病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范知識培訓班醫(yī)院感染管理科2017年3月29日,2016年12月27日國家衛(wèi)計委發(fā)布的10個規(guī)范,國家規(guī)范是感控工作的指南針?。ㄍ瑫r也是法規(guī)）,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T510-2016 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范2016-12-27發(fā)布2017-06-01實施,一、管理要求,(一)建立醫(yī)院感染管理小組 1、應建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。 2、醫(yī)院感染管理小組人員包括科主任和護士長，監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士，病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。 3、醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。,一、管理要求,1）醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點， 制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。 2）根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重 耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。 3）配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。 4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。 5）負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。包括醫(yī)務人員、保潔員、家屬、患者、陪護及其他相關(guān)人員的培訓并考核。 6）接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施,評價改進效果，做好相應記錄。,一、管理要求,（二）對工作人員要求 1、應積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓。 2、應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應遵循WS/T313的要求；隔離工作 應遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應遵循WS/T 367的要求。 3、應遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。 4、應開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。 5、應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。 6、在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。 7、應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。 8、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。,一、管理要求,（三）布局與設(shè)施 1、病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應布局合理，潔污分區(qū)明確。 2、收治傳染病患者的醫(yī)院應具備隔離條件，獨立設(shè)區(qū)，病房內(nèi)通風良好。 3、設(shè)施、設(shè)備應符合醫(yī)院感染防控要求，應設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。 4、治療室等診療區(qū)域內(nèi)應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。 5、新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應大于0.8 m,床單元之間可設(shè)置隔簾， 病室床位數(shù)單排不應超過3床;雙排不應超過6床。,一、管理要求,（四）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告 1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1）病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應遵循 WS/T312的要求。 2）病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。 3）病區(qū)醫(yī)務人員應根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。 4）如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當遵循疫 情報告屬地管理原則，按照國務院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。 等級醫(yī)院評審標準和這次省院感專項檢查項目里都提到了關(guān)于風險評估，此項工作沒有統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一模式，故從今年起要求科室每年一次！但要認真執(zhí)行，要具有真實性、針對性、可操作性！,2、消毒相關(guān)監(jiān)測 1）應根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T 367要求開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。 2）采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T 367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。 3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應對空氣、物體表面、 醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。 我們醫(yī)院準備從第三季度開始，普通病區(qū)不再進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測，假如上級部門來檢查說我們此項工作未做，就可以拿此規(guī)范來說服！,二、醫(yī)院感染預防與控制,標準預防措施 手衛(wèi)生 清潔與消毒 隔離 呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制 抗菌藥物的使用管理 消毒物品與無菌物品的管理 次性醫(yī)療器械的管理 醫(yī)療廢物及污水的管理 職業(yè)防護,二、醫(yī)院感染預防與控制,（一）標準預防措施 1、進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套 后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。 2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或 防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置人導管、經(jīng)椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī) 用防護用品，并保證光線充足。 4、使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的 容器內(nèi)密閉運輸和處理。 5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。 6、應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。 7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮 儀)相關(guān)感染控制措施。,二、醫(yī)院感染預防與控制,（二）手衛(wèi)生 1、應配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。 2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。 3、應有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。,1、應保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。 2、應按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求，所使用物品應達到以下 要求： 1）進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品 應進行滅菌； 2）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒； 3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌； 4）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關(guān)規(guī)定； 5）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。 3、診療用品的清潔與消毒 1）重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS310.1310.3的規(guī)定進行清洗、消 毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。 2）濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關(guān)標準的規(guī)定。 3）治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速 干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。,(三) 清潔與消毒,二、醫(yī)院感染預防與控制,二、醫(yī)院感染預防與控制,4.患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒 1)生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用，定期消毒；患者 出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應對其使用過的生活衛(wèi)生用品應進行終末消毒。 2)有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。 3)對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。 5、床單元的清潔與消毒 1）應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。 2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每 周更換;被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。 3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應 及時更換、清洗與消毒。 4）甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照GB19193相關(guān)要求處理。 5）消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品的使用說明。 6、物體表面、地面的清潔與消毒 1)物體表面（包括監(jiān)護儀器、設(shè)備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清 潔與消毒。(新生兒暖箱)(ICU物表) 2)擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域 之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。 3）應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368 的相關(guān)要求。,二、醫(yī)院感染預防與控制,(四)隔離 1、隔離措施應遵循WS/T311的要求。 2、應根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。 3、隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。 4、隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應進行終末消毒。 5、接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。 (五)呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染 等的預防與控制應遵循有關(guān)標準的規(guī)定。,（六）抗菌藥物的使用管理 1.應遵照抗菌藥物臨床應用管理辦法進行抗菌藥物使用的管理。 2.應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合 理選用抗菌藥物。 3.應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。 4.使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診 后，由具有相應處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。 5.手術(shù)預防使用抗菌藥物時間應控制在術(shù)前30 mm2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇 和使用療程應合理。,（七）消毒物品與無菌物品的管理 1.應根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應 超過24h。,3.無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。 4.碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期， 開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確 定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長不應超過7d;對于性能不穩(wěn)定的 消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。 5.盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。 500ml包裝的消毒劑有效期？,（七）消毒物品與無菌物品的管理,（八）次性醫(yī)療器械的管理 1、一次性醫(yī)療器械應一次性使用。 2、次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。 3、使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。 4、使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī) 院要求報告；同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?5、用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中要求管理。,（九）醫(yī)療廢物及污水的管理 1.應做好醫(yī)療廢物的分類。 2.醫(yī)療廢物的管理應遵循醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī) 療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。 3.少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應在標簽上注明。 4.醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或容器容量的 3/4。應使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。 5.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝物包裝， 并及時密封。 6.不應取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。 7.應有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時，應按照本單位的規(guī)定及 時采取緊急處理措施。 8.具有污水消毒處理設(shè)施并達標排放的醫(yī)療機構(gòu)，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排人污 水處理系統(tǒng);無污水消毒處理設(shè)施或不能達標排放的，應按照國家規(guī)定進行消毒，達到國家規(guī)定的排放 標準后方可排人污水處理系統(tǒng)。 9.應與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應保存3年。,(十).職業(yè)防護 1、醫(yī)務人員 1）應遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。 2）存在職業(yè)暴露風險者，如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。 3）發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時進行局部處理，并按照要求和流程進行報告。 4）發(fā)生職業(yè)暴露后應根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風險，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血 液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破 損皮膚和叮咬）。 5）對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒 感染的免疫狀況，并針對性采取相應預防措施。 6）職業(yè)暴露后應追蹤檢測相關(guān)指標。 7）具體評估、處理、預防及檢測流程應遵循GBZ/T213及醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作 指導原則。 8.2其他工作人員 其他工作人員的職業(yè)防護參照醫(yī)務人員職業(yè)防護執(zhí),謝 謝 !,