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1、食管疾病 第一節(jié) 食管癌 較為常見(jiàn)， 5大惡性腫瘤之一，全球年死于 此病 20萬(wàn) ，男 女， 40歲以上多見(jiàn)。 流行病學(xué)及病因?qū)W 我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一，如太行山、 秦嶺地區(qū)、閩粵交界、湖北、山東、甘肅、江 蘇、陜西。 河南林縣全球食管癌高發(fā)， 35 64男性 478.87/10萬(wàn)。 食管癌 病因 普查發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)水、糧食、蔬菜中某些微量元 素缺乏，可能是食管癌發(fā)病原因之一，如鉬、 錳、鐵、氯、氟、鋅、鉀、鈉、磷、碘等。 亞硝胺可以致癌：酸菜中。 真菌感染：促進(jìn)亞硝胺合成。 食管癌 病因 黃曲霉菌：豆制品，如花生。 慢性刺激、食管炎癥、創(chuàng)傷以及 飲食過(guò)硬、過(guò)熱、過(guò)快、長(zhǎng)期飲 烈酒、口腔不潔

2、。 食管癌 病因 維生素缺乏：如維生素 A、 維生素 B2、 維生素 C等。 遺傳因素。 總之，目前致病原因不甚明了， 有待繼續(xù)研究。 食管癌 病理 食管分：頸、胸、腹三部。胸段食管 分：上、中、下三段。 發(fā)?。褐卸巫疃嘁?jiàn)，下段次之，上段 最少。中上段多見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌，下段 及賁門(mén)多見(jiàn)腺癌，亦有賁門(mén)腺癌侵犯 下端食管。 食管癌 病理 早期為胃粘膜下原位癌，局部紅腫、 隆起、凹陷或糜爛。 晚期逐漸向上、下，四周及管腔外 生長(zhǎng)，可突入胸腔內(nèi)，可侵入周?chē)?臟器。 食管癌 分型 髓質(zhì)型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤(rùn)食 管壁全層及全周。惡性度高，切面呈灰 白色，如“腦髓”。 縮窄型：又稱(chēng)硬化型。沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)

3、， 狹窄明顯，梗阻嚴(yán)重 。 食管癌 分型 蕈傘型：向腔內(nèi)生張，邊緣明顯， 如蘑菇狀。 潰瘍型：凹陷入食管壁，深入肌層， 阻塞輕。 食管癌 擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)：向上、下環(huán)周及食管外生長(zhǎng)，侵犯 鄰近組織。 淋巴轉(zhuǎn)移：上段癌腫可轉(zhuǎn)移到鎖骨上及頸部 L 結(jié)，中下段癌可轉(zhuǎn)移到食管旁、氣管分叉、胸 主動(dòng)脈旁 L結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移：肝臟、腦、肺、骨多見(jiàn)。 食管癌 臨床表現(xiàn) 早期：進(jìn)食后胸骨后刺痛、燒灼樣感、異物感。 典型癥狀 進(jìn)行性吞咽困難，干硬食物 半流 水 晚期因進(jìn)食困難出現(xiàn)惡液質(zhì)。 食管癌 臨床表現(xiàn) 胸背部疼痛：外侵造成。 侵犯喉返神經(jīng)： 侵破主動(dòng)脈： 侵破氣管： 食管癌 臨床表現(xiàn) 體檢：注意有無(wú)鎖骨上

4、 L結(jié)轉(zhuǎn)移，肝 臟有無(wú)腫塊及胸腹水。 食管癌 診斷： X線(xiàn)、鋇餐造影：局部粘膜紊亂。管壁僵 硬。局部可見(jiàn)充盈缺損，小龕影。晚期 見(jiàn)管腔狹窄梗阻，上段食管擴(kuò)張。 脫落細(xì)胞檢查：陽(yáng)性率 90%。高發(fā)區(qū)做 普查用。 食管癌 診斷 食管鏡檢：查看病變直接，取活檢。食管超聲， 了解腫瘤與周?chē)K器侵犯情況。 放射性同位素： 胸腔鏡檢：縱膈淋巴結(jié)檢查。 淋巴結(jié)活檢： 食管癌 鑒別診斷 食管炎：進(jìn)食刺痛感，食管鏡及食管 鋇餐造影可做鑒別 食管中段牽引型憩室： X線(xiàn)造影可確診。 食管 V曲張：門(mén)脈高壓史，鋇餐造影見(jiàn) 食管下段串珠樣改變。 食管癌 鑒別診斷 吞咽困難 賁門(mén)痙攣：年齡輕，女性多見(jiàn)，病程長(zhǎng)，癥 狀時(shí)重

5、時(shí)輕。鋇餐造影見(jiàn)賁門(mén)下端呈鳥(niǎo)嘴狀 狹窄，上段食管極度擴(kuò)張。 食管癌 鑒別診斷 吞咽困難 食管良性狹窄：有明確的化學(xué)灼傷史， X 線(xiàn)鋇餐：不規(guī)則細(xì)線(xiàn)狀狹窄。 食管良性腫瘤：病程長(zhǎng)。 X線(xiàn)鋇餐：外在 壓迫，粘膜完整。 食管癌 預(yù)防 病因?qū)W預(yù)防：控制及減少飲水和食 物中亞硝胺及真菌（阻斷亞硝胺形 成）推廣鉬酸胺肥料。改善不良飲 食習(xí)慣，提高營(yíng)養(yǎng)水平，增加維生 素飲食 。 食管癌 預(yù)防 發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮 增生。 處理癌前病變：食管炎、白斑、 息肉，憩室等。 健全抗癌組織： 食管癌 治療 手術(shù)為首選治療方法：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、 早治療。 適應(yīng)癥：早期。中期“ ”上段 3cm， 中 段 5cm，

6、 下段 7cm。 中期“ ” 病變 5cm， 全身無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與放療和用。 食管癌 禁忌癥 食管病變廣泛或已有外侵周?chē)M 織。 左鎖骨上 L結(jié)轉(zhuǎn)移。 嚴(yán)重心、肺功能不全。 惡液質(zhì)。 食管癌 手術(shù)要點(diǎn) 原則上徹底切除癌腫，距腫瘤兩端在 5cm以上。 用胃或空腸代替食管做主動(dòng)脈弓下、弓上及頸 部吻合。 減狀手術(shù)：不適于手術(shù)者：食管內(nèi)置管術(shù) (支 架 )、胃造瘺術(shù)、胃食管轉(zhuǎn)流術(shù)等。一般不做。 有出現(xiàn)并發(fā)癥可能。 食管癌 手術(shù)要點(diǎn) 手術(shù)切除率：下段 中段 頸段。生存率： 5 年 20 45%。 并發(fā)癥 主要為吻合口瘺（ 5 10%），吻合器發(fā)生瘺 機(jī)會(huì)少。 食管癌 放療 術(shù)前放療：癌腫縮小，淋巴結(jié)縮小，

7、癌腫周?chē)?小血管淋巴閉塞。提高切除率。 單純放療：無(wú)法手術(shù)者。 上段食管癌：多直接放療。 食管癌 化療 緩解癥狀，與免疫治療綜合應(yīng)用。 防止副作用，定期復(fù)查血像。 第二節(jié) 腐蝕性食管灼傷 強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng) 堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白 凝固性壞死。 腐蝕性食管灼傷 病理 一級(jí)：病變僅限于粘膜，局部充血、水腫、上 皮脫落，不產(chǎn)生瘢痕狹窄。 二級(jí)：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。 三級(jí)：全層受累，延及食管周?chē)M織甚至穿孔。 腐蝕性食管灼傷 病理 過(guò)程：灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成 梗阻。傷后 1 2周：炎癥水腫消退，壞死組織 脫落，梗阻減輕。 2 3周：瘢痕形成，再

8、次出 現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。 部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、 食管下端。 腐蝕性食管灼傷 臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼 痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時(shí) 灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。嚴(yán)重的梗阻： 難以咽下食物、水，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。 腐蝕性食管灼傷 診斷：有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸 痛、背痛、腹痛，如有腹肌緊張，注意食 管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼 吸困難、哮鳴音。 X線(xiàn)造影：細(xì)線(xiàn)樣食管狹 窄、不規(guī)則。 腐蝕性食管灼傷 治療 早期：口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜， 使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢 痕形成?？股胤乐垢腥?。補(bǔ)液：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 盡早進(jìn)食：

9、擴(kuò)張食管。吞線(xiàn)：胃食管擴(kuò)張時(shí)作 為安全引導(dǎo)。 腐蝕性食管灼傷 治療 食管擴(kuò)張：適于局部狹窄病例，傷后 3 6周進(jìn) 行，反復(fù)進(jìn)行。 手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和 皮下通過(guò)。 第三節(jié) 賁門(mén)失馳緩癥（賁門(mén)痙攣） 病因病理 不清。多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性，數(shù)目 減少，膽堿功能減退，食管蠕動(dòng)減弱、消失， 賁門(mén)不能松弛，食物瘀積，食管粘膜充血、炎 癥、潰瘍，少數(shù)可出現(xiàn)癌變。 賁門(mén)失馳緩癥（賁門(mén)痙攣） 臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)青年，女多于男，吞咽不 暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嘔 吐出食物，有時(shí)伴發(fā)呼吸感染。 X線(xiàn)鋇餐造 影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥(niǎo)嘴 狀”狹窄。 賁門(mén)失馳緩癥（賁門(mén)痙攣）

10、 治療 非手術(shù)：解痙藥、擴(kuò)張、食管金屬支架，飲食 注意。 手術(shù)：賁門(mén)肌層切開(kāi)，充分游離粘膜，胃切口 大于 8cm， 。 賁門(mén)痙攣手術(shù) 第四節(jié) 食管憩室 咽食管憩室 食管中段憩室 膈上憩室 食管憩室 咽食管憩室 病因：食管后壁中線(xiàn)咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三 角區(qū)，纖維薄弱，食管粘膜由此突出，小 1 2cm， 大可達(dá) 10cm。 臨床表現(xiàn)：頸部梗塞感，噯氣有酸臭味，嘔吐 腐臭物，飲水時(shí)喉內(nèi)水氣聲，巨大憩室壓迫喉 返神經(jīng)有聲嘶，食物吸入肺 肺感染。 食管憩室 咽食管憩室 診斷：右側(cè)頸部捫及囊性腫塊，軟，壓之有水 氣聲。鋇餐造影可確定。 治療：確診均應(yīng)手術(shù)，胸鎖乳突肌前切口，切 除憩室，分層縫合食管。 食

11、管憩室 食管中段憩室 病因病理：縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰 近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。其 頸部較大，梗阻少。但長(zhǎng)期慢性刺 激可癌變。 食管憩室 食管中段憩室 臨床表現(xiàn)：輕度吞咽不暢、胸背疼 痛、少量嘔血。 診斷： X線(xiàn)鋇餐造影。 治療：手術(shù)切除。 食管憩室 膈上憩室 病因病理：食管下段先天性纖維缺少薄弱區(qū)， 并發(fā)于食管裂孔疝、賁門(mén)痙攣、食管炎等。好 發(fā)下段食管右后方。 臨床表現(xiàn)：輕度吞咽不暢、胸背疼痛、少量嘔 血。 診斷： X線(xiàn)鋇餐造影。 治療：手術(shù)切除。 原發(fā)性縱膈腫瘤 原發(fā)性縱膈腫瘤 縱膈位于兩側(cè)胸膜之間，左右為縱膈 胸膜，前為胸骨，后為脊柱，上經(jīng)胸 廓出口與頸部相連，下止于膈肌，縱 膈內(nèi)有：

12、心包、心臟、出入心臟的大 血管、氣管、胸腺、胸導(dǎo)管、神經(jīng)、 淋巴結(jié)及周?chē)Y(jié)締組織，是非常重要 的一個(gè)解剖區(qū)域。 原發(fā)性縱膈腫瘤 縱膈劃分 分 5部位：胸骨柄與第四胸椎連線(xiàn)將縱膈分為 上、下縱膈。上縱膈以氣管為界，分為前、后 縱膈。下縱膈分為：前下、中、后下縱膈。 （以心包、心臟、氣管分叉）?？v膈內(nèi)腫瘤種 類(lèi)多：可分為良、惡性，絕大部分為良性腫瘤。 神經(jīng)原性腫瘤 多來(lái)自交感神經(jīng)、脊髓神經(jīng)，多位于 后縱膈脊柱旁溝內(nèi)，單側(cè)多見(jiàn)，一般 無(wú)癥狀，長(zhǎng)大后可壓迫神經(jīng)系統(tǒng)。 神經(jīng)鞘源性：包括：神經(jīng)膜瘤、神經(jīng) 纖維瘤、神經(jīng)纖維肉瘤（惡性、少 見(jiàn)）。 神經(jīng)原性腫瘤 交感神經(jīng)性腫瘤：一般體積大，長(zhǎng)入錐間 孔呈啞鈴狀

13、壓迫脊神經(jīng)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 （良性）。神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤（良惡性之 間）。神經(jīng)母細(xì)胞瘤（惡性）：幼兒多見(jiàn)。 副神經(jīng)節(jié)瘤；少見(jiàn)。 發(fā)育異常性腫瘤： 胚胎時(shí)期發(fā)育，多為良性。常位于前縱膈。 畸胎瘤：實(shí)質(zhì)性：內(nèi)有毛發(fā)、牙、軟骨、 肌組織、支氣管、腸壁等，可惡變，如穿 破肺組織，可咳出皮脂樣物、毛發(fā)。皮樣 囊腫：囊內(nèi)襯鱗狀上皮，多房，內(nèi)有皮脂 毛發(fā)。 胸內(nèi)異位組織腫瘤 胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤等。 淋巴源性轉(zhuǎn)移瘤：多為惡性。以轉(zhuǎn)移瘤多 見(jiàn)。不宜手術(shù)。 胸腺瘤：成人多見(jiàn)。前上縱膈、圓形、扁 平或分葉狀，伴有免疫和內(nèi)分泌、血液方 面異常，合并重癥肌無(wú)力、枯興氏綜合癥、 低蛋白血癥、紅細(xì)胞發(fā)育不全。 間葉組織腫瘤

14、： 縱膈內(nèi)含肌肉、血管和纖維脂肪等 支持組織、腫瘤中以脂肪瘤多見(jiàn)， 位于心膈角區(qū)。 縱膈囊腫 縱膈囊腫：支氣管囊腫、食管囊腫、 心包囊腫。 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn)： 取決于腫瘤發(fā)生部位、大小、生長(zhǎng)方式、速度 與鄰近臟器關(guān)系。良性：生長(zhǎng)慢，出現(xiàn)癥狀晚、 輕。惡性：進(jìn)展快，侵犯周?chē)M織，早期出現(xiàn) 癥狀，重。常見(jiàn)：胸悶、胸痛、氣短、呼吸困 難、吞咽困難。 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn) 巨大縱膈腫瘤壓迫鄰近組織器官 喉返神經(jīng)：聲嘶。 頸胸交感神經(jīng)：同側(cè)眼裂變窄，上瞼下垂，一側(cè)瞳 孔縮?。i胸交感神經(jīng)麻痹綜合征）（霍納氏綜合 癥）。 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn) 巨大縱膈腫瘤壓迫鄰近組織器管 膈神經(jīng)：膈肌麻痹

15、。 上腔靜脈：頸靜脈怒張，上胸部毛細(xì)血管及靜脈擴(kuò) 張。 食道：吞咽困難。 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn) 胸腺瘤：重癥肌無(wú)力。 胸內(nèi)甲狀腺瘤：甲亢。 畸胎瘤破入肺：咳出毛發(fā)等。 合并肺感染：發(fā)燒，咳痰，呼吸困難等 惡性腫瘤出現(xiàn)：消瘦、貧血、劇痛、惡病質(zhì)。 原發(fā)性縱膈腫瘤 診斷 不同的縱膈腫瘤，有其固定好發(fā)部位。借助于 胸部 X線(xiàn)：根據(jù)不同部位，可以初步確定。 CT 檢查可確定腫瘤部位、大小、形態(tài)與鄰近組織 的關(guān)系，結(jié)合病史、體癥、癥狀，初步判定類(lèi) 別、性質(zhì)。超聲鑒別實(shí)質(zhì)性與囊性。 原發(fā)性縱膈腫瘤 診斷 肺門(mén)縱膈腫瘤需與中央型肺癌鑒別，胸主動(dòng)脈 瘤易與縱膈腫瘤混淆： X線(xiàn)多方位攝片、核磁 共振、超聲，大血管造影。胸骨后甲狀腺：碘 131掃描?？梢蓯盒缘挠迷\斷性放療。取腫大 L 結(jié)活檢。 原發(fā)性縱膈腫瘤 治療 良性：手術(shù)，切口選擇合適。 惡性：放療、化療、手術(shù)切除率極 低。