酸堿平衡紊亂及脫水 重癥醫(yī)學科 簡要病情介紹 劉乾，男， 49歲；以發(fā)現意識不清半天為主訴， 3月 21號由門診入院。 既往病史：有類風濕右肘關節(jié)僵直，系統(tǒng)性紅 斑狼瘡，水腫，蛋白尿，高血壓，右側脅肋部 可見帶狀水泡融合結癡。 當時入科情況：格拉斯評分為 4分，重度脫水， 臉色蒼白，皮膚干燥，四肢冰涼，呼吸氣喘。 測生命體征見： HR138次 /分， BP84/49次 /分， R27次 /分 急查血氣（ 12點） PH7.14 K6.8 Na+117 Cl88 Ca2+0.66 HCO3- 28.3 BE-19.1 血糖高測不出 診斷 1 休克 2 水電解質紊亂（嚴重脫水， 高鉀血癥，低鈉血癥， 低氯血癥，代謝性酸中 毒） 當時立即處理措施 靜滴碳酸氫鈉，呋塞米 20mg靜推，推 Ca 2+ ,大 量補液，透析等。 酸堿平衡紊亂 內環(huán)境：關注三大塊（ PaO2,PaCO2;酸堿平 衡 ;HB,HCT）其主要由體液，電解質和滲透壓來 決定 酸堿平衡的調節(jié)： 1、緩沖對 HCO3-/H2CO3比值 20:1，此時 PH7.4 ; 2、 器官調節(jié)：肺 ：通過調 節(jié)呼出 CO2的量 ,腎：通過 Na+-K+交換，是調節(jié)酸 堿平衡最持久的器官。 酸堿平衡紊亂定義：體內酸堿物質超過人體代償 或調節(jié)功能發(fā)生障礙，平衡破壞。包括：代謝性 酸中毒，代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性 堿中毒，他們單獨出現或者并存 分類 1 代謝性酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 ：體內酸性物質積聚或產生太多，或 HCO3-丟失太多 代謝性堿中毒：體內 H+離子丟失或 HCO3-增多 2 呼吸性酸中毒：肺泡通氣或換氣功能障礙，不能充分 排出體內 CO2，致血液中 PCO2上升，導致高碳酸 血癥 呼吸性堿中毒：指肺泡通氣過度，體內 CO2排出過多， 導致 PCO2降低，出現低碳酸血癥 臨床表現 代謝性酸中毒 代謝性酸中毒時 HCO3-減少，碳酸 H2CO3增加， 人體通過肺腎調節(jié)，使之重新達到平衡，體內的 H+刺激呼吸中樞產生代償反應，表現為呼吸加深 加快，以加速 CO2的排出，降低 PaCO3,n并使 HCO3-/H2CO3的比值達到 20： 1 典型的臨床表現：呼吸深而快，呼吸頻率可增值 50次 /分，呼出氣體有酮味，病人面色潮紅（面部 血管擴張引起），心率加快，血壓偏低；嚴重者 可有昏迷，神志不清，伴有肌張力減弱或消失。 病人往往伴有不同程度的缺水癥狀，尿液檢查一 般曾酸性反應 代謝性堿中毒 血漿 H下降致呼吸中樞受抑制， 呼吸變淺變弱，使 CO2排出減少， PaCO2升高 因此病人常表現為呼吸變淺變慢， 或有精神方面的 異常，如譫妄， 精神錯亂或嗜睡等。 呼吸性酸中毒主要臨床表現 胸悶，氣促和呼吸困難等，因缺氧病人可出現 發(fā)紺頭疼，嚴重者可伴有血壓下降，譫妄，昏 迷等 持續(xù)性頭疼， 呼吸性酸中毒可有 CO2麻醉 (carbon dioxide narcosis)現象。 CO2麻醉的 初期癥狀是頭痛、視覺模糊、疲乏無力，進一 步加重則表現精神錯亂、震顫、譫妄、嗜睡直 至昏迷。高濃度 CO2麻醉時病人顱內壓升高， 視神經乳頭可有水腫，這是由于 CO2擴張腦血 管所致。 突發(fā)性心室顫動，主要與嚴重酸中毒導致高血 鉀癥有關 呼吸性堿中毒臨床表現 病人多無癥狀，部分可有呼吸急促的表現，畸 形呼吸性堿中毒病人可有眩暈，手足和口足 麻木及針刺感，手足抽搐常伴有心率加快 機理 PaCO2導致腦血管收縮而缺血，手足搐 搦是血漿 Ca2+下降 所致 處理原則 1 呼吸性酸中毒 1.積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。 2.改善肺泡通氣，排出過多的 CO2。根據情況可行氣管 切開，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。 2 呼堿防治原則 1.防治原發(fā)病 2.降低病人的通氣過度，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。 3.吸入含 5 CO2的混合氣體，以提高血漿 H2CO3濃度。 4.補給鈣劑 手足搐搦者可靜脈適量補給鈣劑以增加血 漿 Ca2+。 常用指標及意義 （一） pH值 定義： H+濃度的負對數 正常值與意義 （極限） 6.8 7.35 -7.45 7.8 （極限） 酸中毒 7.40 堿中毒 正常 pH值在正常范圍 正常人 代償性酸堿紊亂 混合性酸堿紊亂 PaCO2 （動脈血 CO2分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的 CO2分子產生的張力 正常值與意義： 通氣過度 （ 4.39-6.25Kpa） 通氣障礙 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼堿 40mmHg 呼酸 （或代酸代償） (5.32KPa) （或代堿代償 ） 人體內的有機物體內和無機物大多以水溶液狀態(tài)存在 , 這種水溶液稱為 體液 ，體液占體重 60%。 1 細胞內液：分布于細胞內的液體，它的容量和成分與細 胞的代謝和生理功能密切相關。 (40% ) 2 細胞外液：由細胞周圍的組織液 (5%)與血漿（血管內液 15%）共同構成細胞外液，是溝通組織細胞之間和機體與 外界環(huán)境之間的媒介。維持內環(huán)境相對穩(wěn)定是必需的。 (20%) 3 體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。 水鈉代謝紊亂的分類 體液容量減少（脫水） 1. 低血鈉性細胞外液減少 (低滲性脫水 ) 2 .高血鈉性細胞外液減少 (高滲性脫水 ) 3 .正常血鈉性細胞外液減少（等滲性脫水） 低血鈉性細胞外液減少又稱 低滲性脫水 ，體液容量減少，失鈉大于失水，血清鈉濃度小于 130mmol/L,血漿滲透壓小于 280 mmol/L為主要 特征的病理變化過程。 1.體液的變化 細胞外液明顯減少，細胞內液有所上升 2. 明顯的失水體征（脫水征） 3.對尿的影響：（ 1）尿量變化 : 早期尿量正常（低滲），重 癥病人尿量減少（脫水）（ 2）尿鈉含量變化： 腎臟失鈉 引起者表現為尿鈉含量增多；腎外原因引起者表現為尿鈉 含量減少。 4.一般無口渴感，手足麻木，頭暈，軟弱無力 體液容量減少，以失水大于失鈉，血漿滲透壓大于 310 mmol/L，血鈉高于 150mmol/L為主要特征，又稱 高滲性脫水 對機體的影響 : 1.體液的變化 細胞內、外液都降低，細胞內液降低更為明顯。 2.尿量少，比重高 3.渴感明顯 4.較少發(fā)生休克 5.對腦的影響：腦細胞脫水，腦出血 6.輕度脫水征 ,脫水熱 。 臨床表現：病人出現惡心，嘔吐，厭食，口唇干燥，眼 窩凹陷，皮膚彈性降低，少尿等癥狀，但不感覺口渴。 處理原則：消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪 失，一般可用等滲性鹽水或平衡鹽溶液，補充血容量。 平衡鹽溶液內的電解質含量和血漿相似，用于治療將 更安全合理，常用的有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液。 輸液時應注意先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，交替 補液，寧酸勿堿，見尿補鉀，酌情調整，預防病發(fā)癥 等滲性脫水 低血鈉性體液容量過多 水中毒 正常血鈉性組織間液容量過多 水腫 過多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過 程稱為水腫。一般不伴有細胞水腫。 水腫的分布特點 心性水腫：首先出現于低垂部位 腎性水腫：首先表現為眼瞼或面部水腫； 肝性水腫：腹水為主。 體液容量過多 動脈血氣分析正常值 PH:7.35-7.45 PaCO2:35-45mmHg PaO2:80-100mmHg SaO2:90%-100% BE:0- 3 H2CO3:22-27mmol/L K + :3.5-5.5mmol/L Na + :135-145mmol/L HB:10g/L以上 Ca2+ ： 1.15- 1.25mmol/L 低鉀血癥 血清鉀低于 3.5mmol/L時需進行補鉀。 臨床表現： （ 1）循環(huán)系統(tǒng)：心電圖示 QT間期延長， ST段魚 鉤彎， T波低平。 （ 2）神經系統(tǒng)：軟癱，肌張力低。 （ 3）胃腸道癥狀：口苦，惡心，腹脹。 （ 4）治療：缺鉀量（ mmol/L） =(理想值 -測量 值 )X0.3Xkg體重 理想值：先心 4.0-4.5mmol/L,風心 5.0mmol/L左右 補鉀原則 : （ 1）口服補鉀：如氟化鉀、枸櫞酸鉀等。 （ 2）靜脈補鉀：常見針劑為 10%KCL，經稀釋后靜脈 滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導致 心跳驟停。 （ 3）見尿補鉀，一般尿量超過 40ml/h或 500ml/d方可 補鉀。 （ 4）補鉀量：依據血清鉀水平，每天補鉀 60-80mmol （以每克 KCL相當于 13.4mmol鉀計算），約需補充 3- 6g/d的 KCL。 （ 5）補液中鉀濃度不宜超過 40mmol/L(KCL3g/L)。 （ 6）補鉀速度不宜超過 2-3g/h。 高鉀血癥： K + 5.5mmol/L (1)立即停止一切鉀鹽的攝入，用鈣劑拮抗 （葡萄糖酸鈣）。 (2)堿化血液，促使血清鉀向細胞內轉移，成 人用 NaHCO3:30-100mL靜點。 (3)用 25%GS200mL+胰島素 12u靜點或泵入， 使 K +轉向細胞內。 （ 4）利尿。 （ 5）鼻飼，口服溫開水。 低鈉血癥 Na + 135mmol/L 治療：先補一半，不要過量以免加重心肺負擔， 缺鈉量（ mmol/L） =（ 140-測量值） X體重 X0.6（女性 0.5） 1gNaCL=17mmol/L,循環(huán)衰竭引起的稀釋性低鈉 血癥，應強心利尿，排出過多的水分（利尿 劑）。 低鈣血癥 血清鈣 2.25-2.75mmol/L,游離鈣 1.15- 1.35mmol/L 臨床表現：神經肌肉興奮性增強，全身肌肉 緊張，抽搐。 治療： 10%葡萄糖酸鈣 10mL靜推（用 5g/L的 GS10mL 稀釋后緩慢推進） 低鎂血癥 成人 0.7-1.15mmol/L，兒童 0.6- 0.8mmol/L； 缺鎂嚴重時出現心律失常， 10%MgSO410mL或者 25%MgSO45mL加 5%GS500mL緩慢靜推。