醫(yī)院感染管理,文山市人民醫(yī)院 2012年12月,醫(yī)院感染已成為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)中的重要課題，國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)院感染的研究已日益深入。,一 、醫(yī)院感染的發(fā)生與發(fā)展歷史,近代醫(yī)院 1617世紀(jì)的歐洲 生產(chǎn)力的發(fā)展 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展 醫(yī)學(xué)逐步擺脫宗教及唯心主義束縛 近代醫(yī)學(xué)近代醫(yī)院 由于沒有微生物及消毒的概念與方法 醫(yī)院感染極其嚴(yán)重,伊格納茨塞麥爾維斯Ignaz Semmelweis（1818l865) 奧地利產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)生。 1847 提出-產(chǎn)褥熱的發(fā)生是由于解剖室的尸體上一種他稱為“腐敗因子”的物質(zhì)傳染給了產(chǎn)婦。他提出查產(chǎn)婦前必須清洗雙手，并經(jīng)漂白粉洗手后，產(chǎn)褥熱的發(fā)病率明顯下降。,路易巴斯德：(Luis Pasteur 18221895) 法國化學(xué)家和生物學(xué)家,醫(yī)學(xué)史上首屈一指的重要人物。他以倡導(dǎo)疾病細(xì)菌學(xué)說、發(fā)明預(yù)防接種方法而最為聞名。 巴斯德的主要貢獻(xiàn) (1) 發(fā)現(xiàn)并證實發(fā)酵是由微生物引起的 (2) 徹底否定了“自然發(fā)生”學(xué)說 (3) 免疫學(xué)預(yù)防接種 (4) 其它貢獻(xiàn)：巴斯德消毒法等。,約瑟夫李斯特(Joseph Lister)（1827年-1912年），英國外科醫(yī)生，外科手術(shù)消毒技術(shù)的發(fā)明者和推廣者。 他在愛丁堡大學(xué)擔(dān)任講師，并兼任外科醫(yī)師的年代，醫(yī)學(xué)界普遍缺乏消毒意識，使得當(dāng)時外科手術(shù)的成功率不高，無法得到普遍實行。李斯特經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，皮膚完好的骨折病人一般不易發(fā)生感染，便提出設(shè)想，即感染是因為外部因素造成的。1864年巴斯德發(fā)現(xiàn)微生物的存在，為李斯特的設(shè)想提供了理論上的依據(jù)。李斯特首先提出缺乏消毒是手術(shù)后發(fā)生感染的主要原因。當(dāng)年8月12日，他為一位斷腿病人實施手術(shù)，選用石碳酸作為消毒劑，并實行了一系列的改進(jìn)措施，包括：醫(yī)生應(yīng)穿白大褂、手術(shù)器具要高溫處理、手術(shù)前醫(yī)生和護士必須洗手、病人的傷口要在消毒后綁上繃帶等等，這位病人很快痊愈。1867年，他又將消毒手段應(yīng)用到輸血和輸液中，降低了敗血癥的發(fā)病率。這一系列措施立即降低了手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)病率，大大提高了手術(shù)成功率，術(shù)后死亡率自45%下降到15%，使得外科手術(shù)成為了一種有效、安全的治療手段。從此，嚴(yán)格的消毒制度在全世界逐漸建立起來。他還創(chuàng)立了英國預(yù)防醫(yī)學(xué)會。,弗羅倫斯南丁格爾（ Florence Nightingale 1820-1910)英國女護士，歐美近代護理學(xué)和護士教育創(chuàng)始人之一。1854 年克里米亞戰(zhàn)爭爆發(fā)，南丁格爾率領(lǐng) 38 名護士，奔赴前線醫(yī)院，參加傷病員的護理工作。當(dāng)時用品缺乏，水源不足，衛(wèi)生條件極差。她克服種種困難，改善醫(yī)院后勤服務(wù)和環(huán)境衛(wèi)生，建立醫(yī)院管理制度，提高護理質(zhì)量，使傷病員死亡率從 42% 急劇下降到 2% 。,現(xiàn)代醫(yī)院 醫(yī)院感染與傳染病的區(qū)別逐漸被認(rèn)識，醫(yī)院感染表現(xiàn)較為突出。以往的醫(yī)院感染從定義上講是醫(yī)院發(fā)生的傳染病。,20世紀(jì)40年代抗生素被引入醫(yī)療實踐后，各種傳染病尤其是細(xì)菌性感染已得到有效的控制，但也產(chǎn)生大量耐藥菌株使易感人群繼續(xù)感染而導(dǎo)致新的治療問題，同時也常引起病人正常菌群失調(diào)。,二、現(xiàn)代醫(yī)院感染暴發(fā)案例,深圳市婦兒醫(yī)院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。這是嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。 此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染.,0.33%幾率的遭遇 2006年一個周五下午，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所衛(wèi)生部艾滋病 實驗室剛上班，一個20多歲的女孩來到實驗室，女孩的面容憔悴，滿臉 惶恐，怯生生地告訴實驗室工作人員：自己是四川某縣的一名護士，在 醫(yī)院注射室工作。今年7月,她給一個患者打針，剛把針頭拔出來，一個 朋友和她開玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大驚之下，拿針的手一哆 嗦，剛拔出來的針頭順勢就扎進(jìn)了自己手上的肌肉里。后來，她才從醫(yī) 生那里知道，那個病人是艾滋病感染者。得知這個消息，她欲哭無淚。 作為護士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三個月后才能檢查出來。 接下來的日子，她每天都在忐忑不安中度過，每天她都祈禱，希望不要 被HIV“選中”。半個小時后，檢測結(jié)果出來了：陽性。 “這個女孩子 太不幸了，針刺感染艾滋病病毒的幾率為0.33%，怎么就被她碰到了？” 實驗室主任汪學(xué)純也是一聲惋惜的感嘆。據(jù)說現(xiàn)在，她消失在了人群 中，渴望象正常人一樣生活,2002年底及2003年初，在廣東及北京剛出現(xiàn)SARS病人時，由于信息交流不夠，人們對傳染病放松了警惕性,對SARS的認(rèn)識不足，醫(yī)院建筑布局不合理，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員防護意識不強、防護設(shè)備和防護措施不到位，以及管理方面的諸多原因，導(dǎo)致了SARS在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，確診病人無法轉(zhuǎn)運至?？漆t(yī)院使SARS患者劇增。 2004年4月中國疾控中心共5人因非典實驗室感染受到處理。,2005年12月11日安徽省宿州市立醫(yī)院眼科有10名患者，接受了來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某的的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),到第二天，當(dāng)護士拆開紗布時，發(fā)現(xiàn)10名患者的眼睛都又紅又腫感染,由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，上海舜春揚科技貿(mào)易有限公司未獲得相關(guān)部門頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，宿州市立醫(yī)院違規(guī)與之合作，沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動；醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌。由于這些原因，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)重大感染。,三、醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識,醫(yī)院感染的定義,醫(yī)院感染是指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（入院48小時后），包括在醫(yī)院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得的在出院后發(fā)生的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染的分類,下述屬于醫(yī)院感染,傳染?。浩骄鶟摲?； 普通感染：入院48小時后發(fā)生的感染； 發(fā)生新的部位或新的病原體感染； 由于侵入性操作導(dǎo)致病原體擴散； 本次感染與上次住院密切相關(guān)； 新生兒經(jīng)分娩或出生后相關(guān)護理發(fā)生的感染。,下述不屬于醫(yī)院感染,慢性感染急性發(fā)作 病原體自然擴散（如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫） 膿毒血癥的遷延病灶 新生兒在宮內(nèi)發(fā)生的感染,傳播途徑,易感人群,傳染源,醫(yī)院感染的三要素(感染鏈),（一）病人來自社會四面八方，而且疾病的種類繁多,有一些是傳染病人，有些是帶菌者，他們作為傳染源可使其他病人遭受醫(yī)院感染的危害。,（二）過去很難成功的器官移植，在用了免疫抑制劑后，器官排斥反應(yīng)得到一定程度的解決，但隨之而來病人免疫力受到損害，容易發(fā)生感染。,（三）醫(yī)院病人群體自身免疫功能較差，因此對醫(yī)院感染來說是易感人群。,(四)動物 媒介節(jié)肢動物傳播,（五）醫(yī)院在醫(yī)療活動中產(chǎn)生的各種廢棄物、垃圾、污水等含有大量細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等，當(dāng)處理不當(dāng)也極易引起醫(yī)院感染及社會公害。,(六)侵襲性操作:醫(yī)療活動中的各種操 作不僅可把外界的微生物導(dǎo)入體內(nèi)，而且損傷了機體的防御屏障，使病原體容易侵入機體。如：手術(shù)、內(nèi)窺鏡、泌尿系導(dǎo)管、動靜脈導(dǎo)管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、臟器移植、牙鉆、采血針、吸血管、監(jiān)控儀器探頭等均為侵入性診治手段。,(七)輸入血液,使用血液制品傳播： 血液及其制品的應(yīng)用，給患者帶來福音，但又出現(xiàn)像發(fā)熱反應(yīng)敗血癥、輸血密切相關(guān)的一系列急、慢性傳染病，如艾滋病、病毒性肝炎、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒感染等,經(jīng)血液傳播，被稱作血源性傳播疾病。,常見的有 : EB病毒感染 乙型肝炎 HTV(人類-淋巴細(xì)胞病毒) 丙型肝炎 黑熱病 艾滋病 回歸熱、 巨細(xì)胞病毒感染 絲蟲病 梅毒 弓形體病 瘧疾 血液被細(xì)菌污染的敗血癥,（八）治療過程中應(yīng)用多種抗生素或集中 使用大量抗生素，使病人體內(nèi)正常菌群失 調(diào)，耐藥菌株增加、細(xì)菌耐藥性的擴散導(dǎo) 致抗生素的使用壽命縮短。耐藥性也使感 染者的死亡危險性加大、疾病的流行時間 延長，如果不能及時研制出新藥，感染性 疾病的治療就十分困難。如果發(fā)生多重耐 藥性，人類面臨的情況就會與抗生素誕生 前的年代相似。,抗生素的不合理使用,正常菌群,被抑制,敏感菌株,被殺滅,強毒力細(xì)菌,定植,耐藥菌株,繁殖,或,(九) 環(huán)境條件：成為各種微生物易于繁殖的場所。例如一些醫(yī)療器械或者儀器設(shè)備不易消毒處理，以及潮濕的環(huán)境有利于微生物或者傳染病的病原體生長繁殖。,醫(yī)院感染的危害,患者住院天數(shù)延長 醫(yī)療救治失敗 精神損失 機體感染加重、殘疾、死亡 醫(yī)療費用增加 多重耐藥菌株的出現(xiàn),在美國，醫(yī)源性感染已成為第四位死 因，導(dǎo)致每年88000病人死亡；美國每年因 醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費用；國內(nèi)研究表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用2400-3200元，延長住院時間15-18天。,產(chǎn)科手術(shù)延長3天； 普通外科手術(shù)延長19.8天； 泌尿系統(tǒng)感染延長1-4天； 外科手術(shù)感染延長7-8天； 醫(yī)源性肺炎延長7-30天。,醫(yī)院感染發(fā)病率,世界衛(wèi)生組織資助 14個國家的55所醫(yī)院開展醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查，這些醫(yī)院代表了WHO的4個區(qū)域調(diào)查結(jié)果表明，平均8.7%的住院病人存在醫(yī)院感染。全世界任何時候都有140多萬人獲得醫(yī)院感染并發(fā)癥。據(jù)報道，醫(yī)院感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞區(qū)域的醫(yī)院（分別為11.8%和10%），歐洲和西太平洋區(qū)域分別為7.7%和9%。,根據(jù)2003年對我國155所醫(yī)院的調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染在4%-6%。 衛(wèi)生部規(guī)定: 500張病床以上的醫(yī)院低于10 一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于 0.5%,重點部門：手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU室、內(nèi)鏡室、 透析室、新生兒科、產(chǎn)房、燒傷病房等。 易感人群：新生兒、高齡、重癥患者、糖尿病、肝硬化、慢性腎炎、腫瘤、營養(yǎng)不良、血細(xì)胞減少，燒傷。 危險因素:（呼吸機、氣管切開、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管、手術(shù)、血透析、腹膜透析、人工裝置、穿刺、引流管、內(nèi)鏡檢查、放療、化療、使用免疫抑制劑、激素等等）。,醫(yī)院感染重點部門及易感因素,四、醫(yī)院感染的管理,以法律法規(guī)為依據(jù) 建立健全組織機構(gòu) 制定醫(yī)院規(guī)章制度 監(jiān)測報告危險因素 預(yù)防控制醫(yī)院感染,中華人民共和國傳染病防治法,醫(yī)院感染管理辦法,消毒技術(shù)規(guī)范,消毒管理辦法,醫(yī)療廢物處理條例 ,（一）以法律法規(guī)為依據(jù),醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作 指導(dǎo)原則（試行） 病原微生物實驗室生物安全管理條例 內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范（2004年版） 醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械清洗消毒操作規(guī) 范（2005年,（二）建立健全醫(yī)院感染管理組織機構(gòu) 醫(yī)院要有三級管理網(wǎng)： 1、醫(yī)院感染管理委員會； 2、感染管理科或辦公室； 3、科室感染管理小組。,醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。,住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。,（三）開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn),（四）開展醫(yī)院感染的監(jiān)測 監(jiān)測的定義：是指系統(tǒng)地、連續(xù)觀察在醫(yī)院的人群中醫(yī)院感染發(fā)生頻率和分布以及影響感染的有關(guān)因素。 監(jiān)測目的：是及時發(fā)現(xiàn)問題，掌握動向， 以便有針對性地采取措施，降低醫(yī)院感染 發(fā)病率。監(jiān)測是手段，控制是目的。,全面綜合性監(jiān)測,目標(biāo)性監(jiān)測,1、現(xiàn)患率調(diào)查,2、發(fā)病率調(diào)查,醫(yī)院感染病例監(jiān)測,前瞻性,回顧性,醫(yī)院感染常見部位： 上呼吸道 下呼吸道 皮膚黏膜 泌尿道 胃腸道 切口 血液 其他,醫(yī)院環(huán)境中常見的致病微生物： 溶血性鏈球菌檢查 沙門氏菌檢查 綠膿桿菌 金黃色葡萄球菌檢查,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)每月或每季度對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。但是根據(jù)多年的實踐證明院內(nèi)感染管理中不能把精力過多地放在毫無意義的一些環(huán)境監(jiān)測上。,醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期 進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100； 不合格物品不能進(jìn)入臨床使用部門。,斷開感染鏈,控制 傳染源,切斷 傳播途徑,保護 易感人群,五、醫(yī)院感染的控制,六、手衛(wèi)生制度,洗 手,最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟 嚴(yán)格實施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染2030,第一步 掌心相對，手指并攏相互摩擦,第二步 手心對手背沿指縫相互搓擦,第三步 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦,第四步 雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行,第六步 指尖在對側(cè)掌心前后擦洗,六步洗手法,第七步：手腕在掌中轉(zhuǎn)動，兩手互換,手衛(wèi)生管理制度,1、本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。 2、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 3、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水和洗手液洗手。 4、重點部門如ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透 室、感染疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床實驗室必須安裝非手觸式水龍 頭開關(guān)。 5、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。 6、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè) 施（烘手機）應(yīng)避免造成二次污染。,7、科室每季度應(yīng)對重點部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。 不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落總數(shù)：類和類區(qū) 域5cfu/cm2；類區(qū)域10cfu/cm2；類區(qū)域15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。 8、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。 9、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手： 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人 身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后； 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血 液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； 穿脫隔離衣前后，摘手套后； 進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理 污染物品之后； 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。,10、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 11、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒： 檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前； 出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后； 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； 直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護理或處理其污物后； 需雙手保持較長時間抗菌活性時。 12、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病 人進(jìn)行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 13、進(jìn)行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。,醫(yī)院感染的防控,保護病人 保護我們自己 保障醫(yī)療安全 提高醫(yī)療質(zhì)量,謝謝！,