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慢性閉塞性病變介入治療 基本技能,福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內科 福建省冠心病研究所 陳良龍,,第1部分,S1 關于CTO介入治療,,CTO-PCI意義,臨床意義 恢復存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失 改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件 減少CABG需要 提高生活質量、降低死亡率 PCI的最后堡壘 衡量術者的技術與耐力 主要問題 技術難度大、再狹窄率高，需要權衡效果-費用比， DES的應用帶來更多的希望,,存活心肌的檢測,CTO-PCI的前提 檢測方法 超聲心動圖：負荷試驗—心肌血流和功能檢測 SPECT：負荷試驗—心肌灌注和功能檢測 PET：心肌血流和代謝檢測 MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌,,CTO-PCI成功預測因素,CTO-PCI成功率10-90% 影響成功的主要因素 閉塞時間 閉塞長度 閉塞形態(tài) 分支血管 側支血管 鈣化病變 成角病變 開口病變 血管彎曲 再次嘗試 器官功能 全身狀態(tài),,,,CTO-PCI成功預測因素,,,,,不利,錐形殘端,功能性閉塞,解剖性閉塞,無殘端,分支后閉塞,,,,分支處閉塞,,,,,,,,,,,,無橋血管,橋血管形成,有利,S2 CTO的造影檢查及技巧,,同側冠脈造影,評價CTO病變特征 閉塞長度 閉塞形態(tài) 分支血管 側支血管 造影的技術要求 注射時間足夠長 盡可能顯示前向血流 多角度投照,,對側或雙側同步冠脈造影,評價CTO病變特征、引導鋼絲推進 顯示逆向血流：在無前向血流時較準確評價閉塞段長度 閉塞遠端血管形態(tài) 遠端血管的走向 指引鋼絲推進方向 評價逆行鋼絲技術的可行性 造影的技術要求 注射時間足夠長、多角度投照 盡可能顯示逆向血流 雙側同步冠脈造影及雙導管操作技術 確定PCI過程中鋼絲推進方向是否正確(真假腔),,S3 CTO-PCI的器械選擇與操作技巧,,指引導管選擇及技術操作,支撐力及同軸性佳 左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系統(tǒng)：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控導管：導管末端可彎曲如VENTURETM可操控導管 技術操作要求 徑路彎曲：選用長鞘，改善鋼絲操控能力 操作特性：熟悉各種導管尤其是AL導管的插管操作 深插導管：在同軸較好時直接深插，否則應在鋼絲到達一定深度后再深插 套管技術：大管套小管技術如5F-IN-6F技術,,,指引導管選擇及技術操作,,,,,,,,,,JL FL JCL VL,XB GL EBU AL,,,,,JR SCR JCR VR,AR H-STICK LCB RCB,,,,,常用指引鋼絲的種類,一般CTO指引鋼絲：如BMW，有些單位作為最初選擇 親水涂層和/或獨特錐形頭鋼絲： ACS H/T intermediate CHOICE PT、PT GRAPHIX、PT2 CROSSWIRE、CROSSWIRE NT SHINOBI、SHINOBI PLUS、 CROSS-IT XT系列 PILOT系列 日本專用于CTO的鋼絲： MIRACLE系列 CONQUEST系列,,常用或專用指引鋼絲的特征,CROSS-IT XT系列 末端呈軸心直達彈簧圈頂端，頭端錐形并由0.014’’至0.010’’ 推送和操控力與標準0.014’’鋼絲相同,但通過性顯著改善 從CROSS-IT 100-400XT,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為9g,,常用或專用指引鋼絲的特征,CONQUEST系列 頭端錐形、與CROSS-IT XT比較，其頭端直徑更?。?.009’’）更硬 頭端硬度有4級別：CONQUEST9、CONQUEST12、CONQUEST9 PRO和 CONQUEST PRO12。 CONQUEST PRO末端無親水涂層，使之增加摩擦力，容易過CTO,,常用或專用指引鋼絲的特征,PILOT系列 親水涂層。 頭端硬度有3級別： PILOT50、150、200。 與一般親水涂層綱絲如CHOICE PT、WHISPER比較，通過性更好。,,常用或專用指引鋼絲的特征,MIRACLE系列 頭端0.014’’ 頭端硬度有4級別：MIRACLE-3、4.5、6和12g 推送和操控力與標準0.014’’鋼絲相同,但通過性顯著改善 從MIRACLE-3～12,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為12g,,指引鋼絲的選擇,選擇原則： 閉塞時間越長、所需的鋼絲硬度越大 逐步增加鋼絲硬度 普通頭鋼絲到錐型頭鋼絲 兩種策略 鉆技術（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬鋼絲-錐頭鋼絲 穿技術（PENETRATING）：中等硬度-錐頭鋼絲 軟硬鋼絲 軟鋼絲：CROSSWIRE、CROSSWIRE NT 硬鋼絲：SHINOBI、SHINOBI PRO,,,指引鋼絲的塑形技巧,5種塑形： A 漸彎曲：末端45度彎曲、彎曲段2-3mm、逐漸彎曲，常規(guī)塑形。 B 雙彎曲：同上并在第1彎曲之后再形成一小角度，用于試圖從假腔再入真腔。 C 直彎曲：末端45度屈曲、無漸彎，用于硬病變，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。 D 雙直彎：第1彎曲2mm、45-60度屈曲，第2彎曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。 E 長彎曲：末端45度彎曲，接近末段彎曲之前10mm輕度逐漸彎曲，用于分叉血管。,,,,,A,B,C,D,,,E,增加導管支撐力的特殊方法,TRANSIT 導管：3F，插入指引導管直至病變，除增加撐力外，還可方便鋼絲交換。 OTM 球囊導管：插入指引導管，增加撐力外，還可方便鋼絲交換及遠端血管造影。 大小導管相套：如5F-IN-6F，該技術顯著增加撐力。 直接深插技術：前提是導管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。 錨定導管技術：分支內置入球囊、加壓錨定導管，以增加主支血管鋼絲操作時導管的撐力。,,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,平行鋼絲技術（parallel wiring technique） 一根鋼絲留置原位，插入第2根鋼絲。 第2根鋼絲硬度應高于第1根鋼絲硬度。 TRANSIT 導管或OTM 球囊導管可避免雙鋼絲操作時鋼絲互相纏繞。 用途： 血管彎曲導致鋼絲操控性下降，第1根鋼絲用于拉伸彎曲血管，第2根鋼絲用于過病變。 第1根鋼絲進入假腔，該鋼絲可作第2根鋼絲的導向。,,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,,平行鋼絲技術,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,蹺板鋼絲技術（see-saw wiring technique） 同時使用2根OTW球囊導管 與平行鋼絲技術比較，可更快交換鋼絲。 若第2根鋼絲不能進入真腔，術者可以其作為標記，通過第1根鋼絲的OTW球囊導管更換合適的鋼絲，如此反復交換直至過病變。 用途： 同平行鋼絲技術 鋼絲交換十分方便,,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,,蹺板鋼絲技術,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,分支技術（side-branch technique） 鋼絲進入閉塞血管遠段的分支內 送入1.5mm球囊導管擴張以期擠壓閉塞血管段恢復閉塞血管遠端血流。 缺點：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進入CTO遠端更困難。因此，應慎用該技術。 注意事項： 鋼絲走向與分支血管夾角小于90度。 分支血管直徑不宜太大1.5mm以內,,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,分支技術,,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,STAR技術（subintimal tracking and reentry） 鋼絲進入血管假腔后，嘗試在遠段血管再次進入真腔，并經由真-假-真腔植入支架。 通常需要親水涂層鋼絲，并對鋼絲進行雙屈曲成形，以期改變力的方向重入真腔。 缺點：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進入CTO遠端更困難。因此，應慎用該技術。,,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,逆行鋼絲技術（retrograde wiring technique） 鋼絲自非閉塞血管通過側支循環(huán)形成的血管逆行進入閉塞血管遠端甚至逆行穿過病變處進入閉塞血管近端。 在逆行鋼絲的指引下，再通過閉塞血管順行鋼絲技術穿過病變完成PCI。 注意事項 側支循環(huán)血管足夠大（1-1.5mm），彎曲較小 逆行鋼絲具有親水涂層、軟鋼絲 雙導管技術 缺點 技術難度大，術者經驗豐富、耐心 可能導致側支循環(huán)血管穿孔、心包填塞,,其它增加過病變能力的新器械,FRONT-RUNNER系統(tǒng)：類似活檢鉗，具有鈍性分離作用。 SAFE-CROSS系統(tǒng)：OCR技術指引鋼絲在CTO中前進方向，并以射頻能量形成隧道。 CROSSER系統(tǒng)：高頻機械再通裝置 TONUS導管:微導管2.7F,末端有螺紋類似錐釘 RUNTHROUGH鋼絲:親水涂層、超軟、順應性極好、用于逆行鋼絲技術。,,CASE-3,,CASE-3,,CASE-3,,CASE-3,,CASE-3,,CASE-3,,CASE-3,,,,謝謝!,