金匱要略和難經(jīng)中治療虛勞的特點(diǎn)試述 虛勞可指一切由勞傷所致的的慢性虛弱性疾病，以五臟氣血陰陽虛損為特征，其范圍十分廣泛，包括陰陽氣血兩虛，以及因虛而招邪夾風(fēng)，因虛而致血瘀等。張仲景在金匱要略&血痹虛勞病脈證并治第六中首先提出了"虛勞"的病名，并分析病機(jī)，辨證論治，對后世影響頗深。難經(jīng)中雖未明確"虛勞"之名，但首創(chuàng)"五損"之說，并提出了治療大法?，F(xiàn)就金匱要略和難經(jīng)中治療虛勞的特點(diǎn)試述如下。1 金匱要略治療虛勞的特點(diǎn)虛勞的病名首先是由張仲景在金匱要略&血痹虛勞病脈證并治第六中提出的，在辨證論治方面，該篇章略于治療單純的陰虛或陽虛，將重點(diǎn)放在治療病情較為復(fù)雜的陰陽兩虛上，闡述了關(guān)于治療虛勞的幾大特點(diǎn)：第一，針對陰陽兩虛、陰陽不和之證，應(yīng)治以調(diào)和陰陽；第二，由陰陽兩虛引發(fā)的寒熱錯(cuò)雜之證，治療重點(diǎn)在于補(bǔ)脾胃、建中氣；第三，在五臟之中，治虛勞更重視對腎臟的補(bǔ)益；第四，虛實(shí)夾雜者，宜補(bǔ)中寓散，扶正祛邪；第五，虛勞伴瘀者，宜緩中補(bǔ)虛。1.1 調(diào)和陰陽該篇章第八條原文中提及"失精家"，論述了虛勞失精的證治。失精日久之人多陰精損耗過多，難以恢復(fù)，陰損日久則累及于陽，故虛勞失精多表現(xiàn)為陰陽兩虛，此后既可以因陽虛不固，陰精走而不守，也可因陰虛火旺，陽氣浮而不斂，最終導(dǎo)致陰陽不和，心腎不交。針對虛勞失精之陰陽兩虛，陰陽不和的病機(jī)特點(diǎn)，張仲景在治療上以調(diào)和陰陽為要義，組方為桂枝加龍骨牡蠣湯。該方由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，桂枝湯既能調(diào)和營衛(wèi)以固表，又可交通陰陽而守中，兼治內(nèi)外之證，加龍骨、牡蠣，更具潛鎮(zhèn)固澀之用。整個(gè)組方起到調(diào)和陰陽，潛陽固澀之功效，以期陽能固澀，陰可內(nèi)守，則病癥可愈。1.2 健脾補(bǔ)中隨著虛勞病情的進(jìn)展，陰損及陽，陽損及陰，在陰陽兩虛的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步引發(fā)寒熱錯(cuò)雜之證。張仲景分析其成因，認(rèn)為關(guān)鍵在于脾胃。脾胃乃氣血生化之源，若脾胃損傷，則機(jī)體營養(yǎng)不充，氣血均會(huì)出現(xiàn)虧虛，表現(xiàn)出心營不足、四肢失養(yǎng)等。脾胃又是人體陰陽升降之樞紐，若中焦虧虛，則氣血轉(zhuǎn)運(yùn)失利，陰陽升降失序，或偏于熱，或偏于寒，引發(fā)寒熱錯(cuò)雜之證。此種情況下，張仲景沒有簡單地以熱治寒，以寒治熱，而是根據(jù)"治病求本"的原則，采用甘溫之品來健護(hù)脾胃，以求氣血生、升降調(diào)，解除寒熱錯(cuò)雜之候。張仲景治以小建中湯，該方由桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成，以甘溫補(bǔ)脾為主，既能甘溫以助陽，又有酸甘之品可化陰，起調(diào)和陰陽之效。由此可見，健脾胃、補(bǔ)中氣是金匱要略治療虛勞的又一特色。1.3 重視補(bǔ)腎腎為先天之本，腰為腎之府，在治療虛勞時(shí)，張仲景采用了八味腎氣丸，力求補(bǔ)腎益氣，體現(xiàn)了其治療虛勞的另一個(gè)特點(diǎn)，即重視補(bǔ)腎。八位腎氣丸是臨床常用的補(bǔ)腎方劑，其組成巧妙，在干地黃、山茱萸、薯蕷、澤瀉、茯苓、牡丹皮等大量滋陰之品的基礎(chǔ)上，加用了少量桂枝、附子以求生腎氣，而非溫腎，正如傷寒來蘇集中提到："意不在補(bǔ)火，而在微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣"。此方義體現(xiàn)了張仲景陰陽互生、陰中求陽的治療思想。1.4 扶正祛邪虛勞病患者氣血陰陽俱虛，抵抗力差，易遭受外邪侵襲，故該篇章在十六條原文中論述了虛勞風(fēng)氣百疾。張仲景認(rèn)為治療因虛勞而感受外邪不可單純補(bǔ)其虛，也不能單純攻其邪，應(yīng)該兼顧正邪兩方，以扶正為主，寓祛邪于扶正之中。張仲景選用薯蕷丸治之，其中的薯蕷旨在補(bǔ)脾胃，輔以四君四物等補(bǔ)益之品來溫中益氣、滋陰養(yǎng)血以療虛損，體現(xiàn)了扶正為主的思想。而方中的桂枝、防風(fēng)、柴胡可以疏風(fēng)散邪，桔梗、杏仁可以開郁下氣、清熱解毒，豆卷、神曲可以化濕調(diào)中，旨在寓散于補(bǔ)。整方力求扶正祛邪并舉，以扶正為主，補(bǔ)中寓散，但無專補(bǔ)專攻之嫌。1.5 緩中補(bǔ)虛該篇章第十八條原文論述了虛勞干血的證治，五勞、七傷等都可導(dǎo)致虛勞干血生成。張仲景認(rèn)為此證為因虛致瘀，一方面要解決"瘀血不去，新血不生"這一主要矛盾，治以祛瘀生新，另一方面又要顧及患者久病虛損的體質(zhì)，不可妄攻，要緩攻瘀血，并扶助正氣，即體現(xiàn)其緩中補(bǔ)虛的治療特點(diǎn)。張仲景選用了大黃蟲丸為主方，該方中不乏活血化瘀搜絡(luò)之品，但亦有地黃、芍藥、甘草、白蜜等養(yǎng)血益氣之流，且為丸劑，力緩而綿長，更適合久病之人?？v觀整方，雖以祛瘀生新為治療目的，但攻中寓補(bǔ)，以潤滋干，且峻劑丸服，體現(xiàn)了張仲景緩攻瘀血、緩中補(bǔ)虛的治療特點(diǎn)。2 難經(jīng)治療虛勞的特點(diǎn)難經(jīng)&十四難首創(chuàng)"五損"之說，并根據(jù)五臟所主及其生理特性提出了治療大法，即"損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也。"由此可見，針對五臟之損，難經(jīng)并未提及"補(bǔ)"，而是采用了"益"、"調(diào)"、"適"、"緩"等方法，表明其對虛勞的治療不是單純的補(bǔ)法，而是以調(diào)節(jié)功能為主，根據(jù)五臟的生理特點(diǎn)，靈活地運(yùn)用不同的方法。2.1 肺損對于"損其肺者"，難經(jīng)&十四難治以"益其氣"，是以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，順應(yīng)其生理特點(diǎn)為宗旨。故一方面補(bǔ)肺氣、滋肺陰可謂之"益"，另一方面理順肺氣，恢復(fù)其宣發(fā)肅降功能亦可謂之"益"。臨床上治療肺氣虛的虛勞常用補(bǔ)肺湯，其中除了人參、黃芪、熟地黃等益氣固元之品，亦有桑白皮、紫菀等肅清肺氣之品，此種搭配使諸藥滋而不膩，并能促進(jìn)肺氣功能的恢復(fù)。可見，治療肺損時(shí)不僅僅需要補(bǔ)其氣陰之缺損，還應(yīng)當(dāng)順應(yīng)其宣降特性，因勢利導(dǎo)地激發(fā)恢復(fù)其正常生理功能。2.2 心損同治療肺損之理，對于"損其心者"，難經(jīng)主張調(diào)其營衛(wèi)，亦是通過"調(diào)"的動(dòng)態(tài)模式，利用桂枝等"入營而出衛(wèi)"的功效，通達(dá)血脈，推動(dòng)心血暢達(dá)全身內(nèi)外上下，以期激發(fā)心氣推動(dòng)和調(diào)控血液運(yùn)行的生理功能，從而使心損得以恢復(fù)。2.3 脾損對于"損其脾者"，難經(jīng)主張調(diào)其飲食，適其寒溫。此處的"調(diào)其飲食、適其寒溫"主要體現(xiàn)的是注重食補(bǔ)，講究飲食的類別及方式，讓食補(bǔ)與藥補(bǔ)相互補(bǔ)充，順應(yīng)脾胃的生理特性，使得脾陽升，胃陰滋，謹(jǐn)防脾濕胃燥，共同促進(jìn)脾胃吸收、消化和轉(zhuǎn)輸營養(yǎng)物質(zhì)等生理功能的恢復(fù)。2.4 肝損對于"損其肝者"，難經(jīng)主張緩其中肝主疏泄，體陰而用陽，且苦急而喜舒緩。素問&藏氣法時(shí)論中提及"肝苦急，急食甘以緩之"，此中的"緩"，可以理解為舒緩。故"緩其中"可以理解為舒肝柔肝之法。臨床可使用生地黃、白芍、沙參、麥冬等甘寒滋陰之品，順應(yīng)肝臟體陰之特性，治以柔肝緩急，再少佐川楝子之類條暢肝氣，則有助于恢復(fù)肝臟主疏泄的生理功能。2.5 腎損對于"損其腎者"，難經(jīng)主張益其精然而，除了補(bǔ)益腎中精氣，還要恢復(fù)其蒸騰、滲利等生理功能。如臨床治療腎氣虛損最常見方劑金匱腎氣丸，其功效不僅僅在于補(bǔ)益腎氣，更重在調(diào)整、恢復(fù)腎的升清降濁及封藏等基本生理功能。該方在臨床上不但用以治療小便不利，也可以治療小便過多，對于因腎氣虛損而導(dǎo)致的小便異常起到雙向調(diào)節(jié)作用。3 小結(jié)難經(jīng)及金匱要略均為中醫(yī)經(jīng)典之作，在中醫(yī)發(fā)展史上具有里程碑的意義。兩部經(jīng)典在治療虛勞上特點(diǎn)各異，難經(jīng)成書較早，未提及詳細(xì)的治療方法及方劑，但以五臟為中心，提出了"五損"之說，靈活地運(yùn)用"益"、"調(diào)"、"適"、"緩"等大法，從調(diào)整五臟功能的角度治療虛損，體現(xiàn)了中醫(yī)"活"的智慧；金匱要略對虛勞的證治更加成熟，提及了病名、辨證及治療。從張仲景對虛勞各證的病機(jī)分析及選方用藥中，我們可以體會(huì)到其調(diào)陰陽、重脾腎、兼虛實(shí)的治療特點(diǎn)。