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1、1,醫(yī)院感染管理,濟南市醫(yī)院感染專業(yè)質(zhì)控中心 濟南市傳染病醫(yī)院 醫(yī)院感染控制科 劉躍進,2,說 明,評價標準及實施則 有關醫(yī)院感染目錄,3,二、質(zhì)量與安全（600分） （十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）,1、成立管理組織 4分 2、突發(fā)應急預案 4分 3、醫(yī)院布局、設施和工作流程 4分 4、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告 4分 5、重點部門的管理 4分 6、人員培訓 4分 7、醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作 4分 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4分 9、耐藥菌株監(jiān)測 4分 10、感染控制水平 4分,4,一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）,（八）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理

2、 （30分） 8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定 4分,5,二、質(zhì)量與安全（600分）,（四）患者重點安全目標監(jiān)測（20分） 6、降低院內(nèi)感染的風險。 5分 （九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分） 5、ICU感染控制制度、人、設施和應急預案。 5分 （十）傳染病管理（20分） 1、預防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 5分 3、感染性疾病科或傳染病科設置符合規(guī)定。 5分 4、工作人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓。 5分,6,（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 3、檢驗科布局、流程符合要求。 3分 （十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分） 3、標本的收

3、集、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀。 5分 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分） 4、合理使用抗生素的臨床工作。 5分 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分） 6、制訂輸血感染控制方案。 3分,7,因此，有關醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在評價標準及實施細則中，共計分值為85分。,8,大 綱,一、醫(yī)院感染管理辦法 二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)20077號文件 三、評價標準及實施細則（試行） 四、重點小結(jié),9,三、評價標準及實施細則（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）,1、管理組織 4分 建立健全三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科（辦公室），臨床監(jiān)控小組。 配備符合要求的專職人員：100病床應指定分管人

4、員，100病床應有專職人員。（人員配備數(shù)量和專業(yè)能力以能夠完成本醫(yī)院感預防控制工作和學科發(fā)展為標準） 專職人員職責、分工明確、持證上崗。（科主任達到副高以上職稱）,10,醫(yī)院感染管理培訓：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫(yī)務人員每年不少于6小時。（制定并落實培訓計劃。二級以上醫(yī)院要求2年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓基地的培訓，獲得上崗證書。主任每年接受省級以上專業(yè)培訓，成員接受市級以上培訓。 （針對培訓內(nèi)容）隨機抽查5-10名醫(yī)務人員，檢查醫(yī)院感染基本知識知曉程度及培訓效果，外出學習人員要對全院進行學術(shù)反饋）,11,專職人員職責,1.院感預防控制制度健全

5、，有延續(xù)性和持續(xù)改進。 2.有年度工作計劃，半年、年工作總結(jié)，完成評價。有科室評價和領導考評。 3.開展醫(yī)院感染（疾病、環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果）及其相關危險因素（易感人群、高危因素、耐藥菌株）監(jiān)測，疾病監(jiān)測方面要在全面綜合性監(jiān)測基礎上，選擇醫(yī)院感染重點科室、部位、重點環(huán)節(jié)開展目標性監(jiān)測，有分析、反饋、指導和改進，措施到位，有評價。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點評。,12,4.定期對醫(yī)院感染發(fā)生、病原學檢測、抗菌藥物臨床應用進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計全院各科抗菌藥物使用率（50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預防用藥、治療用藥情況。二級以上醫(yī)院感染性疾病微生物標本送檢率

6、不低于70%，有標本陽性率統(tǒng)計分析。定期公布上述相應信息。,13,5.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等工作做巡視、督導，選擇重點環(huán)節(jié)過程跟蹤，有記錄。對醫(yī)院感染突發(fā)、爆發(fā)事件進行報告并進行流行病學調(diào)查，分析重點環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門加以解決。,14,6.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關管理。 7.參與臨床合理使用抗菌藥物的督導和落實。 8.參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。 9.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。,15,2、突發(fā)應急預案 4分 有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案，檢查應急預案落實情況。針

7、對不同的危險因素制定切實可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應急預案。 應急預案：特殊感染的處理，特別是MRSA、VRE； 流行的監(jiān)測與處理：2例以上； 爆發(fā)的監(jiān)測與處理：5例以上；,16,3、醫(yī)院布局、設施和工作流程 4分 醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求?，F(xiàn)場查看病區(qū)和特殊科室的布局、設施及工作流程。 分區(qū)清晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)； 必備設施：流動水、肘開（腳踏式）開關、洗手消毒液、干手設施、防護用品等； 工作流程：不交叉、不逆行。,17,4、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告 4分 定期開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測。疾病監(jiān)測方面要在全面綜合性監(jiān)測基礎上，選擇

8、醫(yī)院感染重點科室、部位、重點環(huán)節(jié)開展目標性監(jiān)測，有分析、反饋、指導和改進，措施到位，有評價。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點評。,18,疾病監(jiān)測： A、全院各個科室回顧性監(jiān)測； B、2年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查； C、中心ICU（或兩個?？艻CU）的呼吸機相關性肺炎、泌尿道插管相關的泌尿道感染和動靜脈插管相關的血流感染的目標性監(jiān)測；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系統(tǒng)感染的目標性監(jiān)測； D、二級醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測；在神經(jīng)外、心胸外、普外科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測。經(jīng)審批同意開展器官移植的必須對所有器官移植病人開展目標性監(jiān)測。,19,消毒滅菌質(zhì)量檢測：消

9、毒用品（液）、滅菌用品（液） 、壓力蒸汽滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌器）； 環(huán)境衛(wèi)生學檢測：空氣、物表、手；手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。,20,指標：無菌手術(shù)切口甲級愈合率97；無菌手術(shù)切口感染率0.5；醫(yī)院感染率三級1，二級8；醫(yī)院感染漏報率10；醫(yī)療器械滅菌合格率達100%。,21,5、重點部門的管理 4分 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，重點在布局、流程、設備（操作、消毒、清

10、洗）、管理制度、監(jiān)測等。 感染性疾病科:重點是位置。（醫(yī)院一角、下風口、三區(qū)二通道、標示醒目） 口腔科：重點是設施（操作、消毒、清洗）口腔科器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范,22,手術(shù)室：重點是布局、流程、設施（凈化）（層流手術(shù)室要符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生部手術(shù)部醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）強調(diào)動態(tài)的凈化） 重癥監(jiān)護室：重點在MRSA、VRE的管理程序 新生兒病房：重點在各項監(jiān)測 產(chǎn)房：重點在消毒隔離 內(nèi)窺鏡室：重點在布局、消毒設施及消毒效果檢測,23,血液透析室：重點在在各項監(jiān)測 導管室：重點在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒隔離 臨床檢驗部門：重點在消毒隔離措施執(zhí)

11、行、醫(yī)療廢棄物管理（高壓鍋初消） 消毒供應室：重點在消毒滅菌設施檢測、用品質(zhì)量檢測,24,6、人員培訓 4分 醫(yī)院應定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓。強調(diào)全員培訓，特別是行政、總務管理人員、醫(yī)技、進修、實習、新職工、患者家屬和其他陪護人員。制定培訓計劃，培訓內(nèi)容包括相關法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作標準、醫(yī)院感染知識、合理使用抗菌藥物等，體現(xiàn)綜合性、延續(xù)性、深入性、前瞻性和針對性。 臨床要針對本科室重點院感病例進行病例討論，醫(yī)院要定期開展有關院感問題的病例點評。,25,7、醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作 4分 無菌技術(shù)操作：醫(yī)、護、技人員各2人考操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離?？?/p>

12、主任 消毒隔離工作制度：根據(jù)科室特點制定。 手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設施及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。落實手冊標準洗手法考核評價。,26,8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4分 消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平，方法正確；中水平以上消毒 滅菌用品：凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，方法正確； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的重復使用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。,27,9、耐藥菌株監(jiān)測 4分 臨床科室：感染患者標本及時送檢，二級以上醫(yī)院感染性疾病微生物標本送檢率不低于70%。 檢驗科：開展病源微生物鑒定、藥敏試驗和耐藥菌株監(jiān)測 臨床藥學：

13、抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌藥物使用管理使用或變更抗菌藥物時，必須在病歷上有指征、病原學檢查、用藥療效分析、停換藥依據(jù)的分析記錄。,28,醫(yī)院感染管理科：協(xié)調(diào)管理定期對醫(yī)院感染發(fā)生、病原學檢測、抗菌藥物臨床應用進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計全院各科抗菌藥物使用率（50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預防用藥、治療用藥情況。有標本陽性率統(tǒng)計分析。定期公布上述相應信息。,29,10、感染控制水平 4分 感染率分析 危險因素分析 趨勢信息分析 目的是使醫(yī)院感染降到最低水平,30,（八）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理（30分）,8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。 4分

14、 有制度，人員培訓，應急預案 分類收集，密閉運送 包裝物與容器符合規(guī)定，外標識 交接登記完善、齊全（產(chǎn)生和暫存實行雙登記) ，專人管理（有文化的本院職工） 暫存設施及設備符合要求，時間48小時,31,微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒（集中） 未建立醫(yī)療廢物集中處置設施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標準 污水管理制度、處理設施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家標準醫(yī)療機構(gòu)污水排放標準 可委托給具有國家環(huán)境治理設施運營資質(zhì)的單位全權(quán)管理。,32,（四）患者重點安全目標監(jiān)測（20分）,6、降低院內(nèi)感染的風險 5分 有符合本院實際、完善的醫(yī)院感染管

15、理制度、方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，制定感控計劃。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。 降低醫(yī)院感染的風險，特別強調(diào)職能部門（感染管理科或?qū)Ｂ毴藛T）深入科室、過程跟蹤、發(fā)現(xiàn)隱患、指導培訓、落實督導、監(jiān)測評價。 與臨床部門（特別是關鍵部門及兼職人員）的密切配合。,33,（九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分）,5、ICU醫(yī)院感染控制 5分 ICU設置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求 有ICU感染控制制度 有專人管理 有必備設施和應急預案。,34,（十）傳染病管理（20分）,1、預防和控制傳染病的醫(yī)院感染制度。 5分 3、感染性疾病科或傳染病科 5分 4、知識和技能培訓。

16、 5分 門診預檢分診制度執(zhí)行，相應的控制措施。 感染性疾病科及門診設置達到管理要求。 衛(wèi)生行政部門驗收合格文件。 傳染病防治工作流程與規(guī)范。 培訓計劃（至少每年一次）。隨機抽查10名醫(yī)務人員，考核傳染病防治基本知識。,35,（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）,3、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 3分 布局合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū) 工作流程：安全、合理（離心機獨立放置、有定向排風;有廢棄標本滅菌裝置） 溫濕度符合要求：通風設施合理,36,有二級以上生物安全柜的配置重視細菌室的環(huán)境監(jiān)測，凈化臺的監(jiān)測。 非手觸式洗手裝置：各工作

17、室有 個人防護用具、消毒用品及設備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液 、洗眼器。 空氣、工作臺和地面消毒符合要求 嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶一墊,37,（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）,3、標本的收集、處理、轉(zhuǎn)送及銷毀工作。 5分 標本處理的文件及規(guī)定 收集、安全轉(zhuǎn)送及銷毀登記,38,（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）,4、合理使用抗生素的臨床藥學工作。 5分 臨床藥學人員參與合理使用抗生素的指導、監(jiān)督、評價。 耐藥率分析與抗生素使用控制符合規(guī)定要求。,39,（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）,6、制訂控制輸血感染方案，開展術(shù)中自體血回輸技術(shù) 3分 控制輸血感染的方案；開展術(shù)

18、中自體血回輸技術(shù)； 報廢血液處理：符合規(guī)定； 貯血冰箱定期消毒，并進行細菌學監(jiān)測； 輸血器材符合國家標準，“三證”齊全； 廢棄血袋按規(guī)定回收、保存、銷毀；一次性器材有銷毀記錄,40,評價標準及實施細則中有關醫(yī)院感染管理的內(nèi)容，合計85分。,41,四、 重點小結(jié),（一）醫(yī)院感染管理要點 1、建立健全組織、配備合格人員 2、加強人員的培訓 3、開展必要的監(jiān)測（和檢測） 4、抓好重點科室 5、落實制度及措施 6、建立必要的考核評價,42,（二）醫(yī)院感染控制要點 手的衛(wèi)生: 洗手, 手消毒劑 標準預防: 手套，口罩，隔離衣，面罩，眼罩 隔離預防: 單間, 標準預防 滅菌技術(shù): 滅菌設備更新?lián)Q代 清潔和消毒: 可靠的清潔和消毒技術(shù) 滅菌質(zhì)量: 技術(shù)設備和監(jiān)測 垃圾管理: 分類管理，選擇正確處理方式 免疫和暴露后的管理:醫(yī)務人員防護,43,,,謝謝！,