陽明病辨證論治 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 傷寒論教研室 張橫柳教授 概論 一、陽明生理功能 陽明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同 配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常 情況下二者保持相對平行 陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù) 內(nèi)經(jīng) “ 小腸大 腸皆屬于胃 ” 及 素問 ， “ 脾胃者，倉稟之官， 五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導(dǎo)， 變化出焉 ” 。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個(gè)特 殊系統(tǒng)實(shí)相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃 病中，實(shí)感牽強(qiáng)，不能自圓其說，故胃腸為陽明 之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是 陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃 脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾 主運(yùn)化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡 濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里， 同居中卅，通達(dá)上下，一升一降，燥濕相濟(jì)是主 持人體氣機(jī)升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸 主傳導(dǎo)，始終保持胃腸的胃實(shí)腸虛，胃虛腸實(shí)， 虛實(shí)交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰： “ 實(shí)而不 滿 ” 從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活 動(dòng)必須物質(zhì)基礎(chǔ)，在正常情況下 ,陽氣與津液保持 相對平行即 “ 陰平陽秘 ” 二、陽明病因病機(jī) 傳經(jīng)而來 : 三陽病誤治 本經(jīng)自感 :風(fēng)寒直犯陽明 津液受傷 陽明捍熱 陽熱亢盛 （津傷熱盛） 亡陰三急下 三、證型 陽明本證 或主體 邪熱郁于胸膈 心中懊儂 梔豉湯證 胃熱熾盛 大熱大汗大煩渴 白虎證 脈洪大 津傷熱結(jié)于腸 潮熱譫不大便 三承氣 腹脹滿痛 陽明濕熱郁蒸 目、身、溲黃 茵陳湯證 四、治則： 清下兩法 五、預(yù)后 陽明病是正盛邪實(shí)的里實(shí)熱證，清下兩法運(yùn) 用得當(dāng)，藥到病除預(yù)后良好，傳變少故云 “ 萬物所歸，無所復(fù)傳 ” 高度概括了其預(yù)后 但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即 陽明三急下局面。 清宣郁熱 梔豉湯 辛寒重劑 白虎 清熱利濕退黃 茵陳蒿湯 清法 下法 攻下實(shí)熱燥結(jié) 三承氣湯 第一節(jié) 陽明病辨證綱要 一、陽明病提綱 原文 180：陽明之為病，胃家實(shí)是也。 提要：陽明病提綱證 分析：陽明之為病與太陽之為病同義 胃、大小腸以胃為主 與胃互為表里的脾 胃家 依據(jù)：經(jīng)曰： “ 小腸大腸皆屬于胃 ” 215 “胃中有燥屎五六枚 ” 217 “以燥屎在胃中 ” 實(shí) 正氣強(qiáng)而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)， 胃強(qiáng)弱反映正氣強(qiáng)弱） 陽明病病性 里實(shí)熱證（生理上陽明化生 氣血津液陽氣一經(jīng)，病理下，陽明多從燥 化，因陽明以燥氣為本） 邪氣盛實(shí)（經(jīng)曰：邪氣盛則實(shí)） 胃腸虛實(shí)交替失常 （生理上，胃腸始終保持一虛一實(shí)，虛實(shí)交替， 此即經(jīng)曰： “ 實(shí)而不滿 ” 若陽明實(shí)而不通則胃家實(shí)， 即 “ 實(shí)而滿 ” 。） 胃家實(shí) 是以病機(jī)形式來闡述陽明受邪之后致 津傷熱盛的機(jī)理，故胃家實(shí)既概括陽明內(nèi)外 （熱與實(shí)證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、 實(shí)的特點(diǎn)。 本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實(shí)證為主， 白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知 常達(dá)變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱荑證、 茵陳證都是為了辨證須要，決不可以此否定 “ 胃家實(shí) ” 這一提綱證。 二、陽明病病因病機(jī) 原文 179： 問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明， 有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者， 脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽 陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實(shí)， 大便難是也。 原文 181：問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病， 若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難 者，此名陽明也。 原文 185：本太陽，初得病時(shí)，汗先出不徹，因 轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食， 而反汗出 濈濈 然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。 原文 188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人 濈 然微汗出也。 提要：述陽明病成因及其脈證 分析： 179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明 181 185言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐下 亦有發(fā)汗不徹等來路 脈證 汗出 濈濈 然者 大便難 不更衣 三、陽明病脈證 原文 182：問曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡 熱也。 提要：陽明胃熱亢盛在外的證候 分析： 外證 是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與 太陽經(jīng)證（表證）的概念不同 內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義 身熱 汗出 胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱， 身熱潮熱之分） 特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊 壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰 胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲 不惡寒 反惡熱 言表證己解據(jù) 183“惡寒何故自罷 ” 胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透 為陽明熱型 脈大 洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣 鑒別： 陽明病 太陽中風(fēng) 發(fā)熱 ： 壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從 內(nèi)蒸，捫之愈久則熱 感越甚大汗出必伴煩 渴 翕翕發(fā)熱，熱在體表 初觸則熱感，久捫之 則熱感潮衰 汗出： 甚則時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微 惡寒 汗出不多，多伴惡風(fēng) 寒 腹征： 口渴引飲 腹?jié)M脹痛不大便 口中和 無腹征 脈象： 洪大有力來去皆盛 浮緩 原文 183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒 者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷， 即自汗出而惡熱也。 提要：風(fēng)寒直犯陽明之表證 分析： 病有得之一日 不發(fā)熱而惡寒者 特征： 一日惡寒自罷 表證己解 汗出惡熱 陽明表證化熱入里因陽明 以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。 風(fēng)寒直犯陽明 陽明表證 原文 184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居 中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒， 二日自止，此為陽明病也。 提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征 分析： 無所 復(fù)傳 陽明為病，多從燥化成實(shí)熱結(jié)于腸留而不去。 正盛邪實(shí)，正邪劇爭，應(yīng)用清下二法得當(dāng)， 傳變少，預(yù)后良好。 生理： 胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如五行中的土一樣 病理： 胃腸素盛，不論初感他經(jīng)傳 來皆迅速化燥而歸于胃成實(shí)。 萬物所歸 原文 186：傷寒三日，陽明脈大。 提要：述陽明病主脈 分析： 脈大 陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣 指洪大或沉實(shí)有力，脈來去皆盛實(shí) 第二節(jié)、陽明病本證 原文 221：陽明病 ,脈浮而緊 ,咽燥 ,口苦 ,腹?jié)M而喘 , 發(fā)熱汗出 ,不惡寒 ,反惡熱 ,身重。若發(fā)汗則燥 ， 心 憒憒 ，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁 不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈， 心中懊 憹 ，舌上胎者，梔子湯證主之。 原文 228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫， 不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng) ，饑不能食，但頭汗出 者，梔子湯證主之。 提要：述陽明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見 證候及誤治變證 分析： 咽燥口苦發(fā)熱汗 出不惡寒反惡熱 腹?jié)M而喘、譫語 、脈浮緊 風(fēng)寒直犯陽明 陽明里熱之征 誤溫針及下之太早 胃腸實(shí)熱雖去但無 形熱邪郁于胸膈 心中懊 憹 舌上胎者 清宣郁熱 梔豉湯 鑒別： 太陽梔豉湯證 陽陽梔豉湯證 來路不同 病機(jī)則一 熱擾胸膈 熱邪重 饑不能食 頭汗出 同 異 原文 176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒， 白虎湯主之。 提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治 分析： 脈浮 胃熱熾盛從內(nèi)向外透 與表有熱互 應(yīng)，壯熱大汗出意在其中 脈滑 胃熱熾盛于里，與里有熱互應(yīng)大煩 渴脈洪大則意在其中 治法：辛寒重劑直清陽明胃熱 白虎湯 方義： 石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱 知母：甘寒清熱養(yǎng)陰 炙甘：補(bǔ)中 粳米：養(yǎng)胃氣 原文 219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)， 口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語 。 下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎湯主之。 提要：補(bǔ)述陽明胃熱熾盛證的脈證 分析： 治禁： 影響胃腸氣機(jī)卒滯不通 腹?jié)M推之可不大便 迫津外出 汗自出 傷津耗氣 身重 傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng) 口不仁面垢 上擾心神 譫語 膀胱失約 遺尿 胃 熱 熾 盛 忌汗 無表證 胃熱亢盛 誤汗 譫語 忌下 胃熱雖盛 但腑實(shí)未成 誤下 陰竭于下 額上生汗 陽浮于上 中陽受傷 手足厥冷 施治：予白虎湯 應(yīng)用： 仲景本身運(yùn)用 陽明胃熱熾盛 厥陰病熱厥證 熱痹證 原文 168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié) 在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干 燥而渴，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。 原文 169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡 寒者，白虎加人參湯主之。 原文 222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人 參湯主之。 原文 170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可 與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人 參湯主之。 提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證 分析： 太陽病 誤治 胃熱熾盛 氣津兩傷 大煩 大渴 白虎湯 時(shí)時(shí)惡風(fēng) 背微惡寒 舌上干燥 口干舌燥 加人參 益氣生津 白 虎 加 人 參 湯 表未解當(dāng)然不可用白虎湯 鑒別： 白虎加參證 氣津兩傷 白虎證 無氣津兩傷 時(shí)時(shí)惡風(fēng) 本證 背微惡寒 太陽中風(fēng)證 原文 223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利 者，豬苓湯主之。 原文 224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓 湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便也。 胃熱熾盛 提要：繼 221、 222條津氣兩傷進(jìn)一步發(fā)展，水 熱互結(jié)下焦證治 分析：脈浮 言里熱盛非表脈 發(fā)熱 喝欲飲水 小便不利 水停下焦 治法：育陰清熱利水 豬苓湯 方義：茯苓豬苓澤瀉 利水 滑石 清熱利水 阿膠 育陰 陽明胃熱熾盛之征 對陰傷有熱者尤宜 鑒別： 豬苓湯證 五苓散證 221 222 條 223 闡明陽明三清法來路、機(jī)理、表現(xiàn)、 治則和方藥。及后世三焦辨證源于 此也。 二、陽明實(shí)證 原文 207:陽明病，不吐，不下，心煩者，可與 調(diào)胃承氣湯。 原文 249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。 原文 248：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者， 屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。 提要：胃燥熱結(jié)的證治 分析： 心煩 胃燥熱結(jié)濁熱上擾 指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié) 之法 經(jīng)吐下法后心煩示虛煩 指欲吐 熱邪迫胃 指不吐 熱結(jié)于胃 蒸蒸發(fā)熱 喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰， 肌膚熱而潤濕，發(fā)熱與汗出俱見，以此區(qū)別 太陽中風(fēng)胃熱亢盛里熱外透熱迫津出 腹脹滿 熱結(jié)于腸，胃腸氣機(jī)不通，推之與 大便秘結(jié)俱見 不吐不下 鑒別： 腹脹滿 本方證 66條厚樸生姜半夏人參湯證 本方證 虛煩證 (76條梔豉證 ) 心煩 原文 213：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。 若一服譫語止者，更莫復(fù)服。 原文 250：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微 煩 ， 小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和之愈。 原文 214：陽明病， 譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者， 小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣 者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明 日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治， 不可更與承氣湯也。 提要：實(shí)熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證） 分析： 方義： 枳樸 理氣消痞 大黃 清熱去實(shí) 陽明汗出過多 津液外泄 實(shí)熱內(nèi)結(jié) （“胃中燥”） 濁熱上擾 譫語 腑氣不通 大便必硬 但不甚 脈來滑疾 輕下實(shí)熱 小承氣湯 原文 238：陽明病，下之，心中懊忄農(nóng) 而煩， 胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。 原文 239：病人不大便五六日是，繞臍痛，煩躁， 發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。 原文 215：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。 宜大承氣湯下之。 原文 241：大下后，六七日不大便，煩不解，腹 滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承氣湯。 原文 242：病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有 微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也。宜大承氣 湯。 原文 212：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便 五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡 寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人， 循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生， 澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主 之。若一服利則止后服。 原文 217：汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為 風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早， 語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大 承氣湯。 原文 220：二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手 足 濈 然汗出，大便難而譫語者，下之則愈， 宜大承氣湯。語者，以有燥屎在胃中，此為 風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早， 語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大 承氣湯。 提要：實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證證治 分析： 潮熱 津傷熱伏，熱結(jié)已甚 汗出 熱迫津出 手足戢戢汗出 津液耗竭僅從其主的四肢而出 不惡寒 表解 身重 熱盛津傷筋肉失養(yǎng) 短氣喘促 實(shí)熱內(nèi)結(jié)肺氣不利 繞臍痛腹?jié)M不大便 實(shí)熱內(nèi)結(jié)腑氣不通 脈遲 實(shí)熱結(jié)于腸氣血運(yùn)行受阻 治法：瀉熱蕩結(jié) 大承氣湯 方義： 大黃（后下）瀉熱攻下 厚樸枳實(shí)（一倍量） 理氣除滿 芒硝 軟堅(jiān)潤燥 原文 252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和， 無表證者，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。 急下之，宜大承氣湯。 原文 253：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大 承氣湯。 原文 254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大 承氣湯。 提要：述陽明三急下法 分析： 急下之概念 急下 急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液 枯竭（亡陰）之危候，即 “ 急下存陰 ” 捍熱是捍氣結(jié)聚 捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣， 其運(yùn)行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體 表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰： “ 衛(wèi)氣者，水谷之捍氣 也 ” 。 急下之 急者，立即也 下者，大承氣湯也 急下之見 陽明捍熱是津傷熱盛進(jìn)一步發(fā)展而成終致陽 亢陰竭。陽明捍熱可上沖則 “ 目中不了了， 睛不和 ” 252。外迫 “ 發(fā)熱汗多 ” 253， “ 內(nèi)結(jié) 腹?jié)M痛 ” 254。 急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察， 在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即 “ 有一 分津液，便有一分生機(jī) ” 。 急下是 “ 釜底抽薪 ” 法 原文 255：腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大 承氣湯。 提要：言陽明腑實(shí)的特征為腹?jié)M甚，無休止。 原文 256：陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者， 為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也， 脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣 湯。 提要：陽明實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證以腹脹痛，大便必 硬，但亦有熱結(jié)旁流之下利，亦予大承氣湯 攻下而愈。 原文 247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小 便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻 子仁丸主之。 原文 246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相 搏，胃氣生熱，其陽則絕。 原文 245：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出 多者，為太過。陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者， 亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液， 大便因硬也。 提要：脾約證證治津傷便秘證治 分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為 胃運(yùn)行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。 胃津不足脾不 為胃行其津液 趺陽脈 浮 胃中有熱 澀 脾陰不足 小便數(shù) 津滲膀胱 大便硬 腸中泛津 治法：潤腸通便 麻子仁丸 小承氣加麻仁、 白芍、杏仁而成。 原文 233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利 者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自 欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬 膽汁，皆可為導(dǎo)。 提要：津傷便秘的外治法 分析： 密煎導(dǎo) 豬膽汁 土瓜根 宜欲自大便時(shí)導(dǎo) 之 ,為導(dǎo)法應(yīng)用的 關(guān)鍵所在 ,須牢記。 陽明法多汗 若發(fā)汗 津液受傷 便硬 不宜攻下宜導(dǎo)法 原文 208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其 身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外 欲解，可攻里也。手足 濈 然汗出者，此大便 已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡 寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。 若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣， 勿令致大泄下。 提要：辨表里及大小承氣湯的應(yīng)用 分析： 脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出 或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實(shí) 可用大承氣湯攻下。 熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解， 宜先表后里。 雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微 汗，未見手足戢然汗出 ,腹大滿者宜小承氣湯 輕下。 原文 209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與 大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六 七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯， 湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻 之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏， 不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者， 與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也， 以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。 提要：辨大小承氣湯應(yīng)用 分析： 見潮熱，必須大便硬結(jié)。（即腸中有燥屎）， 方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候?yàn)樯頍o 汗、手足 濈濈 然汗出（參 185、 188） 如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探， 藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可 用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成， 攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時(shí)不但 不能消谷，即飲水亦見嘔逆。 試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可 用小承氣湯輕下以和胃氣 再復(fù)重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬 不可用大承氣湯攻下 原文 211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫 語，脈短者死；脈自和者不死。 原文 203條：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗， 病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。 以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當(dāng)問其 小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。 今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不 久必大便也。 提要：述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大 便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。 分析：自學(xué) 原文 204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。 原文 205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻 之，利遂不止者死，利止者愈。 原文 206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā) 熱，色黃者，小便不利也。 原文 189：陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā) 熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便 難也。 原文 194：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以 然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱 必噦。 提要：大承氣湯治禁 分析： 204“ 傷寒嘔多 ” 205“ 心下硬滿 ” 為邪熱與水飲互結(jié)的痞 不可 攻 206“ 面合色赤 ” 為陽明邪熱郁于經(jīng) 不可攻 189表證未解里實(shí)未成 不可攻 194陽明中寒（胃氣虛）不可攻 如熱擾胸膈 如少陽嘔吐 示病位向上者 不可攻 不可攻 三、陽明病寒證 原文 190：陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食， 名中寒。 原文 191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不 利，手足 濈 然汗出，此欲作固瘕，必大便初 硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故 也。 原文 226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦 提要：陽明寒證的辨證 分析： 190 以能食與否辨陽明中風(fēng)中寒，然而中風(fēng)中 寒實(shí)質(zhì)是辨胃氣強(qiáng)弱 191 繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪， 不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之 寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出 大便先硬后溏） 226 胃中素體虛冷 不能食，噦 原文 243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。 得湯反劇者，屬上焦也。 提要：陽明虛寒證的證治 分析：食谷欲嘔 胃氣虛寒，濁陰上逆，是 陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽 明 得湯反劇者，屬上焦 言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。 治法：溫胃散寒降逆止嘔 吳萸湯 方義：吳萸溫胃散寒 重用生姜配參草 補(bǔ)虛和中 原文 197：陽明病，反無汗而小便不利，二三日 嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不 嘔、手足不厥者，頭不痛。 提要：本條與 191條為仲景述陽明中寒感受外 邪二種臨床表現(xiàn)。 四、陽明病虛證 原文 196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲 行皮中狀者，此以外虛故也。 提要：胃虛不能化津在外的表現(xiàn) 分析：反無汗 本應(yīng)多汗，今無汗胃虛不能 化津肌肉失養(yǎng)故身癢 應(yīng)用 :若皮膚癢 ,尤見老年人 ,可考慮補(bǔ)中健脾法 如四君子湯類方每每收效，其理論依據(jù) 就在此出。 第三節(jié)、陽明病變證 一、發(fā)黃證 原文 199：陽明病，發(fā)汗，小便不利，心中懊 憹 ， 身必發(fā)黃。 原文 236：陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為越熱， 不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還， 小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身 必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。 原文 260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不 利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。 提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治 分析： 無汗 熱不得外越 小便不利 濕不得 下泄 發(fā)黃 心中懊 憹 濕熱 郁蒸 濕熱郁滯 （“瘀熱 在里”） 于內(nèi)心神受擾 心中懊 憹 于外肌膚 身黃、黃如橘子色推之目黃 瘦黃意在其中 于上 身無汗劑頸而還 于中 胃腸氣機(jī)壅滯 腹脹滿大便溏或硬 灼傷胃津 口渴引水漿 于下 小便不利 施治：清熱利濕退黃 茵陳蒿湯 方義：茵陳 清熱利濕退黃圣藥 梔子 清三焦?jié)駸?大黃同煎 清熱導(dǎo)滯 原文 261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主 之。 提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治 分析： 身黃 日黃溲黃意在其中，色澤鮮明 發(fā)熱 心煩口渴舌紅苔黃脈數(shù)意在其中 治法：清泄?jié)駸嵬它S 梔子柏皮湯 方義：梔子清泄?jié)駸?黃柏助梔清熱 原文 262：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺 赤小豆湯主之。 提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治 分析： “ 瘀熱在里 ” 與 “ 身必黃 ” 二句斷言 濕熱發(fā)黃證無疑 傷寒 太陽表證不言脈證屬省文 以方測證 濕熱發(fā)黃兼表 治法：清熱利濕兼解表 麻黃連喬赤小豆湯 鑒別： 茵陳蒿湯證 梔子柏皮證 麻黃連喬赤小豆證 異同之處 原文 195：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩 頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹 滿如故，所以然者，脈遲故也。 提要：胃虛食滯致黃疸的證例 分析： 脈遲，食難用飽 陽明中寒（胃氣虛寒） 飽則微煩頭眩 是繼前一句胃氣虛寒 小便難 的另一種臨床表現(xiàn) 討論：本條文必須與 259太陰篇乃能反映寒濕 發(fā)黃成因，表現(xiàn)，治則 原文 200：陽明病，被火，額上生汗，而小便不 利者，必發(fā)黃。 提要：誤用火攻致濕熱發(fā)黃 分析：本條發(fā)黃與 199所述陽明發(fā)黃成因、證 候、病機(jī)無異，所不同的是發(fā)黃來路不同。 鑒別： 發(fā)黃成因 火劫發(fā)黃 6、 111條 瘀血發(fā)黃 125條 濕熱發(fā)黃 236、 260條 寒濕發(fā)黃 259條 傷 退黃之法 瀉下退黃 解表退黃 清化退黃 溫化退黃 逐瘀退黃 利尿退黃 二、血熱證 原文 227：脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。 原文 202：陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者， 此必衄 提要：陽明邪熱郁于經(jīng)輸 原文 216：陽明病，下血，譫語者，此為熱入血 室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之 濈 然汗出而愈。 提要：陽明邪熱侵入血分以針刺治療 原文 237：陽明證，其人善忘者，必有畜血，所 以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎雖硬， 大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。 原文 257：病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮 數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱 則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血， 宜抵當(dāng)湯。 原文 258：若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿 血也。 提要：述陽明蓄血證治 分析： 喜忘 血熱上擾 屎雖硬，大便反易，其色必黑 血熱結(jié)于腸之 征 治同大陽蓄血證抵當(dāng)湯。 第四節(jié)、陽明病預(yù)后 原文第 210條：夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲，鄭聲者， 重語也。直視譫語，喘滿者死、下利者亦死。 原文第 211：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫 語，脈短者死；脈自和者不死。 提要：譫語之辨證 分析： 鄭聲：意識(shí)欠清，語言重復(fù)，聲音低微此為正 氣奪的虛證 譫語：意識(shí)欠清，語無倫次，此為腸中濁熱上 擾屬邪氣盛實(shí)的實(shí)證 直視為陽明熱盛，陰液將竭 直視喘滿為陰竭而陽無所附 直視喘滿下利為中氣敗絕 脈短示氣血虧虛津液將竭 脈自和者示陰陽未竭 有生機(jī) 譫 語 伴 隨 危候 第五節(jié)、陽明病欲解時(shí) 自學(xué) 備考原文中 234、 235條言陽明表證分別應(yīng)用桂 枝湯或麻黃湯