下咽癌診斷及治療 貴州航天醫(yī)院耳鼻喉科 張光進(jìn) 概 述 下咽癌的定義 發(fā)病率 解剖 致病因素 治療原則 預(yù)后 發(fā)病率 下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的 0.8%1.5% 梨狀窩 60%70% 咽后壁 25%30% 環(huán)后區(qū) 5%10% 解 剖 下咽亦稱(chēng)喉咽。位于喉的后方，會(huì)厭上緣至 環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第三至第六 頸椎。其上分較寬，下分較窄。 上與口咽相連，下與食管相接。分為三個(gè)區(qū) 域：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。 下咽分為三部份：梨狀窩 、 咽后壁 和環(huán)后區(qū) 梨狀窩 會(huì)厭咽皺襞和三個(gè)壁 （ 前壁 、 內(nèi)側(cè)壁 、 外側(cè)壁 ） 咽后壁 會(huì)厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣 環(huán)后區(qū) 即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域 淋巴引流 豐富 最常見(jiàn)部位 （ 同側(cè) 、 對(duì)側(cè) ） 與 T分期無(wú)關(guān) 75%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病理及生物學(xué)行為 病理類(lèi)型 生長(zhǎng)方式 生物學(xué)行為 梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤(rùn) 性生長(zhǎng)的特 點(diǎn)，實(shí)際病變范圍超過(guò)肉眼所見(jiàn) 咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。 臨床表現(xiàn) 癥 狀 咽部異物感：常為首發(fā)癥狀 吞咽疼痛 咳嗽或嗆咳 吞咽困難 聲音嘶啞 體征 喉外形改變 下咽部腫物：臨床可通過(guò)間接喉鏡 檢查發(fā)現(xiàn)。 頸部腫塊 診 斷（ ENT） 下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽， 早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時(shí)主訴吞咽 困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。 臨床特點(diǎn)與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各 異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。 頸淋巴結(jié)檢查 影像學(xué)檢查 病理活檢：明確診斷 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 CT/MRI： CT/MRI由于具有較好的軟組織 分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及 其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。 通過(guò) MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面， 可以更準(zhǔn)確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部 位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有助于臨床 TNM分期。 鑒別診斷 由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病 變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以 及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纖維肉瘤等。對(duì)于隱匿型的下咽癌 早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需要與慢性淋巴 結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。 UICC/AJCC2002年 TNM臨床分期 T 原發(fā)腫瘤 T1：腫瘤局限于下咽的一個(gè)解剖部位，且腫瘤的最大直徑 2cm T2：腫瘤侵犯下咽部一個(gè)以上解剖部位或鄰近組織，或腫 瘤的最大直徑 2cm，而 4cm，或伴半喉固定 T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨 /環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管 或中央隔軟組織 T4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，保繞頸動(dòng)脈，或累及縱隔結(jié)構(gòu) THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 15 可編輯 UICC/AJCC2002年 TNM臨床分期 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)情況不能評(píng)價(jià) N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑 3cm N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑 3cm，但 6cm，或同 側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均 6cm；或雙側(cè) / 對(duì)側(cè)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均 6cm N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑 3cm但 6cm N2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均 6cm N2c：雙側(cè) /對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均 6cm N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑 6cm M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx：有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 T2N0M0 期 T3N0M0 T1- 3N1M0 A 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0 B 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0 C 期 T1-4N0-3M1 治療原則 治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功 能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能。可根據(jù)臨床分期選擇最佳治療模式。 臨床資料表明，早期下咽癌手術(shù)與單純放療療效相似， 而單純放療可以保存喉咽的功能。因此，對(duì) 期應(yīng)首 選單純根治性放療。 對(duì) / 期者可以選擇手術(shù)術(shù)后放療。 對(duì)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 期患者可選用術(shù)前放療手術(shù) 術(shù)后放療或術(shù)前化療手術(shù)術(shù)后放療。但對(duì)于有遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移者則以化療為主。 化療對(duì)下咽癌的治療效果尚不明確。 腫瘤部位 分期 治療策略 全喉切除 +同側(cè)淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療 梨 狀 窩 不能切除或 內(nèi)科原因不 能手術(shù) 單純放療（ 6570Gy）或部分喉切除 +同側(cè) 淋巴結(jié)清掃 （根據(jù)術(shù)后病理考慮放療） 淋巴結(jié)固定 T1 、 T2 單純放療（ 6570Gy） T3 、 T4 放療加手術(shù)綜合治療 T2、 T3、 T4 單純放療（ 7075Gy）或同時(shí)放化療 T1和 T2 T3和 T4（可切除） 術(shù)前放療（ 4550Gy） 咽 壁 環(huán) 后 區(qū) 手術(shù)切除 +輔助放療（ 6570Gy），無(wú)最佳治 療；可切除者行手術(shù) +術(shù)后放療；不能切除者 行單純放療 手術(shù)治療 如準(zhǔn)備行手術(shù)治療，首先考慮功能的保留， 保守手術(shù)的禁忌癥包括： 跨聲帶病變；軟骨受侵； 聲帶麻痹；梨狀窩底受侵；環(huán)后區(qū)浸潤(rùn)；喉結(jié)構(gòu)之外侵犯 所有的患者至少應(yīng)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，幾乎 所有的應(yīng)行術(shù)后放療 無(wú)保守手術(shù)指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除 +頸淋巴結(jié)清掃，然后行重建 環(huán)后區(qū)癌對(duì)放療不敏感，通常行全喉咽切除 放療 放療適應(yīng)證和禁忌證 （一）適應(yīng)證 1， T1、 T2 N0病變，尤其是腫塊呈外生性生長(zhǎng)的可首選放療。 2，病理類(lèi)型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療。 如放療后有殘留，可行手術(shù)切除。 3手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行姑息性放療。 4，不能手術(shù)者可作姑息性放療，少數(shù)患者放療后腫瘤縮小，有可能手術(shù) 切除。 5，對(duì)于首選手術(shù)的患者，有下列危險(xiǎn)因素：手術(shù)切緣不夠，明顯殘留， 切緣陽(yáng)性，淋巴結(jié)直徑大于 3cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，或淋巴結(jié)包膜外受 侵、周?chē)窠?jīng)受侵，均應(yīng)術(shù)后放療或同步放化療 6，計(jì)劃性術(shù)前放療 （二）禁忌癥 1，局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死、感染 2，鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵 3，明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀 照射范圍 由于下咽癌有沿黏膜下擴(kuò)散的生物學(xué)特性和 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)的體征。照射范圍較大， 除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸的淋巴引流 區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相 當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、 下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和 上、中、下頸部。 布野方法 開(kāi)始放療時(shí)用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至 36-40Gy，后界往 前移至頸椎體中后 1/3，頸后區(qū)用電子線(xiàn)預(yù)防照射至 50Gy，頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者至 60Gy。避開(kāi)脊髓后，兩側(cè)面 頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至 60Gy；然后上界移 至口咽（下頜角水平）照射至根 治量 70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結(jié)陰性照射 50Gy，陽(yáng)性則為 60Gy。 面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸 椎棘突后 1cm；下界：第 5、 6頸椎（環(huán) 狀軟骨水平）之間。 下咽癌左側(cè)野示意圖 放射源的選擇 面頸聯(lián)合野：選用 60Co- 射線(xiàn)或 4-8MV的 X 射線(xiàn)。 頸后區(qū)電子線(xiàn)野：采用 6-12MeV電子線(xiàn)。 下頸、鎖骨上區(qū)前分割野 :可選用 60Co- 射 線(xiàn)或 4-8MV的 X射線(xiàn)， 10-15MeV電子線(xiàn)。 劑 量 單純根治性放療： 2Gy/次， 1次 /天， 5天 /周， 總量為 65-70Gy/6.5-7周。 頸部根治劑量： 2Gy/次， 1次 /天， 5天 /周， 總量為 60-70Gy/6-7周。預(yù)防劑量 50Gy/5周。 術(shù)前放療： 40-50Gy/4-5周。 術(shù)后放療：預(yù)防劑量為 56Gy/5.5周；但對(duì)術(shù) 后有殘留者則給予局部根治性劑量。 影響預(yù)后的因素 病變位置 ：生存率遞減依次為披裂皺襞 、 梨狀窩 、 咽壁 、 環(huán) 后區(qū) 。 梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好 。 咽側(cè)壁較咽后壁好 分期 ：梨狀窩癌侵犯一壁的 5年無(wú)瘤生存為 73%， 兩壁或三壁 受侵為 49%。 咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降 。 N1較 N2-3的生 存率高出 12%-18%。 咽后 LM的 5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)和生存分別為 47%和 28%， 咽后陰性為 18%和 57%。 另外 ， 淋巴結(jié)包膜受侵和頸部軟組織 受侵影響生存 。 病理 ：分化程度不影響預(yù)后 ， 但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤(rùn) ， 常局部失敗 ， 而未角化 （ 分化差 ） 腫瘤遠(yuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)更多 。 手術(shù)切緣 ：陽(yáng)性預(yù)后差 。 放療反應(yīng) ：放療敏感的預(yù)后好 ， 反之則差 。 放療后殘存灶作挽救性根治術(shù)的有效率為 44%， 而手術(shù)殘存 作根治性放療的有效率為 32%。 放療合并癥 （一），急性 1，粘膜反應(yīng) 2，口干 3，喉水腫 4，皮膚反應(yīng) （二）晚期損傷 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 29 可編輯