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1、第三十四章 骨折病人的護(hù)理,,骨與關(guān)節(jié)疾病 概念,是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。 這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學(xué)習(xí)帶來一定的困難，嚴(yán)重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。,第一節(jié) 概 述,骨關(guān)節(jié)解剖,骨與骨之間借纖維組織、軟骨或骨相連，稱為關(guān)節(jié)或骨連接,骨 折 概 述,骨折（fracture）是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。 連續(xù)性的中斷 完整性的中斷。,病因和發(fā)病機(jī)制,骨折的病因：骨折的病因較多，但歸納起 來可有以下兩種： 1. 外傷性骨折 2. 病理性骨折 外傷性

2、骨折 病例性骨折,外 傷 性 骨 折,直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。牽拉暴力：當(dāng)受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長期反復(fù)作用于骨的某個部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。,直接暴力 間接暴力,,牽拉暴力,跑步時，突然絆倒， 股四頭肌猛烈牽拉， 髕骨發(fā)生骨折。,病 理 性 骨 折,骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、 骨髓炎等破壞，使 其硬度下降，在輕 微外力作用下導(dǎo) 致骨折。,,腫瘤引起病理性骨折,發(fā) 病 機(jī) 制,正

3、常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當(dāng)外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。,骨 折 的 分 類,1. 按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細(xì)菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。 2. 根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。,開放性骨折,,閉 合 性 骨 折,骨 折 的 分 類,3 .依據(jù)骨折的程度分類 (1)完全性骨折（complete fra

4、cture） 骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。 (2)不完全性骨折（incomplete fracture） 骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。,骨 折 的 分 類,4. 依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類 (1）橫形骨折（transverse fracture） 在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。 (2）斜形骨折（oblique fracture） X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)

5、生于管狀骨的骨干部。,X線片,,,碎性骨折,橫斷性骨折,斜形骨折,骨 折 的 分 類,(3）粉碎性骨折（splintered fracture） X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折（spiral fracture） X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。,X線片,粉碎性骨折,螺旋性骨折,骨 折 的 分 類,(6）嵌入骨折（impacted fracturer） 骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定

6、。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。 (7）裂紋骨折（crack fracture） 長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。 (8）青枝骨折（greensitck fracture） 多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。,X線片,裂紋骨折,嵌插性骨折,青枝骨折,骨 折 的 分 類,(9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis） 通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。 (10）星狀骨折 多因暴力直接著力于骨

7、面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。 (11）壓縮骨折（depressed fracture） 松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。,X線片,骨骺分離,星形骨折,壓縮性骨折,骨 折 的 分 類,5. 依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分類 (1）穩(wěn)定性骨折（stable fracture） 骨折不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。 (2）不穩(wěn)定性骨折（unstable fracture） 骨折端易移位或復(fù)位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌

8、肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。,骨折移位,骨折 分類,依據(jù)不同的分類方法稱呼有所不同，但可以重疊使用。,臨床上常結(jié)合上述兩種分類方式重疊使用以描述骨折：如開放性、粉碎性骨折；,（一）全身表現(xiàn) 1、休克為失血性休克和疼痛引起的 休克； 2、體溫升高為血腫吸收引起，一般不超過38C，如體溫超38.5C，則可能有并發(fā)感染。,骨折的診斷和處理原則,（二）局部表現(xiàn)骨折的專有體征 (即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診),畸形； 反?；顒臃顷P(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動； 骨擦音或骨擦感；,骨折后的畸形,一般癥狀：骨折時及軟組織損傷 均可出現(xiàn) 疼痛及壓痛； 局部腫脹及淤血； 功能障礙；,（三）

9、輔助檢查,X線檢查對骨折具有確診的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；,骨折并發(fā)癥,骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血?dú)庑亍⒐桥韫钦酆喜⒛虻罁p傷等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時超過骨折本身的治療，應(yīng)當(dāng)掌握；,骨折的早期并發(fā)癥,休克: 由于失血及疼痛引起； 血管損傷 ：如肱骨髁上骨折引起肱動脈的損傷 周圍神經(jīng)損傷----如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷； 脊髓損傷：脊柱骨折的常并發(fā)脊髓損傷，造成患者的完全或不完全截癱； 內(nèi)臟損傷: 多為骨折斷端刺傷； 感染：開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染,脂

10、肪栓塞----多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見； 骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。,骨折的早期并發(fā)癥,病因主要是骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致，主要有骨筋膜室容積驟減和骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增,臨床表現(xiàn)：患側(cè)肢體持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇，是最早期癥狀；患肢麻木、手指或足趾呈屈曲狀，肌力減退，被動牽伸可引起劇痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腎功能衰竭甚至死亡,處理為：一旦確診，立即切開減壓,骨筋膜室綜合癥,骨折的晚期并發(fā)癥,壓瘡----長期臥床會在骨隆突出現(xiàn)壓瘡 墜積性肺炎----長期臥床引起； 缺血性肌攣

11、縮----上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生攣縮。 骨化性肌炎----軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān) 節(jié)處多見；,,,關(guān)節(jié)僵硬----關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎----關(guān)節(jié)面不平整而引起； 骨缺血性壞死（如股骨頭無菌性壞死）； 深靜脈栓塞----長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢、血液的粘稠度高而引起；白種人多見，我國近年來發(fā)病有所增加。,骨折的晚期并發(fā)癥,骨折后骨的愈合,可人為的分為三個階段： 血腫機(jī)化期 這一過程大約在骨折后的23周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需

12、要繼續(xù)固定。 原始骨痂形成期 這一過程一般需48周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日常活動。 骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時可進(jìn)行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/21年，成人大約需要812月。,,血 腫 機(jī) 化 期,,（1）血腫機(jī)化期,原始骨痂形成期,（2）原始骨痂形成期,骨痂改造塑型期,（3）骨痂改造塑性期,骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn),1. 臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。局部無反常活動。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。外固

13、定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。,骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn),2 . 骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。X線片顯示骨折線消失或近似消失。 注意事項： 1. 、兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。 2. 臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至達(dá)到臨床愈合之日所需要的時間。,影響骨折愈合因素：,影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當(dāng)。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運(yùn)情況

14、、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙 、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當(dāng)有：過度牽引、復(fù)位不及時或復(fù)位不當(dāng)、固定不妥、手術(shù)操作不當(dāng)、過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?護(hù) 理 評 估,病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動配合醫(yī)護(hù)操作；是否發(fā)生過感染。,骨折的急救,目的,保肢,保命,保功能,一般處理危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理； 創(chuàng)傷包扎止血、防止污染； 妥善固定避免副損傷、止痛、便于運(yùn)輸； 迅速運(yùn)輸?shù)接袟l件的醫(yī)院治療；,骨折的治療原則,復(fù)位 固定 功能鍛煉,骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。 功能復(fù)位：骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。,,,骨折早期：鍛煉患肢肌肉等長舒縮運(yùn)動 骨折中期：繼續(xù)增強(qiáng)患肢肌肉等長舒縮運(yùn)動，并逐步恢復(fù)骨折部上、下關(guān)節(jié)的活動 骨折后期：加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的活動和負(fù)重鍛煉,3.功能鍛煉：防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,一、骨折的定義、分類、診斷和處理原則 二、骨折的并發(fā)癥。 三、骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素 四、骨折的急救,小結(jié),1、骨折的定義 2、骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素,思考題,,,,