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1、卒中一級預防,我國卒中負擔沉重：卒中高居我國居民死因首位且患病率和死亡率仍呈一路攀升態(tài)勢,中國心血管病報告2015,（年）,做好一級預防意義重大！,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,減少腦血管病經濟負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，即針對腦血管病的危險因素積極地進行 早期干預預防，減少卒中的發(fā)生,,循證不斷豐富，中外最新卒中一級預防指南相繼更新,2014 AHA/ASA 卒中一級預防指南1,2015 中國腦血管病 一級預防指南2,1. Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-

2、832. 2. 2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,主要內容,主要內容,INTERSTROKE：人群卒中風險因素,Lancet. 2010;376,112-123,卒中危險因素,Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.,一般不可控危險因素,卒中危險因素,證據充分的可控危險因素,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,卒中危險因素,證據欠充分的潛在可控危險因素 偏頭痛、代謝綜合征、飲酒、藥物濫用、睡眠呼吸障礙、高同型半胱氨酸血癥、高

3、凝狀態(tài)、炎癥和感染,證據欠充分的潛在可控危險因素,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,主要內容,2015中國新指南增添首次卒中風險評估,評估個體首次發(fā)生卒中的風險無論對患者還是對醫(yī)護人員都是有幫助的 使用風險評估工具可識別卒中高危人群，對高危個體可起到警示作用，促使他們及早重視預防并注意監(jiān)測自身的危險因素，以及評價治療和干預的效果,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,,中國新指南推薦意見,使用經過驗證的卒中風險評估工具有助于識別卒中高風險人群和可能從干預治療中獲益的人群，但對于篩檢出的高

4、危個體，具體治療還應根據其整體風險狀況確定個體化方案(級推薦，B級證據)。,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,主要內容,健康生活方式,,健康生活方式對卒中高危人群的一級預防作用,結果：平均隨訪時間為9.8年，共確診1,062例卒中事件。隨著健康生活方式因子數的增加，總體卒中風險和各類卒中事件風險均隨之下降。健康生活方式因子數為全部5種的男性患者相比0或1種因子的男性患者，總體卒中的多變量相對風險為0.2895%置信區(qū)間0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多變量相對風險分別為0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。

5、結論：在卒中風險較高的男性患者人群中，健康生活方式會使卒中風險大大降低。,Neurology. 2015;84:2224-2228,高血壓是卒中首要可控危險因素,Gaciong Z, et al. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):559-74,全球51%的卒中死亡及54%的卒中發(fā)作均歸因于高血壓 BP160/95mmHg的高血壓患者卒中發(fā)病率是血壓正常者的30倍以上,與2010中國指南不同，中美新指南均推薦家庭自測血壓和個體化治療,2014 AHA/ASA 卒中一級預防指南1,2015 中國腦血管病 一級預防指南2,1. Meschia JF, et al.Str

6、oke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,2015中國新指南關于高血壓的推薦意見：降壓目標值,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,2015中國新指南關于高血壓的推薦意見：特殊人群降壓目標值更新,1. 2010中國卒中一級預防指南. 中華神經科雜志. 2011;44(4):282-288 2. 2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,new,糖尿病,2015中國腦血管病一級預防指

7、南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,血脂異常與缺血性卒中密切相關,亞太組織合作研究項目通過對352 033名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升高1mmolL，卒中的發(fā)生率可增加25%1,Zhang x, et al. Int J Epidemiol. 2003;32(4):563-572 Freiberg JJ, et al. JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2142-52,哥本哈根城市前瞻性心臟隊列研究發(fā)現(xiàn)，非空腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.545 mg/dL)，缺血性卒中風險增加152,中國新指南對于血脂異常的主要推薦意見:積極篩查卒中高危

8、或極高?；颊?，啟動他汀治療,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,,根據風險評估，進行危險分層，盡早識別目標患者，是血脂管理治療決策的基礎,ASCVD通常是由大量危險因素所致，因此應根據個人的總體CV風險進行CVD預防，風險越高，治療措施的力度應越強,,2016 ESC/EAS血脂指南1,2016 中國血脂指南2,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志. 2016;3

9、1(10):937-953,,評價ASCVD總體危險，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險,,多部指南明確推薦他汀用于心腦血管疾病一級預防,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88 Catap

10、ano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志. 2016;31(10):937-953 JAMA. 2016, 316(19):1997-2007,2014 年NLA血脂異常管理建議3,2014年NICE 血脂管理指南2,2013ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險膽固醇管理指南1,2016 ESC/EAS 血脂異常管理 指南4,2016 中國 成人血脂異常 防治指南5,他汀類藥物用于心腦血管疾病一級預防,USPSTF成人心血管

11、疾病一級預防他汀使用建議聲明6,他汀用于心血管疾病一級預防，顯著減少心血管事件風險,Chou R, et al. JAMA. 2016;316(19):2008-2024. doi:10.1001/jama.2015.15629,他汀 vs. 對照,美國預防服務工作組(USPSTF)共納入了19項RCT研究，71,344例有CVD風險但無CVD病史的患者（平均年齡51-66歲），大多數為白人和男性，隨訪時間6個月-6年（平均3年），對比了他汀與對照治療對于臨床獲益和風險的影響。,否,ASCVD他汀獲益組(21歲) 心臟健康生活習慣是ASCVD預防的基礎。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床A

12、SCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險,2013ACC降低成人ASCVD風險膽固醇管理指南:明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群,臨床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病 1或2型40-75歲,估算10年ASCVD風險 7.5%且年齡40-75歲,否,根據匯總隊列公式 估算10年ASCVD風險,否,他汀預防ASCVD獲益尚不確定,30%-50%,50%,高強度他汀,中強度他汀,LDL-C降幅,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):

13、2889-934,,我國卒中二級預防指南2014版和2014 NLA血脂異常管理建議指出1,2,指南對于“中-高強度他汀”的定義,*藥理學研究證實，瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群4,中等強度：LDL-C降低30%-50%,高強度：LDL-C降低50%,中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):258-73 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88 2013 Crestor PI revised Aug

14、ust 2013 瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2013-7-21, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf,2014英國NICE血脂指南明確推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,2014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：,阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦,*在中國可根據患者

15、實際情況酌情考慮使用合適劑量,他汀不耐受時，可考慮非他汀類藥物,對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低卒中風險的作用尚未得到證實（級推薦，C級證據） 可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對預防缺血性卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險，應謹慎使用（B級證據）。 可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中預防的有效性尚未得到證實（級推薦，C級證據）。,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,,,吸煙是卒中的重要危險因素,Rodrig

16、uez BL, et al. Stroke. 2002 Jan;33(1)230-6 He Y, et al. Circulation. 2008 Oct 7;118(15):1535-40,主動吸煙1,被動吸煙2,*調整危險因素后的RR值,**與未被動吸煙者相比,一項基于人群的橫斷面研究，共納入1209名從未吸煙的女性，評估暴露于二手煙（被動吸煙）與外周動脈疾病和卒中風險之間的相關性。,一項為期20年的隨訪研究，分析了來源于Framingham研究（N=1216）Honolulu心臟項目（N=7589） 中男性住院期間卒中風險因素。,吸煙,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志.

17、 2015;48(8):629-41,推薦意見,飲食和營養(yǎng),根據美國飲食指南，推薦減少鈉攝入并增加鉀攝入以降低血壓（類；A級證據） DASH飲食強調，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入并減少飽和脂肪酸的攝入，可降低血壓（類；A級證據） 富含水果和蔬菜故而含鉀量高的膳食，是有益的，可降低卒中風險（類；B級證據） 可考慮添加堅果的地中海飲食，以降低卒中風險（b類；B級證據）,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,缺乏體力活動,應選擇適合自己的體力活動來降低卒中風險(I級推薦，B級證據)。中老年人和高血壓患者進行體力活動前，應考慮進行心臟應激檢查，全

18、方位考慮患者的運動限度，個體化制定運動方案。,健康成人每周應至少有34次、每次至少持續(xù)40 min中等或中等以上強度的有氧運動(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等) (I級推薦，B級證據)。,,,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,推薦意見,肥胖,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.0,代謝綜合征,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,飲 酒,2015中國腦

19、血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,高同型半胱氨酸血癥,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,高同型半胱氨酸血癥,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,,葉酸用于中國成人高血壓患者卒中一級預防的療效,高同型半胱氨酸血癥,各治療組首發(fā)卒中累計風險的Kaplan-Meier曲線,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,高同型半胱氨酸血癥,,,,主要終點和次要終點的風險比,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,高同型半胱氨酸血癥,,在無卒中或心梗病史的

20、中國成人高血壓患者中，依那普利聯(lián)合葉酸較依那普利單藥治療，可顯著減少首發(fā)卒中風險。這一研究結果與葉酸用于基線葉酸水平低的成人高血壓患者中的獲益一致,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,睡眠呼吸障礙推薦意見,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,炎癥和感染,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,偏頭痛推薦意見,與2010版中國指南相比，此部分為新添加內容,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,主要內容,中美新指南均指出：

21、不推薦阿司匹林用于低風險患者一級預防,2014 AHA/ASA 卒中一級預防指南1,2015 中國腦血管病 一級預防指南2,1. Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,與美國新指南一致，中國新指南推薦卒中高風險患者應用阿司匹林,1. Meschia JF , et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832 2. 2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,中美

22、新指南關于慢性腎病患者應用抗血小板藥物的推薦意見,1. Meschia JF et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,Lancet 2001;357:8995,抗血小板藥物,,低劑量阿司匹林和維生素E用于心血管風險人群的隨機臨床試驗,抗血小板藥物,主要復合終點,心血管死亡,主要終點和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲線 （心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）,Lancet 2001;357:8995,抗血小板藥物,,對于有1個主要風險因素的心血

23、管風險人群（包括女性和男性患者），低劑量阿司匹林聯(lián)合特異性治療可提供額外的預防作用，安全性良好。對于維生素E，雖然本研究結果與其他已發(fā)表的大型二級預防試驗得到的陰性結果一致，但實際上維生素E對于心血管疾病的一級預防療效尚無結論。,Lancet 2001;357:8995,抗血小板藥物,低劑量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一級預防的隨機試驗,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,,阿司匹林使女性腦 卒中降低17,缺血性卒中風險降低24%,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,缺血性卒中累計發(fā)生率,出血性卒中累計發(fā)

24、生率,卒中累計發(fā)生率,心肌梗死累計發(fā)生率,,,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,17%,24%,來自6項研究的薈萃分析結果： 阿司匹林在不同性別患者中對心梗和卒中的一級預防作用,女性患者的心肌梗死相對風險,男性患者的心肌梗死相對風險,男性患者的卒中相對風險,女性患者的卒中相對風險,,,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,不良反應,不良反應的發(fā)生率和相對風險*,,,,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,,研究結論,結

25、論： 在這項女性患者的大型一級預防試驗中，阿司匹林降低了卒中風險，但對心肌梗死風險或心血管死亡風險無影響，因此對主要終點無顯著性影響。,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,Ogawa H, et al. JAMA. 2008;300(18):2134-2141,抗血小板藥物,低劑量阿司匹林用于2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預防作用,,結論 在本研究中，低劑量阿司匹林用于一級預防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件風險,Lancet 2009; 373: 184960,抗血小板藥物,阿司匹林用于血管疾病的一級和二級預防： 綜合各隨機

26、試驗數據的薈萃分析,,說明 對于無既往疾病史的患者，阿司匹林一級預防能否減少閉塞事件的凈獲益價值尚不確定，仍需要進一步的研究來權衡其獲益vs增加主要出血事件的作用,抗血小板藥物,阿司匹林對血管和非血管終點的影響： 隨機對照試驗的薈萃分析,,Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216.,抗血小板藥物,,Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216.,,抗血小板藥物,結論：在既往無CVD病史的人群中，盡管阿司匹林預防能大大降低非致死性心梗（MI），但卻不能減少心血管死亡或癌癥死亡率。而且，鑒于這些獲益會被臨床出血性事件進一步抵消，因此不推薦

27、常規(guī)使用阿司匹林進行一級預防，應基于不同病例作出個性化治療決策,Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216.,抗血小板藥物,阿司匹林用于心血管疾病一級預防 歐洲心臟病學會血栓工作組意見書,阿司匹林一級預防試驗,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,,抗血小板藥物,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,ESC血栓工作組建議：“對于心血管病高危者，使用低劑量的阿司匹林用于一級預防。高危的定義為2個主要心血管事件（死亡、心肌梗死或卒中）/100人年，且不增加出血風險”,JAMA. 2014 Dec 17;3

28、12(23):2510-20.,抗血小板藥物,隨機臨床試驗：針對有動脈粥樣硬化危險因素、年齡60歲的日本患者，低劑量阿司匹林對心血管事件的一級預防作用,,抗血小板藥物,出現(xiàn)主要終點事件的患者百分比,事件發(fā)生時間（年）,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板藥物,有多個動脈粥樣硬化危險因素的老年日本患者中胃腸道不良事件的發(fā)生率：服用或不服用阿司匹林（隨機化人群）,,,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,,抗血小板藥物,結論： 在有動脈粥樣硬化危險因素的60歲或以上日本患者中，低劑量阿司匹林每日給藥一次不能顯著降低心血管死亡

29、、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的復合終點風險,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,房顫可顯著增加卒中風險,我國14個省市共29 079人的流行病學調查資料顯示，心房顫動患者的卒中發(fā)生率達12.1，明顯高于非心房顫動人群的2.3(P<0.01) 。,中華內科雜志; 2004:43(7):491-494,卒中發(fā)生率（%）,P<0.01,房 顫,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,房 顫,2015中國腦血管病一級預防指南. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-41,主要內容,無癥狀頸動脈狹窄患病率隨

30、著年齡增加而增加,Marjolein de Weerd, et al. Stroke. 2009;40:1105-1113,該綜述檢索了pubmed和EmBase上1966年到 2007年關于無癥狀頸動脈狹窄流行病學的所有文獻，共有40篇文獻入選 匯總結果顯示：無癥狀頸動脈狹窄患病率為4.2%，且隨著年齡增加而增加 （無論性別）,患病率（%）,無癥狀老年患者的心血管事件發(fā)生率隨著頸動脈內膜-中膜厚度的增加而增加,OLeary DH, et al. N Engl J Med. 1999 Jan 7;340(1)14-22,本研究共納入4476名既往無心血管病史，65歲以上的老年受試者，平均隨訪6

31、.2年 評估頸動脈內膜-中膜厚度（IMT）與心血管事件（心肌梗死或卒中）的相關性,心肌梗死或卒中的發(fā)生率 （每1000病人年）,IMT五分位數,頸總動脈IMT最大值 頸內動脈IMT最大值 (頸總動脈+頸內動脈)IMT最大值,Marquardt L, et al. Stroke. 2010 Jan;41(1):e11-7,行藥物治療的無癥狀頸動脈狹窄患者同側年卒中風險僅為0.34%,一項基于缺血性卒中/TIA人群的前瞻性研究，入選的1153例患者中，101例合并無癥狀頸動脈狹窄（50%），平均隨訪301病人年（平均3年） 評估給予強化藥物治療（包括他汀、抗血小板藥物，降壓藥等）對卒中/TIA風險

32、的影響,同側卒中,同側TIA,*同側是指與頸動脈狹窄同側,隨訪期間， 平均年發(fā)生率（%）,致殘性同側卒中,,早期隊列研究和行頸動脈內膜切除術研究的年卒中風險約為：2%3%,,中國腦血管病一級預防指南2015：明確推薦應用他汀,中國腦血管病一級預防指南2015. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-43,“建議無癥狀頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的卒中危險因素，進行合理的治療并改變生活方式（I級推薦, C級證據） “,推薦 建議,“對于無癥狀勁動脈狹窄的患者，無論其是否進行血管重建，他汀類藥物治療均適用”,無癥狀頸動脈狹窄-其他推薦意見,中國腦血管病一級預防指南2015. 中華神經科雜志. 2015;48(8):629-43,總 結,重視卒中風險評估 提倡健康生活方式 規(guī)范控制危險因素 嚴格抗栓治療指征 循證選擇介入治療,謝 謝！,