骨質(zhì)疏松 曲光瑾 1 一、概述 二、臨床表現(xiàn) 三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估 四、診斷與鑒別診斷 五、預防及治療 2 定義 骨質(zhì)疏松癥 ( osteoporosis， OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆 性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 正常骨組織 骨質(zhì)疏松骨組織 3 流行病學 50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病 率女性為 20. 7%，男性為 14. 4% 60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出 50歲以上人群中約有 6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約 2億 1千萬人存在 低骨量 骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生 骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折） 4 5 臨床表現(xiàn) 疼痛 脊柱變形 骨折 6 危險因素與風險評估 危險因素 骨質(zhì)疏松危險因素 骨折危險因素 風險評估 骨質(zhì)疏松風險評估 骨折風險評估 7 不可控因素 可控因素 人種 老齡 絕經(jīng)后 母系家族史 低體重 影響骨代謝藥物 低雌激素狀態(tài) 吸煙 , 過量飲酒等 缺乏鍛煉 鈣攝入不足 Vitamin D 攝入不足 高鈉飲食 蛋白質(zhì)攝入過高或者過低 骨質(zhì)疏松癥危險因素 8 骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險因素 吸煙 使用糖皮質(zhì)激素 類風濕關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 飲酒（ 3單位 /天） 低 BMD 年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史 9 骨質(zhì)疏松的風險評估 IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（ OSTA） 10 OSTA指數(shù) =（體重 kg年齡 ） 0.2 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（ OSTA） 王女士：體重 58kg，年齡 65歲 OSTA指數(shù) =（ 58 65） 0.2=-1.4 11 OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風險級別 風險級別 OSTA指數(shù) 低 -1 中 -4-1 高 -4 12 年齡、體重與風險級別 13 WHO骨折風險評估方法： FRAX 年齡、性別 體重、身高 以往骨折史 父母髖部骨折 吸煙 應用糖皮質(zhì)激素 風濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過量飲酒 3單位 /天 低骨密度（ BMD） 14 骨質(zhì)疏松癥的診斷 依據(jù) WHO標準，以脆性骨折史或 DXA檢測 T值判斷 診斷 依據(jù) 正常 T-1 骨量低下 -2.5 T -1 骨質(zhì)疏松 T-2.5，或者有脆性骨折史 重度骨質(zhì)疏松 T-2.5合并一處或多處骨折 15 骨質(zhì)疏松的診斷流程圖 骨質(zhì)疏松危險因素 血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸腰椎側(cè)位 化驗指標異常 化驗指標正常 有骨折 排除其他內(nèi) 分泌代謝病 （?？茩z查） 骨密度測定 治療 無骨折 骨密度測定 T<-2.5 -2.5-1 高風險 治療 治療 FRAX 中風險 酌情治療 基礎(chǔ)措施 基礎(chǔ)措施 低風險 16 鑒別診斷 影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 類風濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病 影響鈣和維生素 D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物 各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等 17 骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式 （ 營養(yǎng) 、 運動 、 陽光等 ） 骨健康基本補充劑 （ 鈣 、 維生素 D） 預防跌倒 藥物治療 康復治療 18 骨質(zhì)疏松癥的藥物治療 中國 SFDA批準藥物 雙膦酸鹽 鍶鹽 降鈣素 活性維生素 D 雌激素 維生素 K2 PTH （甲狀旁腺激素片段） 植物雌激素 SERMs（選擇性雌激 素受體調(diào)節(jié)劑） 中藥 19 2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物 雙膦酸鹽 新指南推薦 的雙膦酸鹽 作用機制 SFDA批準適應癥 服用方法 不良反應及注意 阿侖膦酸鈉 與骨表面羥基磷 灰石結(jié)合，釋放 后被破骨細胞攝 取，抑制細胞骨 架形成、減少吸 收面皺褶、誘導 破骨細胞凋亡 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥、男性骨質(zhì)疏 松癥、 GIOP 口服片劑， 70mg /w， 10mg/d，空腹， 200300 mL白開水送服，服藥后 30min保持直立，期間避免 進食和服用其他藥物 注意輕度胃腸道反應， 包括輕度上腹疼痛、反 酸等食管炎和胃潰瘍癥 狀；胃及十二指腸潰瘍、 返流性食管炎慎用 依替膦酸鈉 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、 藥物引起的骨質(zhì)疏 松癥 口服片劑， 0.2g一日兩次， 兩餐間服用，服藥兩周停藥 十一周，服藥兩小時內(nèi)避免 高鈣食物、礦物補劑、抗酸 藥 輕度胃腸道反應，包括輕度 上腹疼痛、反酸等食管炎和 胃潰瘍癥狀；腎功能損害者、 孕婦及哺乳期婦女禁用 伊班膦酸鈉 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥 2mg/三個月，靜脈滴注 2 小時，生理鹽水 250mL 同唑來膦酸注射液 利塞膦酸鈉 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥、 GIOP 同阿侖膦酸鈉 同阿侖膦酸鈉 唑來膦酸注 射液 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥 5mg/每年，靜脈滴 注至少 15分鐘，液 體不少于 250mL 一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等 類流感樣癥狀；每次給藥前 檢測腎功能，肌酐清除率 35mL /min者不適用 20 2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物 其他藥物 作用機制 SFDA批準的 適應癥 服用方法 不良反應及注意 鮭魚降鈣素 與破骨細胞表面降鈣素受體結(jié) 合，激活蛋白激酶，短期內(nèi)抑 制破骨細胞活性（抑制吸收邊 緣形成），長期作用可以抑制 破骨細胞增殖，同時促進血 Ca 進入骨骼或者通過腎臟排泄 （抑制腎小管 Ca/P重吸收） 治療絕經(jīng)后骨質(zhì) 疏松癥 鼻噴劑 200IU/日；注 射劑 50IU/日，皮下或 肌肉注射， 27次 /周 少數(shù)患者有面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象， 過敏體質(zhì)慎用，按藥品說明書要求確定是否做 過敏試驗。應用療程要視病情及患者其他條件 而定。 鰻魚降鈣素 肌肉注射， 20U/周 雌激素 可能機制：雌激素受體調(diào)節(jié)降 低破骨細胞對巨噬細胞集落刺 激因子反應性、誘導破骨細胞 凋亡，下調(diào)刺激骨吸收的細胞 因子如 IL-1、 IL-6，或者經(jīng)雌 激素受體阻止 cAMP調(diào)節(jié)的 PTH 刺激的破骨細胞形成 2 60歲前的圍絕經(jīng) 和絕經(jīng)婦女，特 別是有絕經(jīng)期癥 狀（潮熱、出汗） 及有泌尿生殖道 萎縮癥狀的婦女 口服、經(jīng)皮、陰道用 藥多種制劑，根據(jù)患 者情況個體化選擇治 療方案、劑量、制劑、 治療期限 嚴格掌握適應癥和禁忌癥，絕經(jīng)早期開始使用 （ 60歲前），使用最低有效劑量，每年進行安 全性檢測，重點是乳腺和子宮。 PTH 促骨形成藥物，靶細胞 為成骨細胞及腎小管細 胞 ,通過受體刺激成骨細 胞增殖、促進釋放骨生 長因子、促進 1 羥化酶 活性，增加腸道 Ca吸收 國外用于治療嚴 重骨質(zhì)疏松癥 20 g/d，皮下注射 部分患者有頭暈或下肢抽搐反應，有動物研究 顯示可能增加骨肉瘤風險。合并 Pagets 病、 骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣 血癥者，避免使用。 SERMS 雌激素類似物，在子宮和乳腺 起抗雌激素樣作用，在骨骼和 血脂為雌激素樣作用 治療絕經(jīng)后骨質(zhì) 疏松癥 雷洛昔芬口服片劑， 60mg/d 少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀 嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜用，有靜脈栓塞病史 及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。 21 新指 2011南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物 新增 藥物 新指南新增的 抗骨質(zhì)疏松藥物 作用機制 SFDA批準適應癥 服用方法 不良反應及注意 雷奈酸鍶 通過 CaR調(diào)節(jié)，刺激聚集的成 骨細胞膠原蛋白與非膠原蛋白 的合成，增強前成骨細胞增殖， 延長成熟成骨細胞壽命，促進 成骨細胞介導的骨形成。另一 方面，能劑量依賴地抑制前破 骨細胞的分化，誘導破骨細胞 凋亡，從而抑制破骨細胞介導 的骨吸收。 治療絕經(jīng)后骨質(zhì) 疏松癥 口服 2g/日，睡前服用，最 好飯后 2小時后服用 常見不良反應包括惡心、腹 瀉、頭痛、皮炎、濕疹，極 少發(fā)生超敏反應（用藥 36 周）。出現(xiàn)皮疹應盡快停藥， 必要時給予糖皮質(zhì)激素治療。 具有高靜脈血栓（ VTE）風 險或既往病史者慎用；肌酐 清除率 30 mL/min患者不 推薦使用。不宜與鈣和食物 同時服用。 1,25雙羥維生素 D3-骨化三醇 合適劑量下，通過靶細胞表面 受體調(diào)節(jié)，促進腸道細胞對 Ca的主動吸收及腎臟對 Ca的 重吸收，修復體內(nèi) Ca平衡； 抑制甲狀旁腺細胞增生，下調(diào) PTH mRNA合成速率，抑制 PTH合成和釋放，減少骨 Ca 溶出 治療骨質(zhì)疏松 口服 0.250.5 g/日 長期使用應注意定期監(jiān)測血 鈣和尿鈣水平 1 羥基維生素 D3- -骨化醇 治療骨質(zhì)疏松 口服 0. 51 g/日 肝功能不全者不建議使用， 長期使用應注意定期監(jiān)測血 鈣和尿鈣水平 維生素 K2（四烯 甲萘醌） 作為 -羧化酶的輔酶，介導 骨鈣素的谷氨酸殘基羧基化， 羧基化的骨鈣素與礦化組織內(nèi) 的羥基磷灰石結(jié)合，促進骨礦 化，還有一定抑制骨吸收作用 治療絕經(jīng)后骨質(zhì) 疏松癥 一日三次，每次口服 15mg， 飯后服用 少數(shù)患者有胃部不適、腹痛、 皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫 時性輕度升高。禁忌用于服 用法華令的患者。 22 新指南，新關(guān)注 危險因素及風險評估 骨質(zhì)疏松癥的診斷 骨質(zhì)疏松防治新進展 發(fā)現(xiàn)危險人群 明確診治目標 預防疾病 脆性骨折 骨密度檢測 鑒別診斷 注重安全，合理應用 治已病 治未病 全面完整的診斷，避 免誤診、漏診 23 謝 謝 大 家！ 24 此課件下載可自行編輯修改，供參考！ 感謝您的支持，我們努力做得更好！ 25