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1、護理查房 腦挫裂傷 神經(jīng)外科 -陳敏 一、定義 腦挫裂傷： 是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫 傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較 輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管 和腦組織同時有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng) 膜下隙出血。由于兩者常同時存在，合 稱為腦挫裂傷。 二、病理生理 腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于 額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早 期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦 組織缺血缺氧，腦細胞直接受損，引 起細胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反 應(yīng)多在傷后 3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱 內(nèi)壓增高，甚至腦疝。 三、臨床表現(xiàn) 意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷 后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度

2、， 范圍直接相關(guān)。 局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度的不同而不同。 如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束 癥 ，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端 等“啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。 頭痛，嘔吐 與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂 或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜 刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。 顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。 四、治療 治療原則：以非手術(shù)治療為主 ， 減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng) ， 預(yù)防并發(fā)癥 。 1.非手術(shù)治療 靜臥 ， 休息 ， 床頭太高 15-30， 宜取側(cè)臥位 。 保持呼吸道通暢 ， 必要時做氣管切開或氣管插管輔助呼吸 。 營養(yǎng)支持

3、， 維持水 、 電解質(zhì) 、 酸堿平衡 。 應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染 。 對癥處理 ， 如鎮(zhèn)靜 、 止痛 、 抗癲癇等 。 嚴密觀察病情變化 。 預(yù)防腦水腫 可采用脫水 、 激素或過度換氣等治療對抗腦水腫 、 降低 顱內(nèi)壓；吸氧 、 限制液體入量；冬眠低溫療法 ， 降低腦代謝 。 促進腦功能恢復(fù) 2.手術(shù)治療 五、病史介紹： 34床，蔣小波，男性， 24歲，因入院前兩小時 高處墜落致頭部受傷，于 2015年 11月 12日入院，平 車送入病房。入院時查體， T： 36.5 , P:72次 /分， R： 20次 /分， BP： 136/89mmHg，神志清除，雙瞳對 等約 3.0mm，對光反射靈敏，院外

4、嘔吐 2次，右上肢 及左下肢活動受限，余肢活動自如，頭部傷口已于 急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。 入院診斷 :1、額葉腦挫裂傷 2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、顱底骨折、氣顱 4、頭皮裂傷 六、實驗室及輔助檢查 實驗室檢查： CT提示（ 11月 24日）： 1、雙側(cè)額葉血腫較前大部 分吸收 2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分 吸收 3、腦腫脹，較前相似。 4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。 輔助檢查： 白細胞計數(shù)： 10.4 （ 4.0 10.0） 血小板： 397 （ 100-300） 七、入院后治療 11月 12日 （意識清楚） 顱內(nèi)無明顯 血腫，予對 癥支持治療。 七、入院后治療 11月 13日

5、 CT （意識呈嗜睡狀） 七、入院后治療 11月 14日 CT （意識呈昏睡狀） 七、入院后治療 11月 14日，病員意識加深呈昏睡狀，急診 CT提示顱內(nèi)出血進一 步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準備，于 18:58送入手術(shù)室，在全 麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓 術(shù)”，術(shù)后會 ICU治療。 病員于 11月 16日由 ICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對等約 2.0mm，對光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外 血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓 及保留尿管通暢，固定。 11月 16日行 PICC置管術(shù)。 11月 17日拔除雙根血漿引流管。 七、入院

6、后治療 藥物治療： 腦苷肌肽 4ml靜滴 qd（營養(yǎng)腦神經(jīng)） 紅花注射液 20ml靜滴 qd（活血化瘀） 小牛血 1.2g 靜滴 qd（改善腦部血液循環(huán) ) 甘露醇 125ml靜滴 q6h(降低顱內(nèi)壓） 維 C3g加氯化鉀 1g靜滴 qd（補充電解質(zhì)） 15AA氨基酸 250ml靜滴（營養(yǎng)支持） 鹽酸溴己新 4mg靜滴 q12h（稀化痰液） 磷酸氫鉀 4ml靜滴 qd（補充電解質(zhì)） 八、護理問題與診斷 1、清理呼吸道無效 2、有感染的危險 3、意識障礙 4、體溫過高 5、電解質(zhì)紊亂 6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血 7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 8、有皮膚完整性受損的危險 9、廢用綜

7、合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知識缺乏 九、護理措施 1、清理呼吸道無效 1 鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清潔、維持室溫 18-22度、濕度 50%-60%，避免空氣干燥。 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每 0.5-1小時 1次。 4 監(jiān)測體溫每 4小時 1次。 5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 （ 1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （ 2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 （ 3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間 38 以上，即采取降溫措施。 （ 1）體溫 38-39 時，予以溫水擦浴。 （ 2）體溫 39 時，以 30%-5

8、0%酒精 200-300mL擦浴， 置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （ 3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。 （ 4）降溫毯持續(xù)降溫。 （ 5）物理加藥物降溫。 3 降溫 30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 九、護理措施 4、體溫過高 降溫過程中應(yīng)注意： （ 1）酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性 心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 （ 2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （ 3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每 半小時更換 1次部位，防止燙傷、凍傷。 （ 4）隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病?受涼。 九、護理措施 5、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項生化指標，如有異

9、常，及 時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標值， 預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。 九、護理措施 6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血 嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、 呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。 保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和 嘔吐物，持續(xù)輸氧。 注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量 減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。 九、護理措施 7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 1.每日給予兩次口腔護理，保持口腔無異味。 . 2.注意食物是否符合患者的口味。 3.遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療

10、，并記錄出 入量。 九、護理措施 8、有皮膚完整性受損的危險 (1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時 更換濕的床單和衣服。 （ 2）使用保護性措施，臥氣墊床，每兩小時翻身一次。 （ 3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。 （ 4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。 （ 5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。 九、護理措施 9、有廢用綜合征的危險 1、患側(cè)肢體給予一定的被動活動，如在 床上訓(xùn) 練時間從 5-10分鐘開始，逐漸增加到 30-45分 鐘，不可過度用力。 2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止 足下垂。 3、被動運動關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強 直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。 九、護

11、理措施 10、便秘 1、合理安排膳食，多食用蔬菜 .水果 .粗糧等高纖維食物。 2、健康教育，幫助患者及家屬正確認識正常排便習(xí)慣 的意義和獲得有關(guān)排便的知識。 3、選取適宜的排便姿勢。 4、腹部環(huán)形按摩（順時針）。 5、使用簡易通便劑，如開塞露，果導(dǎo)等。 6、為患者提供單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間，給 予心里安慰。 九、護理措施 11、生活自理缺陷 1 做好病人日常生活護理，如口腔護理每天 2次；擦澡夏 季每天 2次，冬季每天 1次；定時喂飲食。 2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染 的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每 2小時 1次。 4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專 人守護。 6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。 十、效果評價 病人在住院期間無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒息 發(fā)生， SpO295，未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染，未發(fā) 生腦疝，營養(yǎng)需要得到滿足，肢體得到功能鍛煉，病 員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便，在臥床 期間，生活需要得到滿足，病員舒適，未發(fā)生口腔炎， 未發(fā)生壓瘡，會陰部及肛周皮膚完整。