重性精神病患者的管理,主要內容,我國精神衛(wèi)生工作現狀與展望 重癥精神疾病管理治療工作規(guī)范 重性精神病患者社區(qū)規(guī)范管理,富士康科技集團今年以來發(fā)生12起員工墜樓事件，共造成10死2重傷,富士康集團發(fā)生員工連續(xù)墜樓事件“是快速工業(yè)化、城市化、現代化轉型期出現的特殊問題”。 從個體看，這些年輕員工思想觀念不成熟、心理比較脆弱、壓力調節(jié)能力不夠； 從企業(yè)看，富士康集團的企業(yè)管理、文化建設等問題容易使問題和情緒產生“疊加效應”； 從社會層面看，社會服務、關愛、支持、援助不夠。,全世界有4.5億精神病患者,亞洲 遭受的精神病威脅,形形色色的精神病患者，對人類健康的影響已越來越突出,我國精神衛(wèi)生工作現狀與展望,1資源不足與浪費并存,精神衛(wèi)生工作存在的問題,2社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡,3社會保障體系不健全,5原有的管理模式已不適應現代社會的需求,4精神衛(wèi)生知識匾乏，社會偏見嚴重,我國精神衛(wèi)生工作現狀與展望,1加強各部門協作，保證工作計劃的落實,精神衛(wèi)生工作的對策,2合理配置精神衛(wèi)生資源,3扶持和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,5加大對精神衛(wèi)生工作的投入，加強立法,4加強精神衛(wèi)生知識的宣傳活動,80年代以來，我國精神衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展,1958年，召開了全國第一次精神病防治工作會議，全國建立62所精神病院,1982年，全國12個單位組成協作組實施了第一次全國精神疾病流行病學調查,1993年，實施了第二次全國精神疾病流行病學調查,基本概念,精神障礙是指在各種生物學、心理學以及社會環(huán)境因素影響下，造成中樞神經系統(tǒng)功能失調，進而導致出現以認知、情感、意志和行為等各種精神活動異常作為主要臨床表現的一類疾病的總稱。泛指一切的因精神問題而影響到個體的心理社會功能，精神障礙是一個更寬的范疇。 精神?。╬sychosis）特指具有幻覺、妄想或明顯的精神運動興奮或抑制等精神病性癥狀的精神障礙，最典型的精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、重性躁狂癥和抑郁癥。因此精神病只是精神障礙中的一小部分。,1精神障礙總患病率 1982年中國12個地區(qū)疾病流行病學調查結果顯示，15歲以上人口中精神障礙(不包括神經癥)時點患病率10.54，終生患病率為12.69(陳昌惠，1986)。 1993年來用相同方法和標準在其中7個地區(qū)進行的第二次調查，時點患病率為11.18，終生患病率為13.47（表1）,精神障礙患病情況,2幾種主要精神障礙患病率 將兩次全國調查中各種精神障礙按患病率高低排序后發(fā)現，前三位病種相同，均為精神分裂癥，精神發(fā)育遲滯和情感障礙，第四、五位有所不同，酒依賴、藥物依賴上升至第四、五位，見表2,精神障礙患病情況,患精神病母親 將兒子殺死,妄想型精神病患者,女精神病患者被人販賣,精神疾病 嚴重危害人民群眾的身心健康 增加社會負擔 影響社會經濟發(fā)展,一精神病母親將兒子燙傷,一女精神病患者用鐵鏈鎖住自己,頹廢的白領,壓力下的瘋狂,精神衛(wèi)生工作的任務 預防與減少精神疾病的發(fā)生 降低精神疾病的患病率 提高治療和康復水平 減少和預防各類心理和行為問題的發(fā)生，增進人民的身心健康,概念,社區(qū)精神衛(wèi)生,應用社會精神病學的理論、研究方法以及臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學等技術，以社區(qū)居民為對象，為保障和促進人群心理健康、提高個體承受應激和適應社會的能力，減少心理行為問題的發(fā)生，為社區(qū)內病人提供醫(yī)療、康復服務而制定符合社區(qū)實際情況和需要的對策與措施并組織實施的社會系統(tǒng)工程,讓我們了解精神衛(wèi)生知識,常用流行病學描述、觀察及實驗研究的方法 評定量表是精神衛(wèi)生研究中最為重要的工具,社區(qū)精神衛(wèi)生基本方法,1按內容 診斷量表和癥狀量表 2按方法 自評量表和他評量表 3按研究對象 成人、兒童、老年量表 4按量表的功能 抑郁量表、焦慮量表和躁狂 量表,精神衛(wèi)生評定量表的分類,精神衛(wèi)生評定量表的選擇與應用,首先根據研究目的選擇量表，選擇效度及信度均高的量表 為了實用及類比，一般選用常用量表進行研究 量表可用作病人的分組標準，也可用作病人的健康狀況和療效評價,精神衛(wèi)生研究中幾種常用的評定量表及評價,1癥狀自評量表（ SCL90）,簡介,癥狀自評量表（Symptom Check List90，SCL90）是以 Derogatis的Hopkins癥狀清單（HSCL1973）為基礎編制的精神癥狀自評表,項目,共有90項目，包含有比較廣泛的精神病癥狀學內容，如思維、情感、行為、人際關系、生活習慣等,指標,評分,評價,應用,統(tǒng)計指標主要為總分與因子分,每一個項目均采取5級評分制,心理衛(wèi)生調查,國內外廣泛應用，效度和信度較高,2抑郁自評量表 （ SDS）,簡介,抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）原型是Zung抑郁量表（1965）,項目,20個項目，分別調查20項癥狀,指標,評分,評價,應用,主要統(tǒng)計指標為總分，但要經過一次轉換。即把20個項目中的各項分數相加，得到粗分，通過公式作轉換：Y=Int（1.25X），即粗分乘以1.25，取整數部分，就得到標準分(indexscore)，臨界分為50分。,SDS采用4級評分制評為1，2，3和4分,特別適用于綜合醫(yī)院成人抑郁癥狀的篩查,SDS為一短程自評量表，操作方便，容易掌握，靈敏度和特異度較好,3焦慮自評量表 （ SAS）,簡介,焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）由Zung于1971年編制，從量表構造的形式到具體評定辦法，都與抑郁自評量表十分相似,項目,20個項目，分別調查20項癥狀,指標,評分,評價,應用,主要統(tǒng)計指標為總分。統(tǒng)計方法參見SDS，臨界分為50分,SAS采用4級評分制評為1，2，3和4分,主要應用于成人焦慮癥狀的篩查,SAS與SDS一樣具有廣泛的適用性,4老年抑郁量表 （ GDS）,簡介,老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale,GDS）是Brink等人于1982年專為老年人編制，并在老年人中標準化了的老年人抑郁癥的篩查表,項目,量表共有30個問題，包括情緒低落、活動減少、易激惹、退縮痛苦的想法、對過去現在將來的消極評價等癥狀,指標,評分,評價,應用,主要統(tǒng)計指標為總分，如果總分為010分即無抑郁；總分為1120分為輕度抑郁；總分為2130分為中度和重度抑郁,GDS采用2級評分制評為0和1分,主要應用于老年抑郁癥的篩查,流行病學調查時為提高靈敏度，建議用9分作為篩查陽性的界限值,5Hachinski 缺血指數量表 （ HIS）,簡介,Hachinski缺血指數量表（Hachinski Incheinic Score，HIS）是由Hachinski于1975年制定的對血管性癡呆簡易檢查的量表,項目,共由13個項目組成，包括階梯式惡化、波動性病程、軀體訴述、情感失禁、腦卒中史、動脈硬化、局灶神經系癥狀與體征等問題,指標,評分,評價,應用,主要統(tǒng)計指標為總分，得分在4分以下屬于老年性癡呆，7分及以上屬于血管性癡呆,HIS采用3級評分制評為0，1和2分,HIS僅用于對血管性癡呆和老年性癡呆的鑒別診斷，評定必須在確診為癡呆以后進行,效度和信度較好,6酒精使用障礙篩查量表 （ AUDIT ）,簡介,酒精使用障礙篩查量表(Alcohol Use Disordesr Identification Test, AUDIT)是世界衛(wèi)生組織 (WHO)為了盡早識別酒精中毒及因飲酒已危及或即將危及健康的那些有害飲酒者從1982年開始制訂的一種半定式評定量表，在一些國家試用后于1989年正式公布使用，是目前惟一用于篩查危險飲酒和有害飲酒的量表。,項目,指標,評分,評價,應用,本量表由一些能夠較好地區(qū)分“輕度飲酒”和“有害飲酒”的項目組成，有兩個問卷：一個是通用的AUDIT問卷，包括有關飲酒量、飲酒頻度、酒精依賴和不良心理反應等10個問題，總分8分為陽性；另一個是AUDIT臨床調查問卷，包括有關外傷、臨床檢查和血液檢查8個問題，總分5分為陽性,主要應用于酒精依賴和酒精中毒的篩查,AUDIT要求簡單、敏感度高，在中國男性人群中以7分為界限分，區(qū)分危險及有害飲酒的靈敏度和特異度分別為99.7%和90%，其重測信度也較好。,7孤獨兒童評估量表(孤獨兒童行為檢查量表，ABC),孤獨兒童行為檢查量表（Autism Behavior Cheeklist,ABC）是由Krug 1978年編制，1989年國內引進使用，1993年由北京大學精神衛(wèi)生研究所楊曉玲教授修訂。,項目,指標,評分,評價,應用,包括兒童行為、語言、運動、感覺、交往五個因素的57項問題,采用4級評分制評為1，2，3和4分,主要統(tǒng)計指標為總分 ，總分為53分以上時對診斷孤獨癥狀有較大價值,簡介,主要應用于兒童孤獨癥的早期評估,已被國內廣泛應用，效度和信度均較滿意,8孤獨兒童評估量表(兒童孤獨癥評定量表 ，CARS),兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale,CARS）本量表于1994年引進，為診斷性半定式量表，供有較豐富臨床經驗的專業(yè)人員使用,項目,指標,評分,評價,應用,包括15個評定項目,采用4級評分制評為1，2，3和4分,主要統(tǒng)計指標為總分，低于30分則評為非孤獨癥；總分等于或高于36分，并且至少有5項的評分高于3分，則評為重度孤獨癥；總分在3036分之間，并且低于3分的項目不到5項，則評為輕至中度孤獨癥,簡介,主要應用于兒童孤獨癥的早期評估,已被國內廣泛應用,9Conners兒童行為問卷,簡介,Conners氏量表是篩查兒童行為問題(特別是多動癥)使用最廣泛的量表。主要有三種問卷，即父母問卷，教師問卷及父母教師問卷。,項目,父母問卷有48個條目，可歸納為6個因子，基本上概括了兒童常見的行為問題；教師問卷有28個條目，可歸納為4個因子，包括了兒童在學校中常見的行為問題。,指標,評分,評價,應用,采用4級評分制(0，1，2，3),主要應用于兒童多動癥的篩查,兩個量表的信度和效度已經過廣泛的檢驗，效果良好,問卷記分及計算方式均較簡單，用來代表正常范圍,10精神病篩選表,簡介,精神病篩選表是由北京醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所張維熙等人1981年設計的。,項目,該量表主要內容共10節(jié),指標,評分,評價,應用,采用3級評分制評為0，1和2分,該量表易于掌握，耗時少，可作為精神疾病流行病學調查時的篩選工具，在國內已廣泛應用。北醫(yī)大精研所于1981年9月對本篩選表進行測試，篩選61戶（241人），信度較高：各篩選者評分一致性Kappa值為1.0。效度：靈敏性100，特異性97.l，假陰性率0，假陽性率2.9，總效率為97.9。,主要統(tǒng)計指標為總分，總分2分即定為篩選陽性,用來篩選各種功能性、器質性精神病，中度及重度精神發(fā)育遲滯、人格障礙、心理障礙和酒精、藥物依賴的可疑病人,除上述評定量表外，還有 社會功能缺陷篩選表 精神殘疾分級評定量表等,2009年10月為規(guī)范重性精神疾病患者管理治療工作，衛(wèi)生部根據中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）和全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要（2008年-2015年）的相關要求，制定下發(fā)了重癥精神疾病管理治療工作規(guī)范,重癥精神疾病管理治療工作規(guī)范,概 念,重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。,規(guī)范內容,機構、職責及保障條件 患者的發(fā)現和登記 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理 應急醫(yī)療處置 人員培訓與健康教育 資料信息管理與工作總結、進度報表 督導、績效考核、評價,社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要職責,承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級精防機構；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。 在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理指導。有條件的地方，可開展社區(qū)患者危險行為評估，實施個案管理計劃。 協助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置。 向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診疾病復發(fā)患者。 參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。,社區(qū)衛(wèi)生服務站主要職責： 協助社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展相關工作，指導監(jiān)護人落實對患者的護理、康復措施。,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責,協助上級衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展村醫(yī)重性精神疾病防治知識培訓，并對其工作進行績效考核。 承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級精防機構；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。 在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥。有條件的地方，可開展社區(qū)患者危險行為評估，實施個案管理計劃。 向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診疾病復發(fā)患者。,村衛(wèi)生室主要職責,協助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。 協助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置。 定期隨訪患者，指導監(jiān)護人督促患者按時按量服藥，督促患者按時復診。 參與重性精神疾病防治知識健康教育工作,管理對象,常住重性精神疾病患者 是指在本轄區(qū)內有固定居所(包括家庭、康復與照料機構等，精神專科醫(yī)院除外)，并且連續(xù)居住時間在半年以上的患者,患者報告,社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室,以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會,發(fā)現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時,應立即撥打“110”向當地公安機關報警,由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當地衛(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷,精神專科診斷與診斷復核,重性精神疾病的診斷和診斷復核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據臨床診療指南-精神病學分冊、中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)及相關診療規(guī)范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行,社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理,在精神衛(wèi)生專業(yè)機構指導下，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構或農村衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。 分為患者基礎管理、患者個案管理,患者基礎管理,首先排除危重情況 詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診。,分類干預,若無危重情況，應進一步對患者原有的病情進行評估。 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等，并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復和工作、社會功能是否恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行分類干預,病情穩(wěn)定患者，指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定的患者。若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。,病情基本穩(wěn)定患者 指精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間的患者若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生可在現用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生取得聯系。 調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案,3個月時隨訪。 若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診結果。 若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,病情不穩(wěn)定患者 指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況,其他隨訪要求,每次隨訪根據患者病情的控制情況,對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。 每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、B超等項目。 有條件的地方建議增加對患者的隨訪次數和工作內容。,患者個案管理,個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施(又稱“個案管理計劃”)并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的 。,只對本工作規(guī)范“患者基礎管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個案管理，患者個案管理應在患者基礎管理基礎上，逐步開展。,應急處置原則,合理:應急醫(yī)療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規(guī)。 及時:工作人員應該及時趕到現場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間。 安全:采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全，保護公共和私人財物，必要時應聯系當地公安機關協助。,應急處置,非藥物性干預措施。A.一般的安全技巧:與對方保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發(fā)現患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。B.檢查技巧:避免給患者過度的刺激(聲光)，予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助。多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。,健康教育與宣傳,職責和任務 對首診確診為重性精神疾病的患者及其親屬，在進行臨床治療的同時開出健康教育處方，降低患者及家屬的病恥感，提高他們對于重性精神疾病的應對能力，預防向慢性和殘疾轉化 ， 對于慢性精神病病人，健康教育要圍繞提高自知力和社會適應能力為主 。,預防措施,以早發(fā)現為主，在社區(qū)中要積極開展早期識別重性精神疾病的宣傳教育，鼓勵疑有重性精神疾病的人員及早去正規(guī)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構咨詢 。,農村地區(qū)健康宣傳,可以通過精神衛(wèi)生醫(yī)療機構下鄉(xiāng)送知識送技術的方式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對于常見重性精神疾病早期癥狀的識別能力和跟蹤隨訪治療能力 。 要積極倡導社區(qū)居民對已經患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關心，平等對待病人，促進社區(qū)和諧穩(wěn)定。,隨訪中，發(fā)現患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應填寫重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表，每月定期上報縣級精防機構,資料管理,所有參加重性精神疾病管理管理治療工作的人員，在工作完成后，應及時將有關資料、信息交資料管理員集中管理，不得據為己有，不得丟失、自行銷毀或拒絕歸檔。各級精防機構應當確定專人負責管理患者個案資料，不得泄漏相關信息。,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-重性精神病患者管理服務規(guī)范,服務對象,轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。 主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。,建立健康檔案 在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。,隨訪,對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理,危重情況緊急處理,詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。,分類干預,若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：,對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。,對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者 若無其他異常，醫(yī)生可在現用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯系。調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察46周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診結果。 若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者：建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助,重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。 建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數。,社區(qū)服務流程,考核指標,重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數患病率）100。 注：依據當地3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1）。 重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。 重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。,