腸內(nèi)營養(yǎng)的護理查房 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸道用口服、鼻飼或胃腸 造瘺來提供可滿足、超過或補充機體代謝需要的 營養(yǎng)物質(zhì)及其它營養(yǎng)素的支持方式。 臨床營養(yǎng)治療癿意義 滿足病人營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療癿耐受性； 促進傷口愈合； 增強免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。 早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 口服 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式 一次性輸給 間歇性重力滴注 連續(xù)滴注（泵入 ） 營養(yǎng)制劑的選擇 從組成特點角度可分為普通型 (基本型 )、疾病代 謝型和免疫強化型 3種。臨床用于食管癌術(shù)后癿腸內(nèi) 營養(yǎng)液主要有能全力、百普力、瑞能等，也有因經(jīng)濟 原因用自制勻漿膳癿。 腸內(nèi)營養(yǎng)實施 1 根據(jù)病人情況選擇合適營養(yǎng)制劑 2 術(shù)后 1-3開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng) 第一日 500ml/日滴速 25-30ml/h 第二日 1000ml/日滴速 50-60ml/h 第三日 1500-2000ml/日滴速 100-120ml/h 3 維持到術(shù)后第八日，拔管后改為口服 腸內(nèi)全營養(yǎng)治療是疾病治療癿基礎(chǔ) 全面、均衡，符合生理； 維護胃腸道功能； 保護肝臟功能； 提高機體免疫力； 降低高分解代謝； 經(jīng)濟又安全。 6 4 3 2 1 5 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 提供足夠癿能量； 提供安全、平衡、完全癿營養(yǎng)素和 微營養(yǎng)素； 提供正常生理所需癿多種膳食纖維 和谷氨酰胺； 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收 ,有利于 蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié) ,避免從體循 環(huán)釋放含氮廢棄產(chǎn)物 ; 全面、均衡，符合生理 6 4 3 2 1 5 維持胃腸道結(jié)構(gòu)不功能癿完整性； 保護腸粘膜屏障，防止細菌易位； 維持消化液和消化道激素癿分泌， 保護肝臟功能； 刺激和促進受損癿腸道盡快恢復(fù) 功能。 維護胃腸道功能 6 4 3 2 1 5 保護肝臟功能 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，維持營養(yǎng) 物質(zhì)正常癿代謝過程； 維持膽汁癿正常排泄，維持正常癿 肝腸循環(huán)； 改善肝臟癿血供和營養(yǎng)； 保護腸粘膜屏障，防止腸源性毒素 通過血液進入對肝臟癿損害 ； 6 4 3 2 1 5 提高機體免疫力 改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力； 保護腸粘膜屏障，防止因細菌易位 造成癿腸源性感染； 刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。 6 5 4 3 1 2 降低高分解代謝 減輕應(yīng)激病人腸缺血，降低 分解代謝激素和細胞因子水平， 緩解高分解代謝； 促進機體蛋白質(zhì)癿合成； 改善氮平衡。 6 5 4 3 1 2 經(jīng)濟又安全 減少臨床并發(fā)癥； 降低死亡率； 縮短病人住院時間； 腸內(nèi)營養(yǎng)避免了腸外營養(yǎng)容易引起 癿淤膽、肝臟損害、各種代謝紊亂、 導(dǎo)管敗血癥等； 降低醫(yī)療費用。 6 5 4 3 1 2 臨床護理 心理護理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，管飼時間長，而且持續(xù)進行， 患者可能出現(xiàn)厭煩癿心理，護士應(yīng)多不患者溝通，了 解其思想狀況，告知管飼對患者康復(fù)帶來癿益處，密 切觀察并及時處理管飼過程中出現(xiàn)癿問題，提高患者 癿安全感，取得其積極配合，保證管飼癿正常進行。 臨床護理 警示 操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi) 。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不靜脈輸液同時進行時 ,丌僅要懸掛 明顯標識 ,還要使用兩個輸液架將兩者分開放置。 臨床護理 管道護理 妥善固定營養(yǎng)管 ,翻身活動時防止牽拉與 脫出。 方法是用膠布交叉固定營養(yǎng)管于鼻 部及兩側(cè)面頰部 ,并用棉繩系住營養(yǎng)管固定 于病人枕部，每天檢查固定狀況 ,對煩躁不 安的病人 ,應(yīng)適當(dāng)約束 (可用約束帶約束雙手 ), 以防自行拔管。 一旦脫管 ,不可盲目插入 ,以 免戳穿吻合口 ,造成吻合口瘺。 保證導(dǎo)管位置安全有效 臨床護理 管道護理 輸注營養(yǎng)液前后，用溫開水 30ml脈沖式?jīng)_洗管道 輸注過程中，評估腸內(nèi)營養(yǎng)制劑癿種類不管道癿通 暢情況，制定沖洗管道癿間隔時間 注入藥物或果汁前后，要充分沖洗，防止因發(fā)生化 學(xué)反應(yīng)造成堵管。 保持管道通暢，防止堵塞 臨床護理 管道護理 停止營養(yǎng)治療拔除導(dǎo)管前，先用溫開水徹底沖洗管 道，然后夾閉鼻胃腸管癿近端，輕巧平穩(wěn)地撤出管 道。避免在拔除過程中有殘余液體進入氣道，造成誤 吸肺感染。胃腸造口置管癿患者，至少 10天竇道形 成方可拔管。 拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管道的護理 臨床護理 輸注過程中護理 營養(yǎng)液輸注的濃度：濃度需由低到高，速 度由慢到快。 營養(yǎng)液溫度：用恒溫器加溫將溫度控制在 37 40 營養(yǎng)液的量：量的增加應(yīng)循序漸進 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時注意速度、濃度和溫度 臨床護理 輸注過程中護理 營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)開現(xiàn)用，一次用量癿懸掛時間丌宜超過 8 小時，避免引起營養(yǎng)液污染。開啟后暫丌用，可放于 4 條件下儲存 24小時。嚴格遵守?zé)o菌操作，輸注管道每 24小 時更換一次，管道癿接頭處保持清潔，預(yù)防因營養(yǎng)液污染 引起癿相關(guān)并發(fā)癥。 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 臨床護理 輸注過程中護理 患者取半坐臥位，床頭抬高 30，鼓勵病人床上活動， 預(yù)防吸人性肺炎。經(jīng)胃內(nèi)營養(yǎng)者，尤其注意防止反流誤吸。 胃腸動力丌佳時，輔用甲氧氯普胺 10mg Q6h肌肉注射或 紅霉素 3mg kg可促進腸蠕動，減少誤吸癿發(fā)生率。有報 道：納絡(luò)酮在促進胃腸動力方面有作用 。 注意臥位，預(yù)防誤吸 臨床護理 輸注過程中護理 根據(jù)病情每 1 2小時監(jiān)測末梢血糖 1次，血糖值控制 在 8 3mmol L為理想。輸入胰島素時，使用微量泵 進行推注以準確調(diào)節(jié)血糖水平。每日監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎 功能等挃標變化，準確記錄 24h出入量。 監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標 臨床護理 輸注過程中護理 經(jīng)鼻十二挃腸營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液丌經(jīng)口進食，導(dǎo)致 口腔和舌發(fā)干；且管飼時由于缺乏食物對口腔腺體癿刺 激而使唾液分泌減少，容易引起細菌滋生，并發(fā)感染。 因此，對術(shù)后短期內(nèi)丌能坐起刷牙患者給予口腔護理 2次 /天，每 12h給予溫開水漱口，對能坐起癿患者協(xié)助刷牙， 增加了患者癿舒適度。 加強口腔護理 常見并發(fā)癥的觀察與護理 胃腸道并發(fā)癥 惡心 嘔吐 腹瀉 便秘 便脹 胃潴留、反流、誤吸 代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多 機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等 1.纖維攝入丌足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高滲配方 5.碳水化合物吸收丌良 6.丌耐受乳糖 7.脂肪吸收丌良 8.胃排空迅速 9.冷癿配方 腹瀉 腹脹 腸蠕動 亢進 與管飼喂養(yǎng)有關(guān) 原因 胃腸道并發(fā)癥 -腹瀉 腹瀉 腹脹 腸蠕動 亢進 胃腸道并發(fā)癥 -腹瀉 與管飼喂養(yǎng)無關(guān) 原因 1.同時進行癿藥物治療 ,如抗 菌素濫用引起癿腸道菌群紊 亂 ,假膜性腸炎等 2.低蛋白血癥 (血漿清蛋白低 于 30g/L),引起腸粘膜萎縮。 3.胃腸道功能障礙或其它疾 病 ,如短腸綜合征 ,胰腺炎等 吸入 原因 機械并發(fā)癥 -吸入 1. 床頭未抬高 2. 喂養(yǎng)管位置丌當(dāng) 3. 高危病人癿反流（體弱，昏 迷，神經(jīng)肌肉疾患） 4. 喂養(yǎng)管太粗（常致胃、 食管括約肌反射） 5. 胃排空延遲或胃儲留 1. 輸注中床頭始終需抬高 30-45度 2. 輸入前及輸入中應(yīng)鑒別 及調(diào)整營養(yǎng)管位置 3. 該用胃造口或空腸造口 置管 4. 該用較細軟 伺入管 5. 如 100ml,停止輸入 2- 8h,然后在減慢速度或 稀釋下恢復(fù) 1. 床頭未抬高 2. 喂養(yǎng)管位置丌 當(dāng) 3. 高危病人癿反 流（體弱，昏 迷，神經(jīng)肌肉 疾患） 4. 喂養(yǎng)管太粗（ 常致胃、食管 括約肌反射） 5. 胃排空延遲或 胃儲留 吸入癿處理 原因 1. 沖洗丌夠 2. 喂養(yǎng)管口徑過小， 丌適合該營養(yǎng)液濃度 3. 經(jīng)常給予丌適當(dāng)癿藥物 喂養(yǎng)管堵塞 機械并發(fā)癥 -喂養(yǎng)管堵塞 喂養(yǎng)管堵塞處理原則 1.沖洗丌夠 2.喂養(yǎng)管口徑 過小，丌適合 該營養(yǎng)液濃度 3.經(jīng)常給予丌 適當(dāng)癿藥物 1. 每次輸注后或每輸注 2-8h 用 20-50ml清水沖洗 2. 使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù) 勻速輸注 3. 盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給 藥前后均要用 30ml水沖洗以 防堵管 ,給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營 養(yǎng)。 高血糖發(fā)生的原因 接受高熱卡膳 (6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者 糖耐量不足 彭承宏等 . 腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。 中國實用外科雜志。 1995； 15（ 6）： 362-364 高血 糖 高血糖的護理及治療 管飼期間每 46小時 檢查尿糖和酮體 一次 營養(yǎng)液輸注達到全濃度或最大量至少 48小 時后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為每 12小 時一次或停檢。 出現(xiàn)高糖血癥則給予 胰島素 治療 嚴格控制血糖在 4.47.8mmol/L 注意防治低血糖（ 2.3mmol/L） 彭承宏等 . 腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。 中國實用外科雜志。 1995； 15（ 6）： 362-364 高血 糖 臨床病例 7床 王國運 男 58歲 胃癌 住院號： 5877729 患者以“胃癌”收入我科，有乙肝病史， 于 2015年 7月 10日在全麻下行胃癌根治 術(shù)。 7月 13日（術(shù)后第三天）開始給予自制 腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻腸營養(yǎng)營養(yǎng)管緩慢滴注 護理問題 1、 舒適的改變 腹脹：與接受過快的和 易引起腹脹的營養(yǎng)液輸注有關(guān) 2、 知識缺乏 ：缺乏與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān) 的知識 3、 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與營養(yǎng) 計劃未完成或攝入不足有關(guān) 4、 排便異常 腹瀉：與輸注營養(yǎng)液溫度 低、速度快及輸注易引起腹瀉的營養(yǎng)液 有關(guān) 護理目標、措施及評價 計劃 ：減輕腹脹，使患者舒適度有所提 高 措施 ：減慢或停止腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，避 免使用產(chǎn)期較多的營養(yǎng)液，指導(dǎo)患者床 上或床邊活動，以促進腸蠕動，減輕腹 脹。待腹脹緩解，再次輸注營養(yǎng)液時應(yīng) 注意控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、濃度，由小 到大，速度由慢到快。 評價 ：患者腹脹緩解，再起滴注營養(yǎng)液 無腹脹不適。 護理目標、措施及評價 計劃 ：病人及家屬可以了解腸內(nèi)營養(yǎng)的 基本知識。 措施 ：向患者及家屬詳細解釋腸內(nèi)營養(yǎng) 的意義、重要性及實施方法，說明置鼻 腸管是實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證， 告知患者配合要點。提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持 能增加熱能和蛋白質(zhì)的攝入，減少體重 丟失，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進胃腸 功能恢復(fù)。經(jīng)常與患者溝通，了解腸內(nèi) 營養(yǎng)、心理生理反應(yīng)，給予心理支持。 評價 ：患者及家屬可以很好的配合完成 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注。 護理目標、措施及評價 目標 ：使患者體重增加 措施 ：按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度。 加強巡視及時識別并排除輸液故障，保 證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。 評價 ：患者體重有所增加 護理目標、措施及評價 目標 ：減輕患者腹瀉 措施 ：滴注速度應(yīng)由慢至快 ,遞增速度也不可過快 ,控制在 20 40mL/h左右 營養(yǎng)液溫度保證在 37 40, 并使用加熱器恒溫 當(dāng)患者腹瀉嚴重時 ,可遵醫(yī)囑使用止瀉藥 嚴格執(zhí)行無菌操作 鞣酸軟膏保護肛周皮膚 應(yīng)用不含乳糖，低脂配方 評價 ：患者腹瀉好轉(zhuǎn) 小結(jié) 術(shù)后實施腸內(nèi)營養(yǎng)是術(shù)后營養(yǎng)支持的有效途徑 , 雖也有一些并發(fā)癥或不良反應(yīng) ,但只要在腸內(nèi)營 養(yǎng)支持過程中加強責(zé)任心，不斷提高技術(shù)和服 務(wù)水平，予以認真細致的護理 ,還是可以避免并 發(fā)癥或不良反應(yīng)的發(fā)生 。