機(jī)理,酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。(5) 酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。(6) 論酒疸治則,酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7) 黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。(20),谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。(13) 茵陳蒿湯方： 茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩 上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。,黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。(19) 大黃硝石湯方： 大黃 黃柏 硝石各四兩 梔子十五枚 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。 熱盛里實(shí)的黃疸證治,男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。(22) 對(duì)于黃疸后期，恢復(fù)脾胃后天之氣是很重要的一環(huán)，故仲景立建中法以調(diào)理善后。,七、產(chǎn)后多瘀的治療法則 【原文】 產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。(5) 枳實(shí)芍藥散方： 枳實(shí)(燒令黑，勿太過) 芍藥等分 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。,1產(chǎn)后腹痛亦有虛實(shí)之分，如腹痛不煩不滿的，病屬里虛；今腹痛煩滿不得臥，是屬里實(shí)，但與陽明里實(shí)不同，而是由產(chǎn)后氣血郁滯成實(shí)，氣機(jī)痹阻不通所致。 2方中枳實(shí)破氣散結(jié)，炒黑并能行血中之氣；芍藥和血止痛；大麥粥和胃安中。合而用之，使氣血宣通，則腹痛煩悶諸證自除。,【原文】 師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。(6) 下瘀血湯方： 大黃二兩 桃仁二十枚 蟅蟲二十枚(熬，去足) 上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。,1產(chǎn)后氣血郁滯腹痛，當(dāng)用枳實(shí)芍藥散行氣和血。今服枳實(shí)芍藥散而腹痛仍不愈，這是因?yàn)楦裳谀毾拢≈厮庉p，前方自不勝任，當(dāng)用下瘀血湯破血逐瘀。 2大黃蕩逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅蟲逐瘀破結(jié)，續(xù)絕傷。三味相合，破血之力頗猛。用蜜為丸，是緩其性而不使驟發(fā)，酒煎是取其引入血分以行藥勢(shì)。如因瘀血內(nèi)結(jié)而致經(jīng)水不利，亦可用本方治療。服藥后如見新血下如豚肝，即為瘀血下行之驗(yàn)。,3產(chǎn)后腹痛有寒熱虛實(shí)的不同，應(yīng)當(dāng)辨證施治。如血虛而寒所致腹痛，多腹中拘急，綿綿作痛，且有喜溫喜按，畏寒怕冷等狀；如氣血郁滯所致的腹痛，多為脹痛，且痛連脘腹，煩滿不安；瘀血內(nèi)結(jié)所致腹痛，多為少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬塊，舌質(zhì)青紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)。所以臨床上診治產(chǎn)后腹痛必須同中求異，辨證施治，方能切中病機(jī)，藥到病除。,4從先用枳實(shí)芍藥散作診斷性治療，后用下瘀血湯的治療方法，可以看出仲景論治產(chǎn)后病十分謹(jǐn)慎，既勿忘于產(chǎn)后，亦不泥于產(chǎn)后。,八、產(chǎn)后 “安中益氣” 的重要性 【原文】 婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。 (10),竹皮大丸方： 生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分 上五味，末之，棗肉和丸彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者倍白薇，煩喘者加柏實(shí)一分。,1婦人產(chǎn)后，多陰血不足，繼哺乳嬰兒，氣血更虛，虛而生內(nèi)熱，熱擾于中則胃氣失和；上干神明，則心神失主，故證見煩亂嘔逆。治以竹皮大丸，清熱降逆，安中益氣。,2方中竹茹、石膏清熱、降逆、止嘔；白薇清虛熱；少佐桂枝或與甘味藥扶陽建中，更助竹茹降逆止嘔；重用甘草，意在安中益氣；棗肉補(bǔ)益中氣，為丸緩調(diào)。如虛熱重者，倍加白薇；如虛熱煩喘者，加柏實(shí)以寧心潤肺。,3對(duì)產(chǎn)婦于哺乳期的虛熱煩嘔，仲景提出“安中益氣”大法，旨在強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃的重要性，產(chǎn)婦及嬰兒均有賴產(chǎn)婦脾胃之生化，若脾胃一傷，化源斷絕，對(duì)嬰兒的發(fā)育成長，母體的恢復(fù)都會(huì)造成極大影響。所以對(duì)于產(chǎn)后疾病的治療都應(yīng)注意這個(gè)問題。,謝謝光臨！,