心電圖基礎(chǔ) 淄博市中心醫(yī)院心內(nèi)科 張娟 心電圖基礎(chǔ) 心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位 的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。 心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過(guò)程中總的 電位變化。 心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置 因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定， 而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián) 記錄的電位各不相同。 導(dǎo)聯(lián)電極安置 常用概念 1 (1)心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為 0.04s，縱格為 0.1mv。 (2)心率：竇性心律 -60-100bpm， 100bpm-竇 性心動(dòng)過(guò)速， 60bpm為竇性心動(dòng)過(guò)緩。 在一定范圍 內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊， 屬于正常范圍的心律。 (3)心律 :健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有 早搏。 (4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除 avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為 直立，或較低平。 (5)P-R間期：自 P波開(kāi)始至 QRS波群開(kāi)始的時(shí) 間 ,0.12-0.20s。 (6)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的 (qR， R， Rs， rs， 或 qRs)波群，時(shí)間在 0.06-0.10s范圍內(nèi)。 常用概念 2 (7)ST段：是自 QRs波群終了的 J點(diǎn)開(kāi)始至 T波開(kāi)始的 一段。正常隨 T波的直立而淺淺的上飄。 ST段平行的 壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人， 應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。 (8)T波：除在 avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在 R波高于 0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。 (如在 I， II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立， avR中 應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自 V4-6均直立 )。 (9)U波： T波后小波， V2-3易見(jiàn)，應(yīng)直立。 (10)Q-T間期：自 QRS波開(kāi)始至 T波終了的間期，隨 心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意 義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。 心率估算法 一個(gè) RR間期的大格數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 常見(jiàn)心律失常 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)概述 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 : 由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組 成 包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、 左右束支和普肯耶纖維網(wǎng) 竇房結(jié) : 正常竇性心律的起搏點(diǎn) 上腔靜脈入口與右心房后壁交界處 長(zhǎng) 10 20mm,寬 2 3mm 由起搏細(xì)胞（ P細(xì)胞）移行細(xì)胞（ T細(xì)胞） 組成 由竇房結(jié)動(dòng)脈供血， 60起源于右冠狀動(dòng) 脈， 40起源于左冠狀動(dòng)脈 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配 迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性， 延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢 房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期 心率減慢， 傳導(dǎo)減慢 交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反 心率增 快，傳導(dǎo)加速 心律失常的分類 心律失常定義 ：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、 起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。 分類 ：按發(fā)生原理分為： 沖動(dòng)形成異常 ； 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 。按心率的快慢分為：快 速性心律失常；緩慢性心律失常。 心律失常的分類 一、沖動(dòng)形成異常 (一 )竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心 動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊；竇性停搏 (二 )異位心律 被動(dòng)性異位心律 :逸搏 (房性、房室交界性、 室性）；逸搏心律 (房性、房室交界性、室 性） 心律失常的分類 主動(dòng)性異位心律 期前收縮 (早搏 ): 房性、房室交界性、室 性 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 : 房性、房室交界性、房 室折返性、室性 心房撲動(dòng)、顫動(dòng) 心室撲動(dòng)、顫動(dòng) 心律失常的分類 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、生理性：干擾及房室分離 2、病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或 室內(nèi)阻滯 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 心律失常的診斷 病史 體格檢查 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器 食道心電圖 臨床電生理檢查 竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在 I、 II、 aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在 aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期 0.12 0.20s； 3. P波頻率大于 100次 /分。 二、臨床意義 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)， 主要處理原發(fā)病，可用 受體阻滯劑減慢 心率。 竇性心動(dòng)過(guò)緩 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在 I、 II、 aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期 0.12 0.20s； 3. P波頻率小于 60次 /分。 二、臨床意義 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)， 無(wú)癥狀者無(wú)需處理。 竇性停搏 心電圖特點(diǎn) 較正常 PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú) P波發(fā)生， 長(zhǎng)的 PP間期與基本竇性 PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。 房性心律失常 房性早搏 一、心電圖特點(diǎn) 1. 提前發(fā)生的 P波，形態(tài)與竇性不同； 2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無(wú)室內(nèi)差異 性傳導(dǎo)時(shí)）； 3. 不完全性代償間歇。 二、臨床意義 多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無(wú)需特殊 治療。 上圖房性早搏 下圖室性早搏 房性心動(dòng)過(guò)速 心房率 150 200bpm； P波形態(tài)與 竇性不同；常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯； P波之間等電位線仍然存在；刺激迷 走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開(kāi)始心率逐漸 加速。 心房撲動(dòng) 一、病因 陣發(fā)性可見(jiàn)于正常人，持續(xù)性 者見(jiàn)于多種心肺疾病。 二、臨床表現(xiàn) 三、心電圖特征 1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波， （ F波）其間等電位線消失，頻率一般在 250 300bpm； 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳 導(dǎo)比例是否衡定； 3. QRS波群與竇性相同。 心房顫動(dòng) 三、心電圖特點(diǎn) 1. P波消失，代之以 f波，頻率 350 600bpm； 2. 心室率不規(guī)則； 3. QRS形態(tài)正常。 房室交界區(qū)逸搏與心律 一、心電圖特點(diǎn) 1. 較正常 PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常 的 QRS波群， P波缺失或逆行 P位于 QRS之 前或之后； 2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率 35 60bpm。 二、臨床意義：一般無(wú)需治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 一、病因 通常無(wú)器質(zhì)性心臟病。 二、臨床表現(xiàn) 三、心電圖特點(diǎn) 1. 心率 150 250bpm； 2. QRS形態(tài)正常； 3. P波逆行性，常埋藏于 QRS中； 4. 突發(fā)突止。 室性心律失常 室性期前收縮 一、病因 可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理 狀態(tài)。 二、臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性。 三、心電圖特點(diǎn) 1. 提前出現(xiàn) QRS，寬大畸形， ST-T與 主波方向相反； 2. 配對(duì)間期恒定； 3. 代償間歇完全； 上圖房性早搏 下圖室性早搏 室性心動(dòng)過(guò)速 一、病因 : 最常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗 死；偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者 . 二、臨床表現(xiàn) : 原發(fā)病表現(xiàn) 癥狀與室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間有關(guān) : 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 (發(fā)作時(shí)間超過(guò) 30 秒 ) 血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 一般無(wú)癥狀 三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形， ST-T與主 波方向相反； 3. 心室率 100 250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室?jiàn)Z獲和室性融合波。 鑒別診斷 :應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異 性傳導(dǎo)的鑒別。 特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速 加速性室性自主性心律 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 室性早搏 R on T現(xiàn)象 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 致命性心律失常 臨床表現(xiàn) :意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至 死亡。 心電圖特點(diǎn) : 1.心室撲動(dòng) :正弦圖形 ,波幅大而規(guī)整 ,頻率 150300BPM. 2.心室顫動(dòng) :波形振幅與頻率極不規(guī) 則 ,QRS波群 ST段 T波分辨不清 . 治療 立即心肺復(fù)蘇術(shù) 電復(fù)律 (非同步電復(fù)律 ) 藥物治療 心臟傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 分型 :一度 ,二度 (莫氏 型 ,莫氏 型 ),三度 心電圖特點(diǎn) 1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都 能傳導(dǎo)到心室，但 P-R間期超過(guò) 0.20s。 2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 I型： P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè) P波不能下傳心室；而相鄰 RR間期進(jìn)行 性縮短，直至一個(gè) P波不能下傳心室；包 含受阻 P波在內(nèi)的 RR間期小于正常竇性 PP間期的兩倍。 II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而 PR 間期不變。 3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過(guò) 心室率， QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位 置而變化。 四、治療 一度與二度 I型一般無(wú)需治療，二度 II型 和三度者，如心室率過(guò)于緩慢，則應(yīng)給 于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥 物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí) 或永久起搏器是首選的治療。 上圖右束支阻滯 ; 下圖左束支阻滯 需要立即作出反應(yīng)的心律失常 因心率過(guò)速或過(guò)緩引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的 心律失常：室顫、室撲、室速、室早 RonT、 預(yù)激伴房顫、心室率過(guò)快的室上速、 III度 AVB