1 第十五章 疾病預防與控制 公共衛(wèi)生系 任峰玲 2 第一節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)與 疾病預防控制體系 3 衛(wèi)生系統(tǒng)（ health system）：是指所有以促進、 恢復和維護健康為基本目標的活動。 在一定法律和政策的框架內(nèi)的組織網(wǎng)絡。 一、 衛(wèi)生系統(tǒng) 4 功能： 1.衛(wèi)生服務提供（ health care delivery） 2.公平對待所有人（ fair treatment to all） 3. 以及滿足人群非衛(wèi)生服務的期望（ meeting non health expectations of the population） 一、 衛(wèi)生系統(tǒng) 5 目標： 1.衛(wèi)生系統(tǒng)本身的特定目標 ：提高所服務人群的健康水平（包含兩層意思： 能夠達到的平均水平，以及最低地存在個體和人群間的健康差別）； 2.社會系統(tǒng)共有的目標 即對人們的某些期望予以滿足（反應性， responsiveness） 能夠保障患者財務開支不至于過高（籌資的公平性， fairness of financial contribution） 一、 衛(wèi)生系統(tǒng) 6 衛(wèi)生系統(tǒng)反應性 是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對個體普遍合 理期望的認知和適當?shù)姆磻?組成（ 7方面兩部分） 1. 對個人的尊重 ：尊嚴、保密性和自主性； 2. 以病人為中心 ：及時性、社會支持、 基本設施質(zhì)量和選擇性 7 衛(wèi)生服務組織 預 防 保 健 機 構(gòu) 婦 幼 保 健 機 構(gòu) 醫(yī) 學 教 育 機 構(gòu) 醫(yī) 學 科 學 研 究 機 構(gòu) 軍 隊 、 企 業(yè) 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務 機 構(gòu) 其 他 8 衛(wèi)生服務從衛(wèi)生保?。?health care）的角度 講，可分為 4級 0級 自我保健、家庭或朋友保健 初級衛(wèi)生保健（ primary health care， PHC） 第二級醫(yī)療保?。?secondary medical care） 第三級醫(yī)療保健（ tertiary medical care） 一、 衛(wèi)生系統(tǒng) 9 衛(wèi)生保健水平 衛(wèi)生費用支出 衛(wèi)生保健水平與衛(wèi)生費用支出的關系 自我 保健 和管 理 初級 二級 三級 一、 衛(wèi)生系統(tǒng) 10 一、衛(wèi)生系統(tǒng) 衛(wèi)生服務需要（ health service need） ：不考慮居民的 實際支付能力 ,以實際健康水平與 “理想健康狀態(tài) ”之間的 差距提出的衛(wèi)生服務需要。 衛(wèi)生服務需求（ health service demand）： 是從經(jīng)濟和 價值的觀念出發(fā)，在一定的時期內(nèi)、一定的價格水平上人 們愿意而且有能力消費的衛(wèi)生服務量。 11 衛(wèi)生系統(tǒng) 衛(wèi)生服務利用（ health service utilization） :是需 求者是指利用衛(wèi)生服務的數(shù)量，是衛(wèi)生服務需要 與衛(wèi)生資源供給量相互制約的結(jié)果。 12 二、公共衛(wèi)生 公共衛(wèi)生（ public health）是指通過組織社會 力量，高效率地預防疾病、延長壽命、促進 心理和身體健康的科學和藝術。保障公眾健 康是公共衛(wèi)生的使命。 13 公共衛(wèi)生的功能分成六個具體部分： 預防疾病的發(fā)生和傳播； 保護環(huán)境免受破壞； 預防意外傷害； 促進和鼓勵健康行為； 對災難做出應急反應，并幫助社會從災難中恢復； 保證衛(wèi)生服務的有效性和可及性。 二、公共衛(wèi)生 14 政府部門的公共衛(wèi)生機構(gòu)履行三大公共衛(wèi) 生基本職能： 評估 （ assessment） 政策研制 （ policy development ） 保障 （ assurance） 二、公共衛(wèi)生 15 根據(jù)這三項職能 ， 政府部門的公共衛(wèi)生機構(gòu)具體有 十項必需的服務 ， 包括： 監(jiān)控衛(wèi)生狀況和鑒別社會的衛(wèi)生問題 調(diào)查研究社會的衛(wèi)生問題以及對健康的危害 告知和教育人們有關的衛(wèi)生問題 ， 使他們有能力去 處理這些問題 動員社區(qū)的成員解決衛(wèi)生問題 二、公共衛(wèi)生 16 制訂政策和計劃 ， 支持個人和社區(qū)的成員為健康 而努力 執(zhí)行法律和規(guī)章 ， 保護健康 ， 保障安全 通過有效的措施保證不能得到衛(wèi)生服務的人能得 到基本的衛(wèi)生服務 保障公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務的人力資源 評估個體和群體衛(wèi)生服務的效率 、 可及性和質(zhì)量 研究解決衛(wèi)生問題的方法 。 二、公共衛(wèi)生 17 第二節(jié) 我國疾病預防 控制體系 18 一、我國政府的公共衛(wèi)生機構(gòu) 1. 疾病預防控制中心（ center for disease prevention and control， CDC） 2. 衛(wèi)生監(jiān)督所（ institute of public health supervision） 19 疾病預防控制中心 是實施政府衛(wèi)生防病職能的專業(yè)機構(gòu)，集疾 病檢測和分析，預防與控制、檢驗與評價、應用 科研與指導、技術管理與服務、綜合防治與健康 促進為一體，以預防和控制危險因素、疾病、傷 害和失能，提高轄區(qū)人民群眾健康水平和生命質(zhì) 量為目標。 20 衛(wèi)生監(jiān)督所 是同級衛(wèi)生行政部門在其轄區(qū)內(nèi)，依照法律、 法規(guī)行使衛(wèi)生監(jiān)督職責的機構(gòu)。 衛(wèi)生行政許可 衛(wèi)生行政監(jiān)督檢查 衛(wèi)生行政處罰 衛(wèi)生行政強制執(zhí)行 21 一、我國政府的公共衛(wèi)生機構(gòu) 3. 衛(wèi)生法與衛(wèi)生監(jiān)督 衛(wèi)生法（ health law） 是指由國家制定或認可，并以國家強 制力保證實施，在保護人體健康活動中具有普遍約束 力的社會規(guī)范 衛(wèi)生監(jiān)督 是指衛(wèi)生行政機關或國家授權(quán)的衛(wèi)生職能部門， 對轄區(qū)內(nèi)有關單位和個人執(zhí)行國家頒布的衛(wèi)生法律、 法規(guī)、規(guī)章和標準情況進行的監(jiān)察督導 衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)（ institute of public health supervision） 是同級衛(wèi)生行政部門在其轄區(qū)內(nèi)，依照法律、法規(guī)行 使衛(wèi)生監(jiān)督職責的執(zhí)行機構(gòu) 22 二、醫(yī)療保健體系 醫(yī)療機構(gòu) 保健機構(gòu) 23 二、醫(yī)療保健的公共衛(wèi)生與預防服務 疾病監(jiān)測（ disease surveillance）： 是長期的、連續(xù)的收集、核對、分析 疾病的動態(tài)分布和影響因素的資料，并將 信息及時上報和反饋，以便及時采取干預 措施。 24 二、醫(yī)療保健的公共衛(wèi)生與預防服務 臨床預防服務 （ clinical preventive services） : 對求醫(yī)者的健康咨詢 （ health counseling） 篩檢（ screening） 免疫接種（ immunization） 化學預防（ chemoprophylaxis） 25 第二節(jié) 慢性非傳染性疾病預防與控制 一、常見慢性疾病及其危險因素的流行概況 1.慢性非傳染性疾病 （ noncommunicable diseases,NCDs） 慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是對一類起病隱匿、 病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)， 病因復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。 26 心腦血管疾?。?心臟病、腦卒中 腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 糖尿病 慢性病 世界衛(wèi)生組織 2005年 10月 預防慢性病 一項重要的投資 27 慢性病對全球健康的威脅 28 2003年死因構(gòu)成比 全球 中國 慢病 （ 700萬 ） 意外傷害 （ 100萬 ） 傳染病 （ 100萬 ） 1 1 . 1 % 77 . 8 % 1 1 .1 % 慢病 （ 3300萬 ） 傳染病 （ 1800萬 ） 意外傷害 （ 500萬 ） 3 2 . 1 % 5 8 . 9 % 8 . 9 % 30 全國四次高血壓調(diào)查患病率比較 與 1991年相比，患病率的相對增長量為 30.9%，患病 人數(shù)的絕對增長量為 9千萬人。 5.11 7.73 13.58 17.65 7.5 9.4 12.3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1959年 1979年 1991年 2002年 患病率（） 前面 ： 為調(diào)查當年全國估 計患病率 。 各次調(diào)查高血 壓診斷標準不盡相同： 1959 年 無 資 料 考 證 ； 1979-80年為 SBP 141和 / 或 DBP 91， 且未考慮 2周 內(nèi)服藥情況； 1991年為 SBP 140和 /或 DBP 90， 或近兩周內(nèi)服用降壓藥； 2002年同 1991年 。 后面 : 為年齡標化患病率 。 診斷標準統(tǒng)一采用 1979- 80年標準 ， 標準人口統(tǒng)一 采用 1964年全國人口 ， 對 象均為 15歲以上年齡 。 糖尿病率 (%)變化趨勢 4.6 6.4 3.4 3.9 0 1 2 3 4 5 6 7 大城市 中小城市 1996 2002 20 years 12.8 17.5 3.1 5.7 0 5 10 15 20 超重 肥胖 1992 2002 超重肥胖率變化趨勢 33 沉重的負擔 -影響勞動力人口 成人高血壓患者中勞動力人口的比例 75% 25% 勞動力人口 非勞動力人口 34 2.慢性病的特點 慢性病一般為常見病、多發(fā)??； 具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?； 一種危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?； 相互關聯(lián)、一體多病等特點（多因多果，互為因 果）。 35 肥胖是多種 慢性疾病的 共同危險因 素。 36 部分國家和地區(qū)乳腺癌死亡率（ 1/10萬） 與脂肪攝入量 平均每人每日脂肪攝入量（ g） 15-39歲男子的體重與死亡率的關系 死亡率比 (% ) 體質(zhì)指數(shù) 0 40 80 120 160 200 240 1915 1920 1925 1930 1935 1940 20 25 30 35 40 來源： WHO Technical Report 797 (1990) 體質(zhì)指數(shù) (BMI) BMI = 體重 (公斤 ) 身高 (米 ) 2 18.5 營養(yǎng)不良； 18.5 - 23.9 正常； 24 超重； 28 肥胖 39 主要慢性疾病的危險因素 危險因素 慢性病 心血管 糖尿病 腫瘤 呼吸道疾病 吸煙 飲酒 營養(yǎng) 靜坐生活方式 肥胖 40 1、 膳食不合理 二、慢病相關主要行為危險因素 41 1982與 1992年能量的食物來源 能量 ( % ) 1992 1982 谷類 66.8 71.2 薯類 3.1 6.2 動物性制品 9.3 7.9 糖 , 淀粉 1 1.6 7.7 * 來源：全國住戶營養(yǎng)調(diào)查 . 1952-1992 中國居民食物消費變化趨勢 0 5 10 15 20 25 30 35 40 52 62 70 76 78 80 82 84 86 88 90 92 Y e a r k g / c a p i ta / y r m e a t p o u l t r y f i s h eggs a n i m a l 0 50 100 150 200 250 300 52 62 65 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 Y e a r k g / c a p i ta / y r v e g e t a b l e s _ R v e g e t a b l e s _ U c e r e a l s 糧谷類食物消費變化趨勢 動物性食物消費變化趨勢 43 二、 慢病相關主要行為危險因素 2、吸煙 15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為 27.28%， 估計全省 15歲以上煙民 888萬。 城市 21.97% ，農(nóng)村 29.93%； 城市男性 46.39%，女性 1.54%； 農(nóng)村男性 58.61%，女性 1.17%。 44 3、飲酒 15歲以上居民現(xiàn)在飲酒率為 28.07%； 城市 22.01% ，農(nóng)村 31.09%； 城市男性 42.35%，女性 5.01%； 農(nóng)村男性 51.23%，女性 11.09%； 二、 慢病相關主要行為危險因素 45 4、體力活動與鍛煉 機關、企事業(yè)、商業(yè)服務類每天靜坐工 作 4.6小時，站 2.9小時，行走 1.4小時； 農(nóng)林牧漁水利人員農(nóng)忙時每天體力活 8.7小時，農(nóng)閑時 4.0小時。 參加鍛煉為 15.12%，城市 33.37%，農(nóng)村 6.40%；與世界衛(wèi)生組織推薦的每天 30分鐘中 等程度體育鍛煉差距非常大。 每天看電視 1.91小時，城市農(nóng)村接近。 二、 慢病相關主要行為危險因素 體力活動與糖尿病 每天增加 40 克脂肪攝入的 OR值 無體力活動 20 分 3 次 / 周 糖尿病 2.66 1.01 1.15 (1.0 1-7.00 ) (0.4 0-2.56 ) (0.3 5-3.86 ) 糖耐量低減 2.17 1.75 1.15 (1.0 8-4.32 ) (0.8 5-3.62 ) (0.5 8-2.27 ) 經(jīng)校正：年齡、性別、種族、脂肪、能量 Marshall， et. al. (1991) 47 三、慢性病主要原因和預防控制 48 1.慢性病上升的主要原因 1） 人口老齡化 2） 行為方式的變化 3） 環(huán)境的變化 49 不能改變的因素 年齡 性別 基因 心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病的危險因素 冠心病 腦卒中 外周血管疾病 部分腫瘤 COPD/肺氣腫 終 點 中間危險因素 高血壓 高血脂 肥胖 /超重 糖尿病 行為危險因素 吸煙 飲食 飲酒 體育活動 社會經(jīng)濟因素 , 文化 & 環(huán)境條件 50 二、慢性病預防控制中的 10個誤區(qū) 慢性病主要影響是有錢的國家 現(xiàn)實是 : 80% 在低或中等收入的國家 低或中等收入國家應該控制傳染病而不是慢性病 現(xiàn)實是 : 雙重負擔 雙重的應對策略 慢性病主要影響的是富人 現(xiàn)實是 : 主要集中在窮人 慢性病主要影響老年人 現(xiàn)實是 : 幾乎 50%的慢性病人在 70 歲以下 慢性病主要影響的男人 51 慢性病是由于不健康的生活方式導致的 現(xiàn)實是 : 窮人和兒童 他們的選擇是非常有限的 慢性病是不能預防的 現(xiàn)實是 : 80% 早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預防的 慢性病預防太昂貴 現(xiàn)實是 :其預防措施是非常有費用 -效果和廉價的 ,預防中年肥 胖 ,可減少 50%的糖尿病發(fā)病 我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到 96歲 現(xiàn)實是 : 這些都是非常少見的例子 每個人都會死于某一疾病 現(xiàn)實是 : 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延 多年 慢性病預防控制中的 10個誤區(qū) 52 全球慢性病預防控制目標 在未來的 10年里，通過努力每年減 少 2%的慢性病死亡率 從科學的角度講，這是可以實現(xiàn)的 。 53 3. 慢病防治原則 (1) 針對危險因素進行生命全程預防 54 3. 慢病防治原則 (2) 三級預防并重 (3) 全人群策略與高危人群策略 55 慢性病防治關鍵點 “3個環(huán)節(jié)”和“ 3個人群” 56 全人群策略（一級預防） 以減少發(fā)病為目的，以控制主要危險因素為主要 內(nèi)容，以健康教育和健康促進為主要手段，開展 全人群干預。 美國的健康四大基石： 戒煙限酒 平衡膳食 適量運動 心理健康 10年間冠心病死亡率下降了 35% 腦血管病死亡率下降了 48% 57 高危人群策略（二級預防） 為阻止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施，包括早 診斷、早治療和早預防，又稱“三早預防”。 早期發(fā)現(xiàn)的措施包括篩查、定期的健康檢查和自 我檢查。但篩查必須有嚴格的標準和適宜的手段， 并符合成本效益原則。 對于缺少適宜的早期發(fā)現(xiàn)手段的疾病，應在出現(xiàn) 早期癥狀后及早進行干預和治療。 目前世界衛(wèi)生組織在積極倡導一級預防的同時， 正在加強二級預防的指導 。 58 病人策略（三級預防） 以減少傷殘和提高生命質(zhì)量為目的，加 強對病人的管理和康復指導。 鑒于衛(wèi)生資源的限制，目前倡導對一些 輕型的或不伴有合并癥及其它危險因素 的病人首先使用非藥物治療，包括控煙、 運動、膳食指導、減輕體重、控制食鹽 和油脂攝入量等。 59 3. 慢病防治原則 - (4) 新型保健模式 慢性病連續(xù)性預防保健模式 60 防治兼能的醫(yī)生 防治兼顧的醫(yī)療服務 健康教育 非藥物和藥物一級預防 臨床治療和二三級預防 健康狀態(tài) 危險狀態(tài) 疾病狀態(tài) 公衛(wèi)醫(yī)師 臨床醫(yī)師 慢性病防治結(jié)合模式 61 人群需求 診斷 計劃制定和實施 監(jiān)督評估 確定人群 社區(qū)參與 3. 慢病防治原則 - (5) 加強社區(qū)行動 62 社區(qū)預防保健服務流程 健康人或病人 維護個人健康 家庭訪問 維護家庭健康 走訪了解社區(qū) 維護社區(qū)健康 社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃、監(jiān)測、評價 部門合作、動 員社區(qū)參與 社區(qū)診斷、 社區(qū)動員 評價和考慮家庭 功能和潛在危險 因素 提出問題、處 理方法和制定 家庭健康計劃 健康咨詢、 篩查、免疫 接種 健康危險因素評價， 制定個體化健康計劃 63 3. 慢病防治原則 (6) 綜合干預：行為、環(huán)境 64 四、主要慢性疾病的篩檢 高血壓 高膽固醇血癥 宮頸癌 乳腺癌 結(jié)直腸癌 糖尿病 篩檢試驗 診斷試驗 治療 疾病預防 再次篩檢 試驗陰性 無 病 者 試驗陽性 無 病 者 試驗陽性 確診患該病 圖疾病篩檢流程示意圖 66 五、慢性病自我管理 (chronic disease self mangagement, CDSM) 在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人 承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。 67 自我管理的特點 自我管理 傳統(tǒng)模式 病人 積極參與者，監(jiān)測和反饋癥狀、疾病的日 常管理 被動接受者，服從醫(yī) 生的安排 醫(yī)務人員 作為病人的伙伴、健康顧問、教師、為病 人提供治療建議 選擇和實施各種治療 方案 醫(yī) -患關系 共同參與型 主動 -被動型 68 五、慢性病自我管理模式 （一）病人自我管理 （二）社區(qū)對病人自我管理的支持 （三）醫(yī)生對病人自我管理的支持 （四）系統(tǒng)的支持 69 （ 一） 慢性病人自我管理 1） 所患疾病的醫(yī)療和行為管理 （如按時服藥、加 強鍛煉、就診、 改變不良飲食習慣） 2） 角色管理 （維持日常角色，做家務、工作、社會交 往） 3） 情緒的管理 （憤怒、對未來擔心、挫折感和偶爾的 情緒低落）。 1. 自我管理任務 70 自我管理方法非常適合于高血壓病人，因為： 非藥物措施控制血壓越來越重視，非藥物措施必 須由病并人在日常生活中進行。自我管理模式 特別適合高血壓病人的非藥物干預。 需求評估 找出高血壓病人關心的問題 鑒定出項目所要包括的基本內(nèi)容 得出干預內(nèi)容、形式 社區(qū)內(nèi)實施、評價 怎樣設計高血壓自我管理項目 71 高血壓自我管理項目中的基本內(nèi)容 : 體重控制 增加體力活動 減少膳食脂肪、酒精和鹽的攝入量 戒煙 藥物的依從性 自我監(jiān)測血壓 與人交流（包括醫(yī)務人員） 緊張的管理（放松練習） 72 （一） 慢性病人自我管理 2.自我管理的基本技能 解決問題的技能 決策技能 尋找和利用社區(qū)資源的技能 建立良好醫(yī)好關系的技能 目標設定與采取行動的技能 73 五、慢性病自我管理模式 （一）病人自我管理 （二）社區(qū)對病人自我管理的支持 （三）醫(yī)生對病人自我管理的支持 （四）系統(tǒng)的支持 74 75 謝謝！